1. Легочное кровотечение, кровохаркание;

2. Спонтанный пневмоторакс (СП);

3. Хроническое легочное сердце (ХЛС);

4. Дыхательная недостаточность (ДН);

5. Амилоидоз внутренних органов;

6. Ателектаз легкого.

Легочное кровотечение, кровохарканье

1. Кровохарканье – кровь выделяется во время кашля ввиде прожилок или небольших плевков, за сутки не более 40-60 мл;

2. Легочное кровотечение – при кашле выделяется одномоментно до 10 мл крови и больше (алая, пенистая, без примеси пищи), за сутки 100 мл и больше.

По количеству потерянной крови делятся:

малые – потеря крови до 100 мл

средние – потеря крови до 500 мл

профузные – потеря крови больше 500 мл

За патогенетическими признаками выделяют следующие группы кровохарканья и кровотечения:

1.Псевдокровохарканья (выделения крови из носа, носоглотки, полости рта, пищевода, желудка);

2.Кровохарканья, кровотечение без заболевания легких ( заболевания сердечно-сосудистой системы, стеноз митрального отверстия);

3.Кровохарканья, кровотечения при неспецифических и опухолевых заболеваниях ( аспергилемы – 55-85%, аденомы – 48-55%, бронхогенный рак – 37-53%, бронхоэктатическая болезнь – 28-53%, абсцессы - 11-15%)

4.Легочные кровотечения, кровохарканья при ТБ

Причины кровохарканья, кровотечения:

1. Гипертензия в МКК ( обусловлена действием на хеморецепторы сосудов БАВ и самой гипоксии);

2. Нарушения проницаемости сосудистой стенки;

3. Нарушение свертывающей системы крови, активация фибринолиза.

Причина смерти при кровотечении:

Асфиксия – основная

Кровопотеря – 10% - 500 мл компенсируется;

10%-20% - сублетальная;

20%-40% - критическая;

40% - смертельная.

Клиника легочных кровотечений:

- кровь алая, пенистая, выделяется во время кашля. В анамнезе заболевания легких.

Лечение:

1. Предупредить асфиксию ( санация верхних дыхательных путей);

2. Гипотензивные препараты ввести ( эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в, атропин 0,01% - 1,0 п/к, пентамин, бензогексоний, пирилен, ганглерон);

3. Ингибиторы фибринолиза ( АКК, амбен, контрикал);

4. Препараты с прокоагулятивным действием (фибриноген, дицинон, гемофобин, переливание плазмы);

5. Укрепляющие сосудистую стенку ( вит «С», аскорутин, галаскорбин, аскорбинат Nа, кальция хлорид, антигистаминные, глюкокортикоиды).

Радикальные и полурадикальные методы оказания неотложной помощи:

- Пневмоперитонеум

- Пневмоторакс

- Бронхоскопическая остановка путем окклюзии бронха гемостатической губкой

- Бронхоальвеолярный лаваж растворами с гемостатическими препаратами

- Радикальное хирургическое лечение

Хроническое легочное сердце

( ХЛС)

Укр. Пульмон. Ж-Л 2006,- №4 с. 6-13

Гаврисюк В.К.

ХЛС – это гипертрофия и (или) дилятация правого желудочка, развивающаяся в следствии заболеваний поражаюших структуру или только функцию легких

Частота встречаемости при ХТБ (фибринозно-кавернозный, циротический, хронический диссеменированный) 70%, в настоящее время уменьшилось, так как сократилась продолжительность жизни больных ХТБ от 10-15 лет до 5-6 лет.

Патогенез:

Основная причина – гипертензия в МКК обусловлена туберкулезной интоксикацией и гипоксией;

нарушение метаболизма в миокарде (из-за гипоксии и тубинтоксикации)

На правый желудочек идет нагрузка сопротивлением, это приводит к гипертрофии затем дилятации правого желудочка, что приводит к гипертрофии правого предсердия, дилятации правого предсердия.

Стадии:

• Компенсаторная (гипертрофия правого желудочка, акцент II тона над легочной артерией или его удвоение)

- Декомпенсированное ХЛС

I ст. – одышка при физической нагрузке, цианоз, боль в правом подреберье, незначительное увеличение печени. Давление в ЛА – 25 мм.рт.ст. (N)

II ст. – одышка при хотьбе, диффузный теплый цианоз. Постоянная боль в области печени и увеличение ее размеров. Пастозность ног, олигурия, никтурия. Давление в ЛА –больше 25 мм.рт.ст.

III ст. – одышка в покое, теплый диффузный цианоз, серцебиение, отечность ног, асцит, анасарка. Увеличенная печень, протеинурия. Давление в ЛА – больше 25 мм.рт.ст (50-70 мм.рт.ст).

Диагностика:

Измерение давления в ЛА:

- Прямой – кровавый (зондирование и введение датчика в ствол ЛА)

• Непрямой – реовазография

ЭКГ признаки:

1. Прямые:

- R в V1 больше 7 мм;

- R/S в V1 больше 1;

- комплекс QR в V1;

- неполная блокада правой ножки пучка Гисса;

- полная блокада правой ножки пучка Гисса.

2. Непрямые:

- Р-pulmonale II, III стандартных отведений

- отклонение ЭОС вправо.

Лечение:

Направлено на основное заболевание, патогенетическая терапия и осложнений ТБ.

Спонтанный пневмоторакс (СП)

СП - попадание воздуха в плевральную полость в результате разрыва висцерального листка плевры.

Наиболее часто наблюдается при:

- Фиброзно-кавернозном ТБ;

- Хроническом диссеминированном ТБ;

- Диссеминированном подострым ТБ;

- Казеозная пневмония.

Патологический процесс чаще всего расположен субплеврально.

Виды:

- Открытый

- Закрытый

- Клапанный

Механизм поступления воздуха при этих видах СП:

- Открытый: воздух во время вдоха попадает в плевральную полость через дефект висцеральной плевры и выходит из плевральной полости во время выдоха. Давление внутриплевральное и атмосферное равны между собой.

- Закрытый: воздух во время вдоха однократно попадает в плевральную полость через дефект висцеральной плевры и не выходит во время выдоха так как листок плевры закрывает отверстие. Второе поступление воздуха в плевральную полость не происходит.

- Клапанный: воздух во время вдоха попадает в плевральную полость через дефект висцеральной плевры и не выходит во время выдоха так как листок плевры («клапан») закрыл отверстие. При очередном вдохе поступает каждый раз новая порция воздуха. Таким образом воздух нагнетается в плевральную полость и количество его с каждым вдохом возрастает. Называется этот вид еще напряженным.

Клиника:

Жалобы: внезапная боль (даже болевой шок), нарастание одышки, учащение дыхания, рефлекторный кашель.

Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек. ЧСС ˃ 100-120 в II, ЧД - 25-30 в 1I, над зоной поражения коробочный звук, отсутствует дыхание.

Рентгенологические признаки СП:

- Легкое уменьшенное в объеме;

- Органы средостения смещены в здоровую сторону;

- Повышенная воздушность в зоне поражения и отсутствие легочного рисунка.

Неотложная помощь

При клапанном СП – перевести в открытый (пункция плевральной полости)

- Обезболивающее (наркотические аналгетики: промедол, омнопон, ненаркотические аналгетики – анальгин);

- Сердечные гликозиды;

- Успокаивающие;

- Продолжать противотуберкулезную АБТ

Дыхательная недостаточность (ДН)

ДН – это нарушение функции внешнего дыхания, при котором не достигается нормальная оксигенация крови, протекающей через легкие, и не обеспечивается адекватное выведение из организма углекислоты.

ДН делится:

- острая – развивается быстро, в течении нескольких дней, требует срочной помощи, в противном случае, приводит к летальному исходу. (острые или обострения хронических воспалительных процессов бронхов, легких, инородные тела воздухоносных путей)

- хроническая – развивается в длительном временном интервале (при длительно протекающих ХНЗЛ)

- первичная (пульмоногенные) – обусловленные заболеванием дыхательного аппарата (легкие, воздухоносные пути, легочные сосуды, дыхательная мускулатура, грудная клетка)

- вторичная (непульмоногенные) – патологический процесс локализован в органах и системах не входящих в анатомо-физиологический комплекс аппарата внешнего дыхания (поражение головного, спинного мозга, острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, сепсис, перитонит, интоксикация).

Степени ДН (по Дембо)

I	II	III
Одышка при обычной физической нагрузке	Одышка при ходьбе	Одышка в покое
ЧД – 20-25	ЧД – 25-35	ЧД – 35 и >

Степени ДН (по спирограмме)

I	ЖЕЛ МВЛ Проба Тифно	< на 30 – 50% от должных величин
II	ЖЕЛ МВЛ Проба Тифно	< на 50 – 70% от должных величин
III	ЖЕЛ МВЛ Проба Тифно	< на 70% и больше от должных величин

Типы ДН

Обструктивный – нарушается проходимость воздуха по воздухоносным путям. Пониженные проба Тифно, МВЛ, ФЖЕЛ (спазм, стеноз бронхов, трахеи, обусловленное воспалительным процессом, отек слизистой бронхов).

Рестриктивный – нарушается эластичность легочной ткани. Повышенная проба Тифно или в норме, ЖЕЛ - пониженная. (воспаление легочной ткани различной этиологии, приводящее к склерозированию интерстиции, тугоподвижность при кифосколиозе; болезнь Бехтерева, фиброторакс, гидро-, пневмоторакс).