3.Матеріали доаудиторної самостійної роботи.

3.1.Базові знання, уміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Дисципліна	Знати	Уміти
Фізика	Знати фізичні основи отримання|здобуття| зображень	Уміти пояснити фізичні основи отримання|здобуття| зображень
Анатомія і променева анатомія	Особливості будови|споруди| і променевого зображення пухлин щелеп	Розпізнати особливості будови|споруди| і променевого зображення пухлин щелеп
Гістологія	Гістологічна будова|споруда| пухлин щелеп	Пояснити особливості бу-дови|споруди| клітин, що|клітин| створюють пухлини щелеп
Фізіологія	Характер|вдача| фізіологічних процесів, що відбува-ються|походять| в пухлинах щелеп	Пояснити фізіологічні про-цеси, яки відбуваються|походять| в пухлинах щелеп

3.2. Зміст теми.

Пухлини щелеп поділяються на первинні та вторинні. Первинні можуть бути одонтогенного та неодонтогенного походження і як доброякісними, так і злоякісними. Вторинні пухлини – тільки метастатичні.

По даним Reichart i Ries,1983; Heikinheimo,1993(цітую за Ф. Паслер, Х. Віссер,2007) у звичайному одонтогенезі можуть приймати участь наступни види клітин з яких можуть розвиватися пухлини:

• Епітеліальні клітини: амелобласти, клітини епітелія зачатків зубів і плоский епітелій слизової оболонки поржнини рота;

• ектомезенхімальні клітини: одонтобласти; цементобласти;

• клітини мезенхіми: фіброцити; фібробласти; клітини жирової тканини; ендотелій кровяних судин; остеоцити; остеобласти; хондробласти;

• нейроектодермальні клітини: нейробласти; шванновські клітини; меланоцити.

Доброякісні одонтогенні пухлини адамантінома /амелобластоми/, меланоамелобластома, одонтома, цементома, одонтогенна фіброма, міксома. Адамантінома походить з епітелію емалевого органу, одонтома – вада розвитку багатьох тканин зуба /емалі, цементу, пульпи, фіброзної та кісткової тканин/.

Цементома розвивається з періцементу зубів, що прорізались. Одонтогенна фіброма – з клітин періодонту. Міксома походить з тканини зубного сосочка, що зазнав міксоматозної перебудови або з”єднувальної тканини, тому може бути і остеогенного характеру.

Найчастіше зустрічається адамантінома /амелобластома/, одонтома, цементома.

Мікроскопічно розрізняють два типи адамантіном кістозну та солідну, котра може бути стадією розвитку першої.

На рентгенограмі в разі цих пухлин щелепа збільшується в об”ємі і деформується за рахунок роздування ендосально розміщеною пухлиною. При кістозній формі структура пухлин багатокоміркова /багато дрібних комірок/, що чітко відмежовані одні від одної та від оточуючої кісткової тканини смужкою вузенької компактної кісткової тканини, що утворилась внаслідок спресування кісткових балок здорової кісткової тканини на межі з пухлиною. На самих ранніх етапах розвитку структура пухлини нагадує картину мильних пухирців. Солідна представлена ділянкою деструкції має вигляд округлої форми просвітлення /одна велика комірка/, чітко відмежованого від навколишньої тканини компактною полоскою.

Кортикальна пластинка тоншає і відсувається, як і нижньощелепний канал та стінки верхньощелепної порожнини. Пухлини обходять корені зубів, зміщують їх і деколи узурують. В разі поширення на верхньощелепний синус вони дають симптом однорідної, чітко окресленої тіні. Періост та м”які тканини у процес не втягуються.

Одонтома.

Одонтома частіше розташована у правої половини верхньої щелепи і біля 60 % їх спостерігається у чоловіків. Одонтоми поділяють на прості і складні. Проста одонтома – порок розвитку одного зубного зачатку. Повна проста одонтома, яка виникає з тканин всього зубного сосочка. Не повна проста одонтома, при якій не правильно сформована тільки частина тканин зуба, але останні розвиваються звичайно.

Пухлина, яка вміщує переважно фіброепітельальні компоненти, яку раніше називали “м”яка одонтома” сьогодні займає самостійну рубрику.

Складна одонтома – це пухлина, походження якої пов”язано з порушенням формування декількох зачатків і вміщує щільні тканини на різних стадіях розвитку. До групи складних одонтом відносять і так звану комплексну одонтому, яка вміщує звапнені структури, котрі, однак, не розвинулись до норми.

По класифікації ВООЗ ці пухлини поділяються на complex odontoma – вада формування зуба, в якому представлені всі його тканини на стадії повного диференциювання і сompound odontoma , яка виникає на ранній стадії розвитку і вміщує не тільки не повністю сформовані тканини, але і великий м”якотканинний компонент. Ця пухлина має багато спільного з амелобластичною фіброодонтомою.

При м”якій одонтомі рентгенологічні ознаки такі ж, як і при солідній адамантіномі.

Проста тверда одонтома на рентгенологічних знімках визначається дуже щільною тінню неправильної форми. Інколи зв”язаною з зубом. Краї її чіткі. Навкруги пухлини видно вузеньку полоску просвітлення, обумовлену фіброзною капсулою, за котрою слідує компактна пластинка. Структура пухлини однорідна, але не завжди. Рідше проста щільні одонтома має вигляд неправильно сформованого зуба з атипово розміщеними тканинами.

Складні одонтоми на рентгенограмах мають вигляд нерівномірно звапнених просвітлень у кісткової тканини з поліциклічними обрисами, або скупченням неправильно сформованих зубів чи їх частин.

Цементоми поділяються на локальні, розміщені навколо одного зуба та дифузні, що вражають значні ділянки кістки.

Локальна цементома має рентгенологічну картину, що нагадує гранульому або фіброму, причому, якщо зуб інтактний, то достовірність прогнозу збільшується. Якщо така картина виявляється навколо зуба, враженого карієсом, то цементоми даного типу можуть бути діагностовані тільки за наявності в зоні лізису щільних включень або при прогресуванні пухлини.

Локальна цементома може мати ознаки, що нагадують склероз кісткової тканини, що виникає в процесі заповнення ділянок деструкції при периапікальних запаленнях. Вони нагадують одонтому, остеому, осифіковану фіброму, гіперцементоз коренів, але такі утворення мають фіброзну оболонку і паралельну до неї компактну пластинку, які чітко відділені від навколишньої кісткової тканини.

Дифузні цементоми на рентгенограмах мають вигляд кістозних порожнин, заповнених тканинами значної щільності, більшої, ніж кісткова або утримуючих в собі численні цементиклі.

Фіброма та міксома одонтогенні мають аналогічну рентгенологічну картину.

Доброякісні пухлини щелеп неодонтогенного походження поділяються на остеоми, хондроми, остеохондроми, остеобластокластоми, фіброми, гемангіоми та остеоід-остеоми.

При них, як і при одонтогенних пухлинах кістка деформується, об”єм кістки збільшується за рахунок роздування або екзостозу. Відмежування від оточуючих тканин чітке, кортикальна пластинка витончена, оточуючі м”які тканини навколо пухлин в процес не втягуються, відбувається тільки її відтиснення, і, в зв”язку з цим, витончення. Періоститу немає. Головна їх різниця заключається в структурі ділянки деструкції.

Остеома губчата – “екзостоз” має структуру, що нагадує губчасту структуру щелепи, але тільки балки різної товщини і розміщені хаотично.

Остеома компактна має структуру, що нагадує структуру компактної кістки, може рости екзосально, і в такому разі не вимагає диференціальної діагностики через типічну рентгенологічну картину. Коли ж вона росте еносально, то може нагадувати внутрішньокістковий склеротичний осередок.

Остеома в верхньощелепній порожнині має ніжку різної ширини, округлу форму, структура її або губчата, або компактна, порожнина затемнена.

Хондроми мають коміркову структуру, схожу на ту, що зустрічається при кістозній формі адамантіноми. Хондроми поділяють на екзосальні, і тоді також, як і при екзосальних компактних остеомах диференційна діагностика не проводиться через типовість ознак.

Коли ж хондрома росте еносально, вона нагадує кістозну форму адамантіноми.

Остеохондроми мають змішану структуру та ознаки як остеом, так і хондром.

Отеобластокластома зустрічається найчастіше, вона поділяється на центрально розміщену і периферічну.

Центрально /еносально/ розміщену поділяють на коміркову, кістозну та літичну.

Коміркова має структуру, що нагадує картину мильних бульбашок. Є багато дрібних комірок, ділянок деструкції остеолітичного характеру, які чітко відмежовані одна від одної, та від оточуюючої кісткової тканини вузенькою полоскою компактної кісткової тканини, що утворилась внаслідок спресування балок здорової кістки на межі з пухлиною.

Кістозна має рентгенологічні ознаки кісти – ділянки деструкції остеолітичного характеру /чорного кольору/, однорідної структури, округлої форми, чітко відмежованої від навколишньої тканини вузенькою компактною полоскою.

Компактна пластинка на межі з пухлиною тоншає та відтісняється. Відтісняються також навколишні м”які тканини.

Літична форма на рентгенограмах має вигляд крайової ділянки, остеолітичної деструкції, часто блюдцеподібної форми, на рівні котрої кортикальна пластинка тоншає і часто переривається, і тоді її слід диференціювати зі злоякісною пухлиною.

При периферично розміщених гігантоклітинних пухлинах – епулідах або гігантоклітинних репаратирних гранульомах на рентгенограмах виявляється м”якотканинне новоутворення, на фоні якого інколи знаходяться ділянки кальцинатів.

Кістка, до якої прилягає епулід, стає остеопорозною, зазнає резорбації, що частіше спостерігається при злоякісних пухлинах.

Десмоідна фіброма – псаммома неодонтогенна доброякісна пухлина, також, за рентгенологічними даними, дуже схожа на злоякісну пухлину, при котрій може спостерігатись розволокнення, витонченість та переривання кортикальної пластинки, реактивні шипоподібні кісткові напластування, що нагадують козирьок.

При цьому кістка роздута в зв”язку з нявністю всередині кістки ділянки остеолоітичної деструкції кісткового характеру, оточеною компактною пластинкою без чітких меж. Структура ділянки деструкції неоднорідна за рахунок островків мінералізації, а також і псаммомних тілець /тяжів новоутвореної кісткової тканини/.

Злоякісні пухлини одонтогенного походження поділяються на саркоми та рак.

До сарком відносяться амелобластична одонтогенна та фібросаркома, та злоякісна адамантінома. На рентгенограмах вони мають вигляд кістозних порожнин, у яких на окремих ділянках відсутня чіткість відмежування від навколишніх тканин, переривається різко витончена кортикальна пластинка.

При первинному внутрішньокістковому раку щелеп, що походить з залишків одонтогенного епітелію, на рентгенограмах визначаються центрально розміщені ділянки остеолітичної деструкції з нечіткими краями, неправильної форми. Зуби, розміщені в цих місцях, розхитуються, зміщуються, а потім випадають. Особливо уважно слід досліджувати хворих, коли ділянки деструкції розміщуються біля інтактних зубів і коли після видалення зубів деструкція в кістці зростає, не дивлячись на лікування, що проводиться. Після видалення зубів альвеола не заживає, поскільки заповнюється пухлинною тканиною, що нагадує грануляційну.

Злоякісні пухлини неодонтогенного характеру поділяються на первинні та вторинні.

Первинні неодонтогенні злоякісні пухлини можуть розвиватися з різних тканин, що входять до складу кістки остеобластів – остеобластична саркома, остеокластів – остеолітична саркома, одночасно з остеобластів та остеокластів – змішана саркома, з хрящових клітин – хондросаркома.

Пухлини з клітин кісткового мозку ретикулярної з”єднувальної тканини – ретикулосаркома, лімфангоендотелію – саркома Юінга, судин кісткового мозку – гемангіоендотеліома, лімфатичних судин – лімфома, мієломних /плазматичних/ клітин – мієломна хвороба. При всіх різновидностях злоякісних пухлин об”єм кістки зменшується за рахунок ділянки деструкції, структура котрої при остеобластичній саркомі – остеобластична – в вигляді ділянки затемнення /білого кольору/, на фоні котрої не спостерігаються кісткові балки. При остеокластичній – остеолітична, в вигляді ділянки просвітлення /чорного кольору/. При змішаних саркомах спостерігається чергування ділянок остеолітичної та остеобластичної структури.

При гемангіоендотеліомі, хондромі, та злоякісній остеобластокластомі структура – коміркова.

При мієломній хворобі та хондросаркомах структура коміркова, або поодинокі округлі просвітлення, що зливаються між собою контури ділянок деструкції нерівні, нечіткі. Кортикальна пластинка руйнується.

В процес втягується періост, внаслідок чого спостерігається або гольчатий, або козирьковий періостити. В процес обов”язково втягуються м”які тканини. Об”єм і щільність їх збільщується, структура порушується.

Вторинні злоякісні пухлини поділяються на інфільтруючі та метастатичні.

Серед інфільтруючих пухлин перше місце займає рак слизової оболонки порожнини рота, носа та слинних залоз. При цьому в нижній щелепі спостерігається ділянка крайової деструкції остеолітичної структури, нечітко та нерівно окреслена.

Особливо важливі рентгенологічні дані при раках, що походять зі слизової оболонки верхньощелепних порожнин, оскільки ці пухлини довго нічим себе не проявляють. На рентгенограмах спочатку виявляється тільки крайове затемнення порожнини, що нагадує зміни при синуїтах. Деструкція стінки порожнини на початку захворювання виявляється важко. Для цього потрібно томографічне дослідження.

Коли ж рак виповнює всю порожнину, деструкцію стінки видно і на звичайних знімках.

Метастатичні пухлини в щелепах зустрічаються рідко. Рентгенологічні ознаки при цьому такі ж, як і при первинних злоякісних пухлинах щелеп.

Метастази з літичною структурою частіше дають раки легень, молочної залози, нирок, ШКТ, щитоподібної залози. Метастази бластичної структури можуть давати раки молочної та передміхурової залоз. Метастази з комірковою структурою інколи дають раки щитоподібної залози.

В той же час можуть спостерігатися метастази зі змішаною структурою, при котрій комбінуються процеси остеолізу та реактивного утворення кісткової тканини.

Кісти щелеп

Кісти щелеп поділяються на одонтогенні та неодонтогенні. Одонтогенні розвиваються з тканин зуба або зв”язані з зубом. Одонтогенні кісти розміщуються або біля кореня зуба, або утримують його зачаток.

До кіст, що мають відношення до кореня зуба, відносяться радикулярна, залишкова /резидуальна/, бокова.

Кісти, розміщені навколо фолікула фолікулярні, кератокіста /премордіальна/, та кіста прорізування.

Радикулярна та залишкова кісти утворюються внаслідок попереднього запалення періодонту, тому вони зустрічаються найбільш часто.

Решта одонтогенних кіст є вадами розвитку тканин зубного зачатка.

Походження неодонтогенних кіст різне це і порушення формування тканин, і травми, і дегенеративні зміни і т. інші.

На рентгенограмах кісти будь-якого походження невеликого розміру – губчатій кістковій тканині мають вигляд ділянок остеолітичної деструкції /чорного кольору/ округлої форми, чітко відмежовані від здорової кісткової тканини кортикальним обідком. При збільшенні розмірів кісти в нижній щелепі вони стають овальними, оскільки поширюються повздовж щелепи, не викликаючи збільшення об”єму. Це відбувається тому, що компактні пластини щелепи перешкоджають роздуванню. Але в разі кіст великих розмірів компактні пластинки спочатку тоншають, а потім вип”ячуюються, як і при пухлинах щелеп.

Коли поряд знаходяться дві і більше кіст, вони зливаються, і тоді краї такої кісти поліциклічні, що, наприклад, буває при адамантіномах та остеобластокластомах. Кісти зміщують зуби, окрім “причинного”.

Нижньщелепний канал та стінки пазух відсуваються, а інколи і перериваються.

В разі радикулярної кісти в її порожнині знаходиться корінь “причинного” мертвого зуба. Його періодонтальна щілина з”єднана з порожниною кісти, компактна пластинка біля верхівки зуба відсутня.

В разі радикулярної резидуальної кісти, що розвинулась після видалення зуба, порожнина альвеоли зв”язана з порожниною кісти, і в цьому місці компактна пластинка, що оточує порожнину, переривається.

Бокова /періодонтальна/ кіста, що утворюється з островків одонтогенною епітелію в тканині ясен біля кореня зуба, схожа на радикулярну. Але на ренгенограмах на фоні порожнини кісти можна побачити навколо кореня зуба періодонтальну щілину, що не переривається, та компактну пластинку, оскільки корінь і порожнина кісти лише проекційно накладаються один на одного.

На рентгенограмах верхньої щелепи радикулярна кіста утворює просвітлення у вигляді напівовала з чіткою межею, однорідною структурою. Основні труднощі полягають у вирішенні, яка кіста – одонтогенна чи походить зі слизової оболонки. В цьому разі кіста не є істинною і в оперативному втручанні необхідності немає.

Радикулярна кіста або проростає дно кісткових порожнин, і тоді переривається їх кортикальна пластинка, або вона лише прогинається вгору, що чітко видно на томограмах.

Походження фолікулярної кісти зв”язане з порушенням розвитку емалевого органу зачатка зуба /в період формування коронки на стадії формування зубного сосочка/.

На ренгенограмах в порожнині кісти утримуються 1 або 2 зачатки на різних стадіях розвитку, причому, коли в порожнині знаходиться майже повністю сформований зуб, його корені можуть знаходитись зовні від стінок, зуб живий.

Але якщо формування зуба порушується на стадії розвитку примітивної зубної пластинки, то фолікулярна кіста може не утримувати зуба, а в порожнині можуть знаходитись корені зубів, розташованих поблизу, і тоді кіста стає схожою на радикулярну, особливою, якщо зуб вражений карієсом. Якщо ж зуб інтактний, то це або бокова кіста, або пухлина.

Всі фолікули, що мають в діаметрі 2,5 см і більше, розглядаються, як кісти.

В цьому разі, якщо сили прорізування зуба перевищують тиск рідини в порожнині кісти, і коронці вдається досягти альвеолярного краю, то таку кісту вважають кістою прорізування. Але, якщо при повторних дослідженнях на ренгенограмах виявляється прорізування зуба, фолікулярну кісту виключають.

На фолікулярну кісту сходна кератокіста, при якій має місце кератинизація епітелію, що вистилає її порожнину. Їх формування пов”язане з дегенеративними змінами зірчатого епітелію зубного зачатка, коли щільні тканини ще не диференцюються. Така кіста зубного зачатка не утримує, але поскільки розвивається біля зуба, що формується і відділяється від нього тільки з”єднувально-тканинною капсулою, то на знімках її відображення /як і при бокових радикулярних кістах/ накладаються на зображення фолікула, в зв’язку з цим і складається хибна картина, що нагадує фолікулярну кісту. Розпізнають її лише при гістологічному дослідженні.

При неодонтогенних кістах, як скажімо, при кісті різцового каналу (назо-палатинальної), що розвивається з залишків епітелію піднебінного каналу при їх інфікуванні типова локалізація. При розтошуванні в каналі вона приймає форму «сердечка», не зміщуючи корені центральних різців. При розташуванні спереду від канала вона розміщується на рівні коренів центральних різців зміщуючи їх латерально. Якщо кіста розташована позаду від канала вона займає серединне положення і має овальну форму.

Типова локалізація глобуломаксилярної кісти із епітелія Хохштатера , що має вигляд неповної розщелини верхньої щелепи, оскільки виникає в зоні ембріонального “склеювання” половин верхньої щелепи між боковим різцем і іклом має форму перевернутої груші. А серединна піднебінна кіста розміщується в зоні верхніх премолярів і зустрічається рідко. Серединна кіста нижньої щелепи, яка розвивається з залишку епітелію зубної пластинки розташована на рівні сімфіза.

Травматичні кісти розміщуються в ділянці травми або неадекватного механічного навантаження, наприклад, при ортопедичному лікуванні.

І лише аневризматична кіста характерної локалізації не має, але лише при ній зустрічається комбінація ерозії кортикальної пластинки з кістковими періостальними нашаруваннями ззовні.