Клінічний протокол надання допомоги хворим з нс та гкс

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (або при відсутності - в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі випи­суються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. Збір скарг та анамнезу

2. Клінічний огляд

3. Вимірювання АТ (на обох руках)

4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці

1. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК н динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при не­ обхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, кре- ігинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові)

5. ЕхоКГ

2. Навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань

3. КВГ: відсутність стабілізації стану хворого при проведенні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 годин або наявність протипоказів до проведення навантажувальних тестів.

Додаткові дослідження

1. ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

2. коагулограма

3. По ОГК Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Аспірин.

2. Тієнопірідинови похідні.

3. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) або низькомолекулярні гепа­рини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні клінічних ознак ішемії і більше.

4. В-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної ак­тивності.

5. Статини показані всім хворим. Пацієнтам із загальним холес­терином крові < 4,5 ммоль/л та/або ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л – за рішенням лікаря.

6. Інгібітори АПФ усім хворим, при їх непереносимості - БРА.

7. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокар­да. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

8. Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до В- адреноблокаторів, і у хворих з варіантною стенокардією при відсутністі СН з систолічною дисфункцією ЛШ. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивно- го та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з В-бло-каторами¹.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і р-адре­ ноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні аналгетикі.

2. При підвищенні АТ - антигіпертензивна терапія

3. При рецидивуючій ішемії міокарда - хірургічна реваскуляри- зація міокарда. Показання та вибір метода реваскуляризації ви­ значаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зникнення стенокардії та стабілізація гемодинаміки.

Тривалість лікування

Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 10-14 днів. По­довження термінів лікування можливе при наявності ускладнень, рефрактерної НС, СН, важких аритмій і блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарда. Відсутність оз­нак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депрессія сегмента ЗТ > 2 мм, толерантність до фізичного наван­таження менше 5 МЕТ - 75 Вт чи при загальній роботі < 22 кДж, зниження систолічного АТ під час навантаження).

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних влас­тивостей. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі об­межується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні наванта­ження та ЛФК під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолоджен­ня та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах ,або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності проти­показань).

Відновлювальному лікуванню в реабілітаційних кардіологічних ііідділєннях місцевих санаторіїв підлягають хворі згідно встановле­ного порядку направлення (Наказ МОЗ № 206 від 30.12.1992 р.). Переведення хворих в спеціалізоване відділення санаторіїв здійснюється після виконання адекватного вимогам ВООЗ, за да­ними клінічного та електрокардіографічного контролю, такого рівня фізичної активності: дозована ходьба на 1000 метрів в 1-2 прийоми та підйом по сходах на 17-22 сходинки.

При направленні на санаторний етап реабілітації треба керувати­ся функціональною підготовкою хворого до виконання вказаного рівня рухової активності, а не терміном виникнення інфаркту міокар­да чи нестабільної стенокардії. При неадекватному виконанні рухо­вого режиму - тест з фізичним навантаженням на ВЕМ чи коронаро-ангіографія для рішення питання про необхідність хірургічного втру­чання.

Показаннями для санаторного етапу є:

1. Хворі з первинним чи повторним Q (великовогнищевим, трансмуральним) або без зубця Q(дрібновогнищевим) інфарктом міокар­да, при задовільному виконанні необхідного рівня фізичного режиму.

2. Хворі, які перенесли нестабільну стенокардію за умов адек­ватності виконання необхідного рівня фізичної активності.

3. Стан після операції аорто-коронарного шунтування, резекції аневризми, після стентування коронарних судин, після хірургічних втручань з приводу порушень серцевого ритму не раніше 15-18 днів після операції без післяопераційних ускладнень.

4. Допускається наявність у хворих таких ускладнень та супутніх захворювань на момент направлення їх в санаторій:

СН не вище II А стадії;

- нормо- чи брадиаритмічна форма постійної миготливої аритмії;

• поодинока або часта, але не політопна, не групова та не ран­ня (В на Т) екстрасистолія;

• атріовентрікулярна блокада не вище І ступеня;

• аневризма серця при недостатності кровообігу не вище І сту­пеня;

• артеріальна гіпертензія з коригованим артеріальним тиском та безкризовим перебігом;

• цукровий діабет II типу компенсований або субкомпенсований.

Протипоказання для проведення санаторного етапу лікуван­ня:

1.Загальні протипоказання, які виключають направлення хво­рих у санаторій (гострі інфекційні захворювання, венеричні захво­рювання, психічні захворювання, захворювання крові в гострій стадії та стадії загострення, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації або загострення та ін.).

2.Серцева недостатність вище ІІА стадії.

3.Стенокардія IV функціонального класу

4.Тяжкі порушення серцевого ритму та провідності (пароксизми миготіння та тріпотіння передсердь або пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше 2 разів на місяць, політопна, рання та групова екстрасистолія, атріовентрікулярна блокада ІІ-ІІІ ступе­ня, трьохпучкова блокада).

5.Артеріальна гіпертензія III з некорригованим артеріальним тиском, кризовим перебігом та значними порушеннями функції ни­ рок.

6.Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7.Цукровий діабет некомпенсований і важкого перебігу.

8. Неможливість виконувати подальше розширення рухового режиму внаслідок інших причин

Примітка: Дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. Скласти диференціально-діагностичний алгоритм ангінозного синдрому та провести диференціальну діагностику з некоронарогенним болем.

2. Провести диференціальну діагностику ангінозного синдрому з больовим синдромом при патології бронхо-легеневої, шлунково-кишкової систем, опорно-рухового апарата та захворюваннях периферичної нервової системи.

3. Визначити ЕКГ – критерії гострої ішемії міокарда.

4. Приведіть класифікацію антиангінальних засобів.

4. Визначити механізм дії препаратів, що застосовують для лікування НС.

5. Визначити показання та протипоказання для призначення В-блокаторів, антагонистів Са, тромболитиків, антикоагулянтів

6. Призначити лікування хворому з нестабільної стенокардією

7. Визначити показання та протипоказання для хірургічного лікування та його вид у хворих з стенозом коронарних судин.

8. Виписати рецепти ліків для надання невідкладної допомоги при гостій коронарній недостатності.

В. Задачі для самоконтролю:

1. Хвора К., 50 років, хворіє на ГХ, госпіталізована до лікарні зі скаргами на сильний головний біль, що супроводжується серцебиттям, нудотою, ниючим болем в ділянці серця. Вночі раптом з'явилась задишка змішаного характеру, кашель з виділенням рожевого харкотиння. Об'єктивно: стан тяжкий, акроцианоз, ЧДР 36/хв., в легенях на всій поверхні звучні різнокаліберні хрипи. Ліва межа серця зміщена назовні на 1 см, акцент ІІ тона над аортою, АТ 240/120 мм рт ст., пульс 120/хв. Назвати ускладнення ГХ, призначити лікування.

2. Чоловік 32 років, скаржиться на періодичний біль в ділянці серця стискаючого характеру вночі, тривалістю 5 хв., нітрогліцерин вираженої дії не має. Вчора біль виник під час обільної їжі. ЕКГ знята сьогодні в поліклініці без змін. Який діагноз ви запідозрите? Які зміни ЕКГ очікувати під час нападу? Ваша лікувальна тактика?

3. В поліклініку звернувся хворий 42 років зі скаргами на нападоподібний біль за грудиною з іррадіацією в ліву лопатку при значному фізичному навантаженні, тривалістю 5-10 хв., що самостійно проходить в спокої. Триває 2-3 тижні. Який попередній діагноз, план обстеження, лікувальна тактика.

4. Хвора 64 років, з діагнозом ІХС: стенокардія напруги стабільна ФКІІІ, СН ІІа, приймає призначене вами лікування (нітросорбід, метопролол, еналаприл, симвастатин, аспірин). На 3-5 добу лікування відмітила зменшення частоти та тривалості нападів стенокардії, але став турбувати головний біль, головокружіння. Чим спровокований даний стан, які зміни в лікуванні?

5. Хворий 42 років о 4 годині ранку прокинувся від стискаючого болю за грудиною, який не проходив на протязі 15 хв. Після прийому 1 таб. нітрогліцерину. Такі напади відмічає в один і той же час на протязі останніх 3 місяців. На ЕКГ під час нападу підвищення сегменту ST у відведеннях V 1- V4. Після зняття нападу ЕКГ прийшла до норми. Що лежить в основі патогенезу больового синдрома у хворого?

6. Ухворого50роківстенокардія напруженняIIIФК. На ЭКГ синусовиый ритм,AV-блокадаIIст. Виберітьданому пацієнтуантиангінальну терапію. Аргументуйтевідповідь.

С. Запитання для самоконтролю:

1. Який з перерахованих препаратів не відноситься до нітратів: нітроглицерин, молсидомін, нітрогранулонг, сустак?

2. Який препарат є антагоністом непрямих а/коагулянтів в разі їх передозування: апротинін, кальцію хлорид, фитоменадіон, протаміну сульфат чи протаміну хлорид?

3. На який термін треба припинити лікування, для відновлення ефективності нітратів при розвитку толерантності: близько 3 місяців, 1 місяць, 2-3 тижні, 3-5 дні? Чому?

4. Вкажіть основні принципи дії антиангінальних засобів.

5. Що не являється фактором ризику ІХС: цукровий діабет, підвищення ЛПВЩ, АГ, спадковість, паління?

6. Які з перерахованих засобів можуть несприятливо впливати на ліпідний спектр: триампур, фуросемид, пропранолол, каптоприл?

7. Як зменшити потребу в кисні серця?

8. Які дози ацетилсаліцилової кислоти використовують в якості антиагрегантних при ІХС?

9. Які засоби не можна застосовувати у хворих ІХС з синдромом слабкості синусового вузла: нітрати, молсидомін, бета-адреноблокати, верапаміл, ніфедипін?

10. Які з засобів затримують АВ-провідність: нітросорбід, сустак, пропранолол, молсидомін? Які ферменти не є специфічними для некрозу міокарда: креатининфосфокіназа, лактатдегідрогеназа, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, кисла фосфатаза?

11. Що є антагоністом гепарину при передозуванні: вікасол, кальцію хлорид, фітоменадіон, протаміну сульфат чи протаміну хлорид?

12. Назвіть механізми регуляції коронарного кровотоку. Які ліки покращують їх?

13. Основні фактори ризику розвитку атеросклерозу.

14. Чим обумовлений антиангінальний ефект β-блокаторів при стенокардії?

15. При передозуванні яких засобів може спостерігатись ортостатична гіпотонія: нитрати, бета-адреноблокатори, антагонистиіонів кальцію, каптоприлу?

16. Чим обумовлений антиангінальний ефект антагоністів Са у хворих з стенокардією?

17. Яка побічна дія найбільш часта при застосуванні нітратів: АГ, головний біль, сухість в роті, підвищення глюкози?

18. Які з антиангінальних препаратів пригнічують автоматизм СВ: метопролол, сустак, молсидомін, нітросорбид?

19. Які показники треба контролювати при застосуванні непрямих а/коагулянтів?

20. Що є основним компонентом АС бляшки: гладком’язеваклітка, еритроцит, тромбоцит, фібробласт, лейкоцит?

Д. Тестові завдання:

1. Хворий М., 58 років, який знаходився на стаціонарному лікуванні з приводу нестабільної стенокардії, при ходьбі по сходам раптово втратив свідомість, впав. При огляді хворого констатовано: свідомість і пульсація на центральних артеріях відсутні, зіниці вузькі на світло не реагують, рідкі малоамплітудні рухи грудної клітки до 8-10 за 1 хв. З якого заходу необхідно почати невідкладну допомогу?

А. Інтубація трахеї та ШВЛ

В. Введення адреналіну

C. Імплантаціяштучного водія ритму

Д. Удар кулаком об грудину та компресія грудної клітки

E. Введення лідокаіну

2.Хворий А.,50 років, госпіталізований зі скаргами на серцевий біль та задишку, які виникли раптово після значного фізичного перенавантаження. На ЕКГ зафіксовано елевацію сегмента STв ІІ, ІІІ, аVF відведеннях. Підвищення КФК- МВ майже вдвічі відносно норми. Який діагноз є найбільш вірогідним?

1. Гострий задній інфаркт міокарду

2. Гострий передній інфаркт міокарду

3. Стенокардія напруги

4. Стенокардія, що вперше виникла

5. Прогресуюча стенокардія

3.У хворого В., 48 років, відмічаються часті напади загрудинного болю, що виникає раптово. При цих станах допомагає ніфедипін або інші антагоністи кальцію. На ЕКГ, що була зареєстрована під час больового нападу, відмічалась швидкоплинна елевація сегменту ST в грудних відведеннях. Реакції з боку крові не відмічено. Який діагноз є найбільш вірогідним?

1. Стенокардія, що вперше виникла

2. Вазоспастична стенокарді

3. Задній інфаркт міокарду

4. Передній інфаркт міокарду

5. Прогресуюча стенокардія

4.У хворого Т., 47 років, який хворіє на ішемічну хворобу серця близько 5 років, протягом останнього тижня відмічено значне погіршення клінічного стану, а саме: посилення інтенсивності та частоти виникнення загрудинних болів на висоті фізичних навантажень. На ЕКГ “коритоподібна” депресія сегменту ST в ІІ, ІІІ, аVF відведеннях. Реакції з боку крові не відмічається. Який діагноз є найбільш вірогідним?

1. Стенокардія, що вперше виникла

2. Вазоспастична стенокарді

3. Задній інфаркт міокарду

4. Передній інфаркт міокарду

5. Прогресуюча стенокардія

5.У хворого Д., 46 років, вперше в житті з’явились болі, що локалізовані за нижньою третиною грудини та виникають на фоні фізичного навантаження. На ЕКГ депресія сегменту ST більше 2 мм в ІІ, ІІІ, аVF відведеннях. Реакції з боку крові не відмічається. Який діагноз є найбільш вірогідним?

1. Стенокардія, що вперше виникла

2. Вазоспастична стенокарді

3. Задній інфаркт міокарду

4. Передній інфаркт міокарду

5. Прогресуюча стенокардія

6. Хворий Л., 55 років, скаржиться, що 1,5 тижні тому з’явився сильний нападоподібний біль в нижній щелепі, тривалістю 5-20 хв. З часом біль став частішати, до 10 разів на добу. Прийом анальгетиків та спазмолітиків безрезультатний, однак стан покращився після прийому 3 таблеток нітрогліцерину. Який з перерахованих діагнозів є найбільш ймовірним?

1. Інфаркт міокарду

2. Стенокардія

3. Перикардит

4. Остеомієліт нижньої щелепи

5. Неврит трійчастого нерву

7. Чоловік 52 років скаржиться на стискаючий біль за грудиною, що виник вперше 7 годин назад після фізичного навантаження, не знімається приймом кількох таблеток нітрогліцерину. При ЕКГ дослідженні змін не виявлено. Який діагноз є найбільш імовірним?

1. Нестабільна стенокардія

2. Стенокардія напруги

3. Інфаркт міокарду

4. Перикардит

5. міокардит

8.У хворого Н. о 5-й годині ранку з’явився напад сильного болю за грудиною, який супроводжувався кволістю, холодним потом. На ЕКГ – куполоподібний під’єм сегмента ST у відведеннях ІІ, ІІІ, avF, V5-V6. Після вщухання болю показники ЕКГ повернулись до норми. Який діагноз є найбільш імовірним?

1. Спонтанна стенокардія типу Prinzmetal.

2. Гострий інфаркт міокарда в задньобоковій ділянці лівого шлуночка

3. Дилатацій на кардіоміопатія

4. Міокардит

5. Перикардит

9.Жінка 46 років поступила у кардіологічне відділення зі скаргами на часті приступи пекучих болей в ділянці серця, які тривають більше 20 хв., практично не проходять після прийому нітрогліцеріну. АТ – 100/70мм.рт.ст., ЧСС – 86/хв.. Тони серця ритмічні, на ЕКГ депресія сегмента ST з інверсією зубця Т в I, avL, V1-V3, які спостерігаються впродовж 1 тижня. Який діагноз є найбільш імовірним?

1. Міокардит

2. Остеохондроз грудного відділу хребта

3. Нестабільна стенокардія

4. Не-Q-інфаркт міокарду

5. ТЕЛА

10. Хворий Н., 49 р., поступив в кардіологічне відділення із скаргами на загрудинний біль, що виник вперше під час фізичного навантаження біля години назад. Біль ірадіював під ліву лопатку, в ліву половину шиї і ліву руку. Прийом нітрогліцерину викликав зменшення больового приступу з повторним його загостренням. Протягом 3-х років хворіє на гіпертонічну хворобу, лікується нерегулярно. Багато курить, зловживає алкогольними напоями. При обстеженні АТ 170/110 мм. рт. ст., пульс 72 за хв., ритмічний. Ліва межа серця зміщена на 1 см назовні від лівої серединноключичиної лінії. І тон на верхівці серця помірно послаблений, акцент ІІ тону над аортрою. Іншої патології внутрішніх органів не виявлено. ЕКГ – помірна гіпертрофія лівого шлуночка, депресія сегменту ST у відведеннях V3-V5. Рівні тропонінів Т і G, активність креатинфосфокінази та її МВ-фракції визначаються на верхній межі норми. Який з перерахованих препаратів не слід призначати хворому?

1. Метопролол

2. фондапарінокс

3. альтеплаза

4. нітрогліцерин

5. аспірин

Література:

а) основна:

1. Госпітальна терапія /Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та ін., За ред. Є.М. Нейка.- К.: Здоров’я, 2003-1176с.

2. О.М. Пархоменко, К.М. Амосова, Г.В. Дзяк, Я.В. Дикун, Б.І. Голобородько, В.З.

Нетяженко, І.К. Следзевська, Ю.М. Соколов, В.К. Тащук, В.О. Шумаков. Ведення хворих з гострими коронарними синдромами: гострі коронарні синдроми без стійкої елевації сегмента ST. Рекомендації Асоціації кардіологів України. – К.: 2009. – 17с.

3.Руководство по кардиологии. Под. ред. В.Н.Коваленко..-К.: Морион, 2008. – 1424с.

б)додаткова:

1. Дикий О.М.Томенко В.В.- невідкладна кардіологія – Полтава, «АСМІ»-2003 – 323 с.

2. Жарінов О.Й., Куць В.О., Тхор Н.В. Навантажувальні проби в кардіології. – К.: Медицина світу, 2006. – 90с.

Методичну розробку підготувала:

асистент кафедри внутрішньої медицини №1 Приходько Н.П.