Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
МСЕК.Посібник.doc
Скачиваний:
1099
Добавлен:
06.03.2016
Размер:
2.65 Mб
Скачать

Виписка з акту огляду мсек

Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров'я України

Найменування закладу

Бланк суворого обліку. Медична документація ФОРМА № 158/0 Затверджена наказом МОЗ України 19.05.2003 р. №.224

про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках застрахованого (видається Фонду ССНВ І П3)

до довідки серії №

_______________________________________________________________________________________________

(А.Р. Крим, область,місто,район )

_____________________________________________________________

(вид, профіль медико-соціштьної експертно комісії)

_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

______________________ЛІНІЯ ВІДРІЗУ___________________________

Міністерство хорони здоров`я України довідка про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках застрахованого

(видається оглянутому)

до довідки серії_№ _______________________________

_______________________________________________________________________________________________

(А.Р. Крим, область)

_____________________________________________________________

(вид, профіль медико-соціштьної експертно комісії)

_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата огляду _______________

(число, місяць, рік)

Сгор.2ф. 158/0

Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:

______________________________________________________________

(зазначається прописом)

у зв'язку з ________________________________________________

від ______________________________________________________

Підстава: акт № ______огляду МСЕК

Дата огляду ____________________

(число, місяць, рік) .

М.П. Голова МСЕК ____________(__ )

------------------------------Лінія відрізу------------------------------------

Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:

___________________________________________________________

(зазначається прописом)

Підстава: акт № _________________ огляду МСЕК

Дата огляду __________________

(число, місяць, рік)

МЛ. Голова МСЕК ______(________________)

Інструкція про порядок заповнення "Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках застрахованого".

1. Бланк "Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках застрахованого" є бланком суворого обліку, при одержанні, зберіганні та використанні бланків "Довідки" потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.

2. Цей бланк призначений для занесення відповідного рішення медико-соціальної експертної комісії при огляді працівників, що підлягають державному обов'язковому особистому страхуванню, у разі втрати ними працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва), захворювання, що сталися при виконанні службових обов'язків.)

Додаток 21

ЗАТВЕРЖЕНО

Штамп Наказ Міністра охорони здоров'я

медичного закладу України 26.12.2000 р. № 363