Диференційний діагноз.

Захворювання	Подібність до СН	Відмінність від СН
Легенева недостатність	Задишка та тахікардія при фізичному навантаженні, ціаноз, вологі хрипи, кашель	Відсутні ознаки застою у великому колі кровообігу; анамнез: хронічні захворювання легень, вологі дзвінкі хрипи
Хвороби нирок	Набряки, трансудати, алергія, зміни сечі	Відсутні ознаки збільшення венозного тиску
Цироз печінки	Збільшення печінки, набряки, асцит	В анамнезі захворювання печінки, жовчовивідних шляхів, зловживання алкоголем

Основні принципи лікування :

4. виявлення і усунення провокуючих факторів (у тому числі деяких медикаментів, алкоголю);

5. нормалізація серцевого викиду;

6. боротьба з підвищеною затримкою рідини в організмі;

7. зниження периферичного судинного опору;

8. зниження симпато-адреналових впливів на серце;

9. покращення кровопостачання і метаболізму міокарда.

Основні методи лікування ХСН:

Режим І, ІІ, ІІІ.

1. Немедикаментозні: обмеження звичних фізичних навантажень, дієтичний і водно-сольовий режим (5-6 разове харчування з вживанням легкозасвоюваної вітамінізованої їжі, обмеження вживання рідини до 1,2 л і солі до 2 г/добу), зниження ваги тіла при ожирінні (призначення розвантажувальних днів), оптимальний кисневий режим.

2. Фармакотерапія: діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензину-ІІ, серцеві глікозиди (дигоксин), бета-адреноблокатори, периферичні вазодилятатори, неглікозидні засоби з позитивною інотропною дією, антиаритмічні препарати, антикоагулянти, метаболічні засоби.

3. Механічне видалення рідини (торакоцентез, парацентез, діаліз, ультрафільтрація).

4. Хірургічне лікування.

1. Діуретики – ефективні засоби для лікування як хронічної, так і гострої СН. Сучасна класифікація їх побудована з урахуванням місця їх дії в нефроні і інтенсивності ефекту.

Спіронолактон показаний для тимчасового використання в активну фазу діуретичної терапії з метою попередження гіпокаліємії, для тривалого використання в дозі (12,5-25 мг на добу) у пацієнтів з ХСН ІІІ-ІV ФК для доповнення підтримуючої стандартної терапії з метою покращення прогнозу виживання.

Інгібітори АПФ необхідно призначати всім пацієнтам (при відсутності протипоказань та непереносності) із систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ < 40 %) з ХСН зумовленою ІХС, АГ, ДКМП.

Серцеві глікозиди – препарати рослинного походження, які мають виражений кардіотонічний ефект.

Бета-адреноблокатори повинні призначатися всім хворим (при відсутності протипоказів і непереносності) з ХСН ІІ-IV ФК, зумовленою ІХС, АГ, ДКМП, що отримують підтримуюче лікування інгібіторами АПФ і діуретиком та мають стабільну гемодинаміку. Лікування починають з мінімальних доз (бісопролол 1,25 мг 1 раз на добу, метопролол 6,25 мг 2 рази на добу, карведілол 3,125 мг 2 рази на добу) з поступовим збільшення кожні 2-3 тижні до максимально клінічно переносимої дози, з урахуванням цільової (цільова доза становить для бісопрололу 10 мг на добу, для метопрололу 150 мг на добу, для карведілолу 50 мг на добу).

Аміодарон використовують для лікування та профілактики шлуночкових аритмій, профілактики та лікування пароксизмів фібриляції передсердь.

Периферичні вазодилятатори (нітрати, нітропрусид натрію) –призначають разом з іншими препаратами при декомпенсації клінічного стану, що супроводжується ознаками легеневого застою та лівошлуночкової недостатності.

Неглікозидні інотропні засоби:

1. катехоламіни та їх деривати – допамін, норадреналін;

2. синтетичні симпатоміметики: добутамін, ізадрин;

3. інгібітори фосфодиестерази, β-адренорецепторів– амріон, мілріон;

4. стимулятори β-адренорецепторів: нонахлозин, оксифедрин.

Неглікозидні інотропні засоби збільшують скоротливість міокарда, тимчасово покращують гемодинаміку, застосовуються в термінальній стадії ХСН при рефрактерності до всіх інших засобів, їх введення підвищує ризик аритмій.

Хірургічні методи лікування:

1. Ресинхронізуюча електрокардіостимуляція шлуночків.

2. Імплантовані пристрої допомоги лівому шлуночку.

3. Хірургічна корекція мітральної регургітації у хворим з дилатованим лівим шлуночком без органічної вади мітрального клапана.

4. Хірургічне ремоделювання лівого шлуночка (парціальна вентрикулотомія лівого шлуночка).

5. Трансплантація серця.

Медикаментозне лікування діастолічної дисфункції.

1. З метою зменшення частоти серцевих скорочень і збільшення тривалості діастолічного наповнення шлуночків – бета-адреноблокатори або антагоністи кальцію типу верапамілу.

2. Інгібітори АПФ.

3. Діуретики – обережно, лише при перевантаженні об’ємом.

4. Серцеві глікозиди не рекомендовано при ФВ більше 45 %, так як вони можуть посилювати порушення діастолічного наповнення.

Профілактика СН:

1. Систематичне лікування захворювань серця (в тому числі хірургічне).

2. Усунення основних факторів ризику ІХС (гіперхолесеринемії, гіпертензії, паління).

3. При інфаркті міокарду забезпеченя реперфузії (тромболізис, ангіопластика) в поєднанні з нейорогуморальним розвантаженням серця (інгібітори АПФ та/або бета-блокатори).

4. При дисфункції міокарду – нейрогуморальна блокада (інгібітори АПФ або бета-блокатори).

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. Виберіть типові симптоми для захворювань

захворювання симптоми	Серцева недостатність	Легенева недостатність	Хвороби нирок	Цироз печінки
Задишка
Кашель
Свербіння шкіри
Набряки нижніх кінцівок
Набряки обличчя
Асцит
Акроціаноз
Дифузний ціаноз
Блідість шкіри
Жовтушність шкіри
Вологі хрипи в легенях
Портальна гіпертензія
Гепатомегалія
«+» симптом Пастернацького
Гіперкреатинінемія
Гематурія
Протеїнурія
Гіпербілірубінемія
Анемія
Гіпоальбумінемія

2. Назвіть послідовність розвитку СН:

1. активація реніні-ангіотензин-альдостеронової системи

2. затримка ріднини, підвищення об’єму циркулюючої крові

3. зниження хвилинного об’єму

4. зниження артеріального тиску

5. зниження насосної функції серця

6. погіршення кровопостачання нирок

7. зниження серцевого викиду

8. підвищення активності симпатоадреналової системи, вазоконстрикція ниркових судин

9. підвищення реабсорбції натрію, збільшення продукції антидиуретичного гормону

3. Назвіть основні ознаки систолічної дисфункції

1. Причинами систолічної дисфункції є.......................

2. Об’єктивно.............

3. Ренгенологічно......................

4. При ехокардіоскопії............................

Б. Задачі для самоконтролю:

Задача 1.

Хворий скаржиться на задишку в спокої та при незначному фізичному навантаженні, напади ядухи в нічний час.

1. Яка патологія може призвести до даного стану?

2. На які особливості анамнезу та об’єктивного статусу необхідно звернути увагу?

3. Складіть план обстеження.

Задача 2.

Чоловік, 67 років, госпіталізований в кардіологічне відділення зі скаргами на задишку в спокої та при незначному фізичному навантаженні, напади задухи в нічний час, перебої в роботі серця, набряки нижніх кінцівок.

25 років відмічає підвищення артеріального тиску. 3 роки тому переніс великовогнещевий інфаркт міокарда. З того часу 1-2 рази на рік лікується стаціонарно з покращеням. Постійно приймає дигоксин. Погіршення стану відмічає останні 1,5 місяці, коли з’явилася задишка при фізичному навантаженні. Об’єктивно: акроціаноз, набряки нижніх кінцівок, в нижніх відділах легень притуплення перкуторного звуку, там же крепітувальні вологі хрипи, пульс задовільного наповненя та напруження, 120 на хвилину, ліва межа відносної серцевої тупості по лівій середньоключичній лінії, тони серця ослаблені, на верхівці дуючий систолічний шум, АТ 135/80 мм.рт.ст., печінка виступає із-під краю реберної дуги на 3 см.

Сформулюйте діагноз.

Складіть план обстеження і лікування.

ЛІТЕРАТУРА.

Основна:

1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.

2. М.А.Дудченко, М.О. Дудченко. Хвороби органів кровообігу. Полтава. 2002.

3. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.

4. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 1, Киев-1999

5. Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.: іл..

Додаткова:

1. Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, М. – Медицина, 1997, т. 5.

2. Л.Т.Малая, Ю.Г.Горб, И.Д. Рачинский. Хроническая недостаточность кровообращения. К. “Здоров’я”, 1994.

3. Диагностика и лечение внутренних болезней, под ред. проф. Е.Е. Гогина, т.1, М.- Медицина, 1991.

9