4.3. Обов'язки лікуючого лікаря лікувально-профілактичного закладу по встановленню стійкості втрата працездатності (інвалідності).

У випадках безуспішного лікування і сумнівного трудового прогнозу лікуючий лікар представляє хворого на ЛКК з метою підтвердження показань до направлення його на медико-соціально експертну комісію (МСЕК) для встановлення інвалідності. Інвалідність, як міра втрати здоров'я і ступінь обмеження життєдіяльності, визначається у повнолітніх осіб медико-соціальними експертними комісіями згідно з «Положенням про медико-соціальну експертизу», затвердженому Кабінетом Міністрів України від 22.02.1992 р. № 83. Медико-соціальні експертизі підлягають особи, які втратили здоров'я внаслідок захворювання, травм та уроджених дефектів, що обмежує їх життєдіяльність, а також особи, які за данним законодавством мають право на соціальну допомогу, декомпенсацію втраченого заробітку, або звільнення від виконання відповідних обов'язків, тощо (розділ І,п. 2).

Медико-соціальна експертиза (МСЕ) повинна здійснюватися після повного та всебічного медичного обстеження, проведений необхідних досліджень, визначення медико-функціонального діагнозу, соціально-психологічного діагнозу професійно-трудового прогнозу, одержання результатів відповідного лікування, соціально-трудової реабілітації і інших даних, що підтверджують стійкий або незворотний характер захворювання (розділ IV, п. 23 "Положення"). Важливим обов'язком лікуючого лікаря ЛПЗ с правильне, юридично обґрунтоване оформлення медичної документації при направленні хворого до МСЕК (направлення на МСЕК – ф.88/o, виписки із історії хвороби стаціонарного хворого - ф.027/о виписки із амбулаторної карти - ф. 025/о, результатів лабораторних, інструментальних, променевих обстежень і т.п.). У направленні на МСЕК та у виписці з карти стаціонарного хворого детально відображається анамнез життя і професійний маршрут за роки до захворювання. Відмічаються дані про працевлаштування або навчання хворого іншій професії до направлення на МСЕК.

В описанні скарг та об'єктивного статусу необхідно вказати їх позитивну або негативну динаміку протягом всього періоду спостереження у поліклініці, детально вказати проведене лікування. Подаються необхідні дані лабораторного обстеження та функціональних методів обстеження в динаміці. Діючим законодавством встановлені терміни направлення хворих на МСЕК не пізніше 4 місяців з дня виникнення непрацездатності або 5 місяців тимчасової Непрацездатності протягом останніх 12 місяців у зв'язку з одним і тим самим захворюванням, при захворюванні на туберкульоз - не пізніше 10 місяців з дня настання тимчасової непрацездатності; Продовження лікарняного листка за рішенням МСЕК для лікування часто дає позитивні результати.

Для вирішення питання про працездатність хворого вимагається правильне формулювання клінічного та клініко-експертного діагнозу, які відображають:

• вираженість морфологічних змін;

• характер і тяжкість порушених функцій;

• етіологію захворювання;

• характер перебігу захворювання.

1. Визначення стану морфологічних змін необхідно для того, що саме морфологічні зміни часто мають основне значення для характеристики динаміки патологічного процесу, а звідси і для визначення клінічного прогнозу та для працездатності хворого. Наприклад, при трансмуральному інфаркті міокарда великої протяжності прогноз буде гірший, ніж при інтрамуральному інфаркті міокарда.

2. Характер і тяжкість порушених функцій. Праця є результат діяльності (функції) всього організму людини, тому під час клінічного обстеження важливо уточнити характер, тяжкість порушення функції як органа (системи), що є провідним в картині захворювання, так і всього організму в цілому.

Одна із особливостей клінічного обстеження хворих полягає в тому, що хворі, які направляються на МСЕК, часто вже мають певну установку: одні вважають себе інвалідами (іноді без достатніх підстав) і хочуть, щоб їх визнали такими, тому можуть перебільшувати свої скарги. Інші бажають залишатись на своїй роботі і хочуть, щоб на МСЕК визнали їх працездатними, а тому приховують прояви хвороби. Лікарі повинні підтвердити (або не підтвердити) скарги хворого даними об'єктивного обстеження. Все це відноситься як до Основного, так і до супутніх захворювань. Тому клінічне Обстеження повинно бути доповнене детальними Лабораторними, та інструментальними дослідженнями. Всі дані, отримані від хворого, потрібно підтвердити документальними даними - виписками із історії хвороби, висновками комісій, медичними довідками, даними з місця роботи і т.п.

3. Етіологія захворювання. Визначення етіології Утворювання може мати провідне значення як для оцінки клінічного і трудового прогнозу так і для встановлення причини (категорії) інвалідності.

Так, наприклад енцефалопатія може бути різної етіології — травматична, токсична, постінфекційна та ін. Від уточнення етіолігії в даному випадку залежить визначення причини інвалідності: каліцтво на роботі, професійне або загальне захворювання.

4. Характер перебігу захворювання. Врахування характеру перебігу захворювання може мати вирішальне значення при винесенні експертного рішення. При повільно прогресуючому перебігу захворювання або при відносно стабільному характері патологічного процесу, клінічний, а відповідне і трудовий прогноз є позитивнішим, ніж при гострому або підгострому його перебігу.

Однією із важливих особливостей експертного обстеження є його комплексність. Тобто, повинні бути враховані всі патологічні зміни, які є у хворого, а також компенсаторні механізми, що розвинулись. Одночасно з уточненням клінічної характеристики стану хворого, для винесення експертного рішення, не менш важливо оцінити характер праці хворого, умови його роботи по основній спеціальності. В ряді випадків праця є стимулом, що сприяє розвитку компенсаторних механізмів організму і. Таким чином, лікувальним фактором.

При деяких захворюваннях клініко-трудовий прогноз може бути позитивним тільки в тих випадках, коли хворий може здійснювати рекомендації лікарсько-профілактичних заходів. Наприклад, харчовий режим і дієта при захворюванні органів травлення, систематичні ін'єкції інсуліну при цукровому діабеті.

При необхідності, для уточнення соціального фактора, треба мати копії трудових книжок, виробничі характеристики,, акти матеріально-побутових умов та ін.

Таким чином, всю первинну документацію на хворого, що направляється на МСЕК, підготовлюють лікарсько-консультативні комісії ллікувально-профілактичних закладів.

Отже, клінічно-експертне обстеження хворих складається із двох етапів: перший - обстеження хворого в лікувальному закладі, нагляд за перебігом патологічного процесу, проведення необхідних лікувально-профілактичних заходів та врахування їх наслідків, дослідження усіх функцій, органів і систем лікарями необхідних клінічних спеціальностей. Другий етап - обстеження у MСEK, вивчення матеріалів із лікувально-профілактичних закладів, науково-дослідних інститутів і т.п., обстеження лікарями-спеціалістами МСЕК і, як завершення всього процесу обстеження, колегіальне обговорення з врахуванням усіх представлених, даних і, винесення експертного рішення. Як показує практика, основними причинами, які знижують ефективність взаємодії лікувально-профілактичний закладів і лікарсько-консультативних комісій з медико-соціальними експертними комісіями, є:

• направлення хворих без проведення необхідного лікування;

• направлення хворих без спроб раціонального працевлаштування;

• направлення хворих без необхідних лабораторних та інструментальних обстежень;

• направлення хворих з неуточненим діагнозом;

• несвоєчасне направлення хворих на МСЕК;

• необґрунтоване направлення хворих на МСЕК.

Своєчасність направлення хворого на МСЕК є надзвичайно важливим моментом. Перш ніж направити хворого на МСЕК, лікар повинен використати всі можливості відновлювального лікування, спробувати раціонально працевлаштувати хворого, що може допомогти уникнути встановлення інвалідності. Поряд з передчасним направленням хворих до МСЕК трапляються випадки направлення із запізненням;

Слід пам'ятати, що підставою для направлення хворого на МСЕК є виникнення у хворого ознак інвалідності, а не закінчення 4-місячного терміну лікування з тимчасовою непрацездатністю. Лікар, у випадку несприятливого трудового Прогнозу повинен приступити до підготовки документів на І МСЕК раніше зазначеного строку. Це дозволить скоротити терміни тимчасової непрацездатності і своєчасно приступити до розробки індивідуальної програми реабілітації інваліда

Наш досвід показує, що дуже важливим при направленні хворого на МСЕК є детальне його обстеження в лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ) і правильність оформлення всіх документів. Там, де ЛКК лікувально-профілактичних закладів правильно оформляють всю необхідну документацію, виникає менше проблем із додатковими обстеженнями хворих вже в процесі огляду на МСЕК. Це не дає підстав до скарг і нарікань зі сторони хворих та інвалідів.

Направлення хворих на МСЕК проводиться у всіх випадках (при первинному і повторному освідченні) лікувально-профілактичними закладами за місцем проживання хворого або за місцем лікування.

При визначенні у хворого в ЛГЗ ознак стійкої втрати працездатності заповнюється «Направлення на МСЕК» (ф. 088/о), яке затверджується ЛКК. З метою правильного визначення трудового прогнозу, вирішення питання направлення, хворого на МСЕК, крім всебічного медичного обстеження, ЛКК лікувально-профілактичних закладів повинна детально вивчити професійно-виробничі дані працюючого хворого.

«Направлення на МСЕК» та інщі документи про результати спеціальних досліджень і аналізів, .що підтверджують і обґрунтовують ознаки інвалідності і клініко-трудовий прогноз, направляється ЛПЗ безпосередньо на МСЕК.

Видавати на руки хворим акти обстежень, виписки із історій хвороби і інші медичні документи для МСЕК, забороняється.

Освідчення хворих, які за станом здоров'я, згідно із заключениям ЛПЗ не можуть з'явитися на МСЕК, проводиться на дому або в ЛПЗ за місцем лікування хворого.

Розділ. 5.

ЗАГАЛЬНІ ВИМОГИ ДО ОФОРМЛЕННЯ МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ ТА ПРИНЦИПИ ФОРМУЛЮВАННЯ КЛІНІКО-ЕКСПЕРТНОГО ФУНКЦІОНАЛЬНОГО ДІАГНОЗУ .ПРИ НАПРАВЛЕННЯХ ХВОРИХ НА МСЕК

Згідно з Положенням про медико-соціальну експертизу, затвердженого Кабінетом Міністрів України від 22.02.1992 р. №83 медико-соціальній експертизі підлягають особи, які втратили здоров'я внаслідок захворювання, травм або природжених дефектів, які обмежують їх життєдіяльність (розділ І п.2).

Експертне рішення;, що виноситься МСЕК є підсумком спільної діяльності ДПЗ та МСЕК. Його якість, обґрунтованість залежать від якості спільної роботи на етапах ЛКК і МСЕК Виходячи з цього, можна виділити низку вимог та умов.

На етапі лікувально-профілактичного закладу.

Відповідно до пунктів 23, 24 розділу IV «Положения про медико-соціальну експертизу», на ЛПЗ покладається обов'язок повного, всебічного обстеження хворого, що підтверджує стійкий або незворотній характер захворювання: «Медико-соціальна експертиза повинна проводитися після повного і всебічного медичного обстеження, проведення необхідних досліджень, встановлення клініко-функціонального діагнозу, соціально-психологічного діагнозу, професіонально-трудового прогнозу, отримання результатів відновного, лікування, соціально-трудової реабілітації та.:, інших даних, що і підтверджують стійкий або безповоротний характер захворювання».

Одним з основних документів, що використовуються МСЕК при винесенні експертного рішення, є «Направлення на МСЕК» (ф. 088/о). В «Направленні на МСЕК» повинні, бути і чітко викладені дані, що клінічно та параклінічно обґрунтовують необхідність вирішення питань про встановлення групи інвалідності. При направленні на МСЕК хворого з вперше встановленим діагнозом, повинно бута проведене необхідне лікування у стаціонарних умовах; виписка з історії хвороби повинна бути додана до форми 088/о

В стаціонарі необхідно провести:

- об’єктивну реєстрацію основних проявів захворювання, а також параклінічні дослідження, що підтверджують діагноз і уточнюють його функціональну частину;

- реєстрацію век супутніх захворювань з формулюванням діагнозів відповідно до прийнятих сучасних класифікацій і віддзеркалення ступеня функціональних порушень.

На перше місце виноситься діагноз, що дає підставу, для встановлення інвалідності. Всі супутні діагнози повинні бути оформлені відповідно до вимог медико-соціальної експертизи:

Особливо важлива функція по експертиз і стійкої втрати працездатності в ЛПЗ відводиться ЛКК.

Задачі ЛКК:

1. контроль правильності встановлення діагнозу;

2. контроль якості обстеження;

3. контроль якості лікування у кожному конкретному випадку;

4. аналіз ефективності лікування;

5. встановлення наявності ознак інвалідності;

6) дотримання єдиних із МСЕК принципів обстеження та діагностичних висновків, ЛКК несе юридичну відповідальність за достовірність даних, представлених у формі 088/о та якість оформлення іншої медичної документації.

Типові помилки ЛКК при направленні хворих до МСЕК:

1. відсутність повного параклінічного обстеження супутньої патології;

2. відсутність повного обсягу лікування;

3. відсутність ознак інвалідності;

4. відсутність обліку соціальних критеріїв;

5) невикористовування раціонального працевлаштування, перепрацевлаштування, профорієнтації до направлення хворих на МСЕК;

Дефекти в заповненні посильної документації до МСЕК можуть викликати:

1. необхідність дообстеження;

2. відмови у визначенні інвалідності;

3. винесення МСЕК неадекватних трудових рекомендацій;

4. невиправдане подовження термінів експертизи;

. 5) збільшення кількості обґрунтованих скарг та звернення хворих.

Задачі МСЕК при прийомі документів:

1. контроль повноти обстеження в ЛПЗ;

2. контроль формулювання діагнозів в ЛПЗ;

3. контроль якості «Направлення на МСЕК».