Офтальмологія посібник

матизм, колагенози, токсоплазмоз, бруцельоз, загальні інфекції, токсикози, алергії, ушкодження.

Необхідно кваліфіковано й багатопланово сформулювати діагноз увеїту, якщо є ознаки хвороби, що відображають гостроту процесу, локалізацію, природу, морфологію, наявність ускладнень супутніх загальних і місцевих змін і, нарешті, етіологічний фактор. Перш ніж переконатися у правиль% ності даного діагнозу й зафіксувати його в медичних документах, варто провести диференційну діагностику даного увеїту. Вона включає такі кри% терії, як стан зору, виразність корнеального синдрому і змішаної ін'єкції, стан епітелію рогівки, вигляд преципітатів, наявність і вид змін у волозі пе% редньої камери, стан райдужки і зіниці, вигляд задніх синехій, стан криш% талика і склоподібного тіла, наявність та вигляд змін на очному дні, стан офтальмотонусу, біль ока при пальпації, що супроводжують загальні й оч% ні зміни, скарги, результати консультацій інших фахівців і, нарешті, показ% ники клініко%лабораторних даних. З урахуванням наведених критеріїв оцінки запалення діагноз може і повинний бути сформульований, наприк% лад, так: увеїт правого ока підгострий, передній, серозний, негранулематоз% ний, у сполученні з ГРВІ (грипом), вірусний. Ліве око здорове.

Увеїти в дітей незалежно від природи мають свої особливості. Вони зазви% чай характеризуються малопомітним початком, підгострим перебігом, симпто% ми виражені незначно, корнеальний синдром слабкий, болючість незначна, преципітати поліморфні, ексудат як правило серозний, задні синехії порівня% но незначні й часто залучають у процес кришталик і склоподібне тіло (помут% ніння). Реактивний папіліт виражений слабо, рецидиви, короткі ремісії, скарг на зниження зору немає, процес частіше двобічний. Однак у запальний процес майже завжди залучаються усі відділи судинної оболонки. Що стосується клі% нічної картини увеїтів у дорослих, то захворювання протікає більш тяжко, ніж у дітей, при цьому багато скарг на значний дискомфорт в оці (очах).

Найчастіше зустрічається ревматичний увеїт. Він виникає на фоні гос% трого перебігу (атаки) ревматизму, проявляється різким корнеальним син% дромом і болем в області ока. Виражена змішана ін'єкція ока. На ендотелії рогівки наявні множинні сірі дрібні преципітати, у волозі передньої каме% ри рясний желатиноподібний ексудат, райдужка повнокровна, судини роз% ширені, множинні тонкі пігментні задні синехії порівняно легко рвуться після закапування мідріатиків (мідріацил, тропікамід, іріфрін, цикломед, мезатон 2,5%). Кришталик і склоподібне тіло практично інтактні. На очно% му дні визначаються більш%менш виражені васкуліти у вигляді сіруватих "муфт" на судинах. Усі зміни піддаються зворотньому процесу при ефек% тивному лікуванні й стабілізації ревматизму. Процес рецидивує на фоні чергової атаки хвороби. Лікування місцеве, симптоматичне.

Туберкульозний увеїт виникає як правило на фоні активного інтратора% кального (легеневого) чи мезентеріального, іноді й кісткового, туберкульо%

зу, а нерідко й на фоні хронічного перебігу хвороби чи ремісії (мал. 6.7). Цей процес у судинній оболонці насамперед можна запідозрити за знижен% ням зору і корнеальним синдромом. Запалення зазвичай виникає в одному оці. Гіперемія ока у вигляді змішаної ін'єкції виражена незначно, корнеаль% ний синдром малопомітний. Дуже характерними для туберкульозного уве% їту є "сальні" великі преципітати на ендотелії рогівки. Крім того, відзнача% ються патогномонічні сірувато%рожеві, оточені судинами (подібно до ін% фільтратів при туберкульозних кератитах) вузлики (гранульоми%туберку% льоми) у райдужці й сніжинкоподібні відкладення на зіничному краї рай% дужки. Сінехії при цьому процесі широкі, міцні, площинні, погано рвуться під дією мідріатиків. У передній камері ока нерідко виявляється жовтува% тий ексудат. У райдужці утворюються нові судини.

Ексудат може нерідко відкладатися на передній капсулі кришталика, проростати новоутвореними судинами і сполучною тканиною, перероджу% ватися (організовуватися). Ексудація може поширюватися й у задню каме% ру ока, і в склоподібне тіло, як наслідок цього, виникають помутніння зад% ньої капсули кришталика і склоподібного тіла (золотий дощ).

Задня плівчаста катаракта порушує трофіку кришталика, поступово мутніють і внутрішні його шари. На очному дні в різних відділах можуть виявлятися туберкульозні вогнища різних розмірів, без чітких контурів, жовтуватого кольору, промінуючі з хоріоідеї в сітківку. Ці вогнища не зли% ваються, і на їхній периферії відкладається пігмент, а в центрі вони сірува% того відтінку. Як правило процес переходить на сітківку, в результаті чого різною мірою (залежно від локалізації і розмірів вогнищ) страждають зоро% ві функції. Така картина туберкульозного увеїту вказує на те, що він розви% вається за типом панувеїту, але нерідкі випадки, коли для нього характерні ознаки переднього увеїту (іридоцикліту) чи заднього увеїту (хоріоїдиту).

Сифілітичний увеїт може виникати при вродженому чи набутому сифілі% сі. При вродженому сифілісі виникає запалення судинної оболонки, а також рогівки. Увеїт при набутому сифілісі характеризується помірним корнеаль% ним синдромом, змішаною ін'єкцією, серозним ексудатом у передній камері ока і множинними поліморфними дрібними преципітатами. У зміненій рай% дужці виявляються жовтувато%червонуваті вузлики – папули, до яких під% ходять новоутворені судини. Задні синехії масивні, широкі, розриваються після закапування мідріатиків, на їхньому місці на передній капсулі кришта% лика з'являються скупчення пігменту. У склоподібному тілі з'являються не% великі за розміром плаваючі помутніння. Можливі післязапальні зміни оч% ного дна, що нагадують "розсипану сіль із перцем". Ця картина характерна тільки для сифілісу. Зміни в передньому й задньому відділах ока при сифі% літичному увеїті можуть спостерігатися як у поєднанні, так й ізольовано. У випадках, коли увеїт має вигляд хоріоїдиту, діагностика його ускладнюєть% ся, тому що процес не супроводжується змінами в передньому відділі ока.

Хоріоїдит проявляється тільки порушеннями поля зору. Запалення заднього відділу ока виявляється випадково, наприклад при травмах ока, або у зв'яз% ку з іншими проявами сифілісу. Як правило, ця патологія двобічна.

Колагенозний увеїт найчастіше виникає на фоні неспецифічного, так званого ревматоїдного поліартриту, що з'являється та невпинно прогресує переважно в дітей дошкільного і шкільного віку. Процес починається, як правило, на одному оці, а потім через деякий час і на іншому. Увеїт протікає переважно у вигляді іридоцикліту, тобто переднього увеїту. Ранні ознаки увеїту вдається визначити тільки в тих випадках, коли захворювання вже виявленне на одному оці, а інше око ще здорове. Однією з перших ознак ко% лагенозного увеїту є ніжна гіперемія райдужки й уповільнення реакції зі% ниць на світло. При більш ретельному біомікроскопічному дослідженні на задній поверхні рогівки переважно в нижньому її сегменті виявляються різ% нокаліберні сірі преципітати. Після закапування мідріатиків зіниця розши% рюється повільно і недостатньо, але форма округла, тобто задніх синехій не% має. З часом райдужка стає блідою, сіруватою, з видимими судинами й чер% гуванням виразних лакун і крипт, що свідчить про дистрофічні зміни в структурах райдужки. Про продовження процесу запалення свідчить виник% нення задніх синехій, що при розширенні зіниці здаються масивними (ши% рокими) площинними і майже не розриваються після інстиляції сильних мідріатиків та наступних аплікацій чи субкон'юнктивальних ін'єкцій 0,1% розчину адреналіну, 1% розчину мезатону. Зіниця при цьому набуває непра% вильної зірчастої форми. Поступово синехії цілком "блокують" зв'язок пе% редньої камери із задньою. Зіничний край і тканина райдужки повністю зростаються з передньою капсулою кришталика. Запальний процес в оці протікає за проліферативним типом, у результаті ексудації відбувається від% кладення формених клітинних елементів у зіничну зону. Вони сполучнотка% нинно перероджуються, проростають новоутвореними судинами райдужки і, таким чином, відбувається не тільки зрощення райдужки з передньою кап% сулою кришталика, але й повне зарощення зіниці сполучною тканиною.

Через це передня камера спочатку стає нерівномірною, а потім у зв'язку з відсутністю відтоку внутрішньоочної рідини із задньої камери в передню

– мілкою. Райдужка набуває воронкоподібної форми. При цьому значною мірою закривається кут передньої камери і в результаті погіршення відто% ку внутрішньоочної рідини може виникнути гіпертензія, а потім і вторин% на глаукома, що й має місце в деяких затяжних невилікованих випадках. Отже, колагенозний передній увеїт характеризується великою своєрідніс% тю й тяжкістю перебігу.

Але, як показують дослідження, справа не обмежується тільки уражен% ням переднього і середнього відділів судинної оболонки. Одночасно через деякий час після появи симптомів увеїту в кон'юнктиві очного яблука ут% ворюються поліморфні дрібні включення типу кальцифікатів. Далі біомік%

роскопічно виявляються серпоподібні сірувато%білуваті помутніння в по% верхневих шарах на межі лімба й рогівки в зоні 3 і 9 годин. Поступово ці по% мутніння поширюються по поверхні рогівки в зоні відкритої очної щілини у вигляді стрічки з "бухтами просвітлення". Таким чином, при колагеноз% ному увеїті запально%дистрофічний проліферативний процес локалізуєть% ся не тільки в передньому відділі судинної оболонки, але й поширюється на кришталик, рогівку і кон'юнктиву. Таку картину очних змін прийнято на% зивати очною тріадою хвороби Стілла – поєднання увеїту, плівчастої ката% ракти, стрічкоподібної дистрофії рогівки. Як правило, і на початковій, і на запущеній стадії колагенозного увеїту вираженої патології в хоріоідеї, в ін% ших відділах очного дна не виникає.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ УВЕЇТІВ.

У зв'язку з тим, що симптоми різних як за етіологією, так і за перебігом увеїтів мають багато подібного, їх лікування, особливо до з'ясування етіо% логії і призначення специфічних засобів, повинне мати, як уже багаторазо% во зазначалося, невідкладний характер.

При лікуванні застосовуються наступні медикаментозні засоби: при пе% редніх увеїтах у першу чергу мідріатики (тропікамід 1%, мідріацил 1%, ме% затон 1%, атропін 1% у краплях) та протизапальні препарати (фармадекс, максідекс, індоколлір, дикло%ф, діфталь), а також можна використовувати анестетики, антигістамінні засоби, препарати кальцію, судиноукріплюючі (рутин, аскорбінова кислота й ін.), протимікробні (антибіотики, сульфані% ламіди й ін.), противірусні препарати, нейротропні засоби, розсмоктуючі препарати. Крім цього, застосовують фізіотерапію, лазерне лікування, хі% рургічні методи.

Особи, які перехворіли на увеїт, підлягають диспансерному обліку про% тягом не менше 2 років після перенесеного пролікованого місцевого чи за% гального процесу.

Загальне лікування при увеїті проводиться залежно від етіології (проти% туберкульозне, антивірусне та ін.). Обов'язковим є застосування осмотера% пії: внутрішньовенно 10% хлористий кальцій, глюкоза 40% , L%лізину есце% нат та ін.; із метою десенсибілізації – дімедрол, піпольфен або супрастин.

Метою місцевого лікування є досягнення максимального розширення зіни% ці, щоб запобігти утворенню задніх синехій. До засобів, які розширюють зіни% цю (мідріатики), належить атропін 1%, мідріацил 0,5% та 1%, іріфрін 2,5%, цикломед 1%, тропікамід 0,5% та 1%. Якщо закапування атропіну не приво% дить до максимального розширення зіниці, слід одночасно закапати або на 5–10 хв. закласти в кон'юнктивальний мішок (у нижнє склепіння) ватний тампон, змочений Sol. Adrenalini 1:1000. Як відволікаючий засіб, що сприяє швидшому одужанню, застосовують п'явки на скроню, тепло на ділянку ока (парафін, грілка, солюкс). Частота закапування атропіну та інших препара%