Алгоритм ведення хворих з диспепсією

Один з останніх алгоритмів ведення хворих з не­обстеженою диспепсією, що рекомендується Всес­вітньою гастроентерологічною асоціацією, у гра­фічному вигляді надано на рис.

Рис. Протокол ведення хворих з необстеженою диспепсією •

Г

НЕОБСТЕЖЕНА ДИСПЕПСІЯ

ЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба; СПК - синдром подразненої кишки;Нр - НеіісоЬасіег руіогі; ¹³С-СДТ - ¹³С-сечовиний дихальний тест; НПЗП - нестероїдні протизапальні препарати; 5НТз - 5 - гідроксітриптамін; + - вік може бути менше в країнах з високою розповсюдженістю раку шлунку; * - можна запідозрити виразкову хворобу (хоча у більшості - ФД; ** - частіше усього - ФД.

Тривалість < 4 тижнів

Тривалість > 4 тижнів

Заспокоїти хворого (пояснити ймовірні причини симптомів)

клінічна оцінка симптомів

Виключення ГЕРХ,СПК

< 50 років, відсутність симптомів тривоги

> 50 років + симптоми тривоги або прийом НПЗП

Відновне лікування

Перехід до альтернативної терапії

Невдача

Зникнення симптомів: закінчити лікування

Функціональна диспепсія

Нр+

Успіх

Успіх

Невдача

Невдача

Органічні захворювання

ЕГДС

Відновне лікування

Анти секреторні засоби, про кінетики або їх комбінація

При недостатній ефективності лікування ФД: психотерапія, антидепресанти, спазмолітики, 5НТ3-антагоністи

Невдача

Оцінка симптомів через 4 тижні

Невдача

Перехід до альтернативної терапії

Успіх: закінчити лікування

Успіх: закінчити лікування

Повторне обстеження

Нагляд

Лікування.

• стаціонарне лікування – не показано, • амбулаторне – повторні курси лікування за потребою, довготривале.

Оскільки розвиток більшості функціональних захворювань органів травлення виникає на тлі невротичних розладів, воно полягає, зокрема, в роз’ясненні хворому характеру захворювання, переконанні його в можливості видужання. Воно передбачає нормалізацію способу життя, виконання дієтичних рекомендацій, медикаментозну терапію, психотерапію і психотропні препарати (за необхідності).

Нормалізація способу життя має на увазі відмову від шкідливих звичок, усунення по можливості стресових факторів(негативних емоцій, нервових перевантажень, фізичної перенапруги та ін.)

Певне значення в лікуванні пацієнтів із ФД має дієтичне хар­чування невеликими порціями 4-5 разів у день, зі зниженим вмістом жиру, тому що жир стимулює виділення холецистокші-на, що сповільнює моторно-евакуаторну функцію шлунка.

При наявності Н.руlоrі показане проведення ерадикаційної антихелікобактерної терапії (стратегія "test and treat", ) по одній із прийнятих схем потрійної терапії або квадротерапії, згідно рекомендацій Маастрихт-2,3 (2000, 2005).

- седативні засоби (настойка валеріани, діазепам, сибазон)

- антидепресанти (амітриптилін, азафен)

- транквілізатори (рудотель, мезапам)

- вегетативні гармонізатори (белатамінал, піридол)

При нервовопсихічній анорексії - вітамінні препарати, альбумін, плазма в/в, ретаболіл, алоє.

При нудоті, печії - рекомендувати підняти головний кінець ліжка на 5-15см, уникати тісного одягу, закрепу, жирної їжі, вживання алкоголю, не можна приймати їжу пізніше ніж за 3-4 години до сну, зменшити вагу.

При лікуванні хворих ФД досить високу ефективність мають антацидні препарати.

Антациди — препарати, що знижують кислотність умісту шлунка за рахунок хімічної взаємодії із соляною кислотою шлункового соку.

- нерозчинні луги (альмагель, фосфалюгель 1-2 пакетика через 40 хв після їди, маалокс – 15 мл х 4 раза через 1 год після їди)

З огляду на те, що пацієнти з функціональною диспепсією часто мають порушення моторики шлунка, важливу роль у лікуванні таких хворих повинні грати препарати, що нормалі­зують гастродуоденальну моторику — прокінетики. Провідне місце серед прокинетиків мають у цей час блокатори допаміновіх рецепторів (метоклопрамід, домперидон). Препарати цієї групи поліпшують рухову функцію головним чином про­ксимальних відділів ШКТ, підсилюючи моторику стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, поліпшуючи гастродуоденальную координацію.

При функціональній диспепсії показане застосування пе­риферичного блокатора допаминовьіх рецепторів — домперидона (мотіліума). Даний препарат практично не проникає че­рез гематоенцефалічний бар'єр, тому майже позбавлений побічних ефектів, властивих метоклопраміду. Домперидон мо­же бути застосований при різних захворюваннях, що вимагає посилення рухової функції верхніх відділів ШКТ. Прокінетики призначають по 10 мг 3 рази на добу за 15 хвилин до їжі.

метоклопрамід (церукал, реглан 30-60 мг/добу, цизаприд – 40-60 мг /добу 1-2 т за 30 хв. до їди)

Блокатори Н₂ - рецепторів (ранітидин, зантак 150-300 мг, фамотидин, квамател 20-40 мг черех 12 год за 30 хв. до їди)

Ефективність ан­тагоністів Н₂-рецепторів при ФД не перевищує плацебо. При необхідності при лікуванні хворих ФД призначають інгі­бітори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол) у стандартній або половинній дозі. Інгібітори протонної помпи (ШП) надають високоселективний гальмуючий вплив на кислотообразуючу функцію шлунка, діють на внутрішньоклітинний фермент Н+-К+-АТФ-азу, блокуючи роботу протонної помпи й, отже, продукцію соляної кислоти. По антисекреторному ефекту ІПП перевершують Н2-блокатори і антацидні засоби. При­значення ІПП при ФД значно перевершує плацебо-ефект. (омепразол 40 мг, контролок – 80 мг на добу).

При аерофагії - настойка валеріани, броміди, регулярне приймання їжі невеликими порціями. Забороняється газована вода, спиртні напої, гіпнотерапія.

При синдромі подразнення шлунка - психотерапія, седативні, транквілізатори, метоклопрамід.

При функціональному демпінг-синдромі - обмежують вуглеводи. При перших проявах необхідно лягти, при різких проявах - імодіум, соматостатин.

Критерії ефективності лікування СФД: позитивна динаміка основних клінічних синдромів захворювання, показників моторно-евакуаторної та кислотоутворюючої функцій, психоемоційного статусу та стану ВНС, даних основних лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Таким чином, синдром функціональної диспепсії — це самостійне захворювання, яке вимагає диференційованих підходів до діагностики та лікування та потребує подальшого диспансерного спостереження.

Зразки формулювання діагнозу:

Функціональна (невиразкова) диспепсія, виразковоподібний варіант, період загострення.

Функціональна (невиразкова) диспепсія, змішаний варіант, період загострення

Профілактика

       Профілактика функціональної диспепсії включає заходи первинного і вторинного порядку.        Первинна профілактика включає: режим і якість харчування, відмова від шкідливих звичок, обстеження на гельмінтози, санація порожнини рота, мінімізація впливу професійних шкідливостей, дотримання гігеніческіх правил.        Вторинна профілактика передбачає: дієтичне харчування відповідно до особливостей функціонального стану шлунка, підвищення фізичної активності, загартовування, прийом вітамінів, адаптогенів.        Диспансеризація функціональної диспепсії здійснюється відповідно наказу МО РБ № 48 від 19.12.2003г. Періодичність спостереження: 1 раз на 6 міс, при відсутності ознак захворювання - протягом 2 років. Огляд терапевтом: 1 раз на рік. Вторинна профілактика (з призначенням контрольного обстеження та лікувально-профілактичних заходів). Наслідки: видужання, поліпшення, погіршення (розвиток хронічного гастриту, шлункової або дуоденальної виразки). Прогноз  Прогноз хворих з синдромом функціональної диспепсії вважається досить сприятливим. Дослідження, які оцінювали динаміку синдрому роздратованого кишечника протягом 27 років, показали, що у 50-75% пацієнтів за цей період відзначалося зменшення вираженості скарг. Вважають, що можливо це пов'язане зі зменшенням стресових впливів або ж з адаптацією пацієнтів до факторів, що викликають появу клінічних симптомів (7).

Матеріали для самоконтролю

Задачі для самоконтролю

1.Хвора 56 років скаржиться на здуття , бурчання в животі, підвищення відходження газів, виділення рідкого, пінистого характеру з кислим запахом після вживання страв на молоці. Як називається даний синдром?

а) гнильної диспепсії

б) жирової диспепсії

в) бродильної диспепсії

г) дискінезія жовчовивідних шляхів

д) мальабсорбції

2.До симптомів тривоги належать:

а)немотивована втрата ваги

б)відчуття слабкості та тривоги

с)немотивована залізодефіцитна анемія.

д)лімфоденопатія

е) родинний анамнез раку шлунка

3.Який біль більше характерний для пацієнта з диспепсією?

а) пов’язаний з актом дефекації

б) пов’язаний з фізичним або емоційним навантаженням

с) виникає при поворотах та нахилах тулуба.

д) підсилюється при глибокому диханні

е) голодний, що зменшується після їжі

4. Органічна диспепсія, крім

а) виразка12 палої кишки

б) Рак шлунка

с) СПТК

д) ерозивна дуоденопатія

е)ЖКХ

Задачі.

5.Чоловік 20 років скаржиться на пекучий стискаючий біль в епігастрії, печію, відригування кислим. При пальпації болісність в епігастрії. ФГДС з морфологією біоптатів зі слизової оболонки патології не виявила. Призначення якого препарату буде найбільш ефективним?

а) омепразолу

б) альмагелю

с) де-нолу

д) гастроцепіну

е) метоклопраміду

КЛІНІЧНА ЗАДАЧА яка пропонувалася для колективного обговорення учасникам конгресу з функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту в Мадриді в 1999р.          Хворий Т., 39 років, звернувся зі скаргами на болі в епігастрії, що супроводжуються появою почуття переповнення в підложечній області, раннього насичення, печію. Зазначені скарги виникають періодично, з різними інтервалами, протягом 18 років. Незадовго до останнього погіршення самопочуття пацієнт втратив роботу (був службовцем в супермаркеті) і змушений був прикладати багато зусиль, для того, щоб закріпитись на новому місці роботи. Який попередній діагноз Ви вважаєте правильним? а) хронічний гастрит б) гастроезофагеальна рефлюксна хвороба в) диспепсія необстежених Яке додаткове обстеження необхідно для встановлення остаточного діагнозу? а) аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, аналіз калу на приховану кров б) біохімічний аналіз крові в) фіброгастроскопія з біопсією на H. pylori г) ЕКГ д) рН-метрія шлунка, стравоходу в) УЗД органів черевної порожнини та щитовидної залози Дані лабораторного обстеження не відрізнялися від норми. При езофагогастродуоденоскопія були виявлені грижа стравохідного отвору діафрагми, активний хронічний гастрит (гістологічно більше виражений в фундальному відділі), позитивний тест на H.pylori. Змін при ехографії органів черевної порожнини виявлено не було. Який діагноз Ви вважаєте правильним?                а) хронічний гастрит, асоційований з пілоричним гелікобактером;                б) гастроезофагеальна рефлюксна хвороба без езофагіту;                в) диспепсія, змішаний варіант Виявлено ендоскопічні та морфологічні ознаки хронічного активного гастриту, асоційованого з пілоричним гелікобактером; симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби без езофагіту; змішаного варіанту диспепсії. Якому лікуванню Ви надасте перевагу?                а) провести ерадикацію H.pylori;                б) призначити антацидні препарати;                в) використовувати психотерапевтичні методи лікування. У зазначеній ситуації принципово можливі всі три варіанти прийняття рішення. Зв'язок погіршення самопочуття з нервово-психічними чинниками дає право обговорювати доцільність застосування психотерапевтичних методів лікування. Присутність симптомів Гаст роезофагеальной рефлюксної хвороби (печія) є показанням для призначення антацидів. Нарешті, наявність гастриту, асоційованого з пілоричним гелікобактером, дає підставу для проведення ераді- каційної терапії, яка, втім, навіть при її успішних результатах аж ніяк не гарантує зникнення диспепсичних симптомів. З огляду на наявність активного гастриту, асоційованого з Н. pylori, і можливий причинний зв'язок цих змін з клінічними симптомами, хворому була проведена антигелікобактерная терапія, яка призвела до успішної ерадикації Н. pylori, однак не сприяла зникненню відчуття тяжкості та перенаповнення в підложечній області і, крім того, супроводжувалася посиленням печії. Які лікарські препарати Ви б призначили?                  а) антациди;                  б) Н2-блокатори;                  в) блокатори протонного насоса.

Оскільки на передній план в клінічній картині вийшли проявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, то застосування будь-яких з названих препаратів можна вважати обгрунтованим. Чи правомірно призначення як схеми «step-up» (спочатку антациди і лише при їх неефек- тивності - Н2-блокатори та блокатори протонного насоса), так і схеми «step-down» (блокатори протонного насоса призначаються відразу, після чого у міру поліпшення самопочуття здійснюється перехід на більш слабкі антисекреторні препарати та антациди). Беручи до уваги прогресування у хворого симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, були призначені найефективніші в даній ситуації лікарські препарати - блокатори протонного насоса в середніх терапевтичних дозах, які призвели до зникнення печії, проте не сприяли зменшенню інших диспепсичних симптомів. Ваша подальша тактика? а) збільшити дози блокаторів протонного насоса; б) призначити Н2-блокатори; в) провести заходи з нормалізації способу життя та призначити прокінетики. Оскільки на передній план в клінічній картині захворювання вийшли прояви простпранідіального дистрес-синдрому, кращим виглядає призначення прокінетиків. З огляду на переважання симптомів, обумовлених порушенням моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, хворому були призначені прокінетики у поєднанні з рекомендаціями припинення куріння і уникання прийому великого обєму їжі перед сном (які хворий виконав). Подібне лікування виявилося достатнім для зникнення диспепсичних розладів. Наведене завдання показує, наскільки непростим може бути ведення хворого, що страждає, здавалося б, банальними диспепсичними розладами і як важливо дотримуватися наведеного вище алгоритму обстеження та лікування хворих з синдромом диспепсії.

Література:

Основна:

1. Гастроентерологія Харченко Н.В.,Бабак О.Я.-К.2007.

2. М.А.Дудченко. Внутрішні хвороби. Під редакцією Є.О.Воробйова, -Полтава.1996р.

3. Д.Фадеєнко. Функціональні захворювання органів травлення. Сучасний стан проблем. – Сучасна гастроентерологія, №2, 2001рік.

3. И.И.Дегтярева. Заболевания органов пищеварения. -Киев, 2000.

5. Госпітальна терапія /Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та інші, За ред. Є.М.Нейка.-К.:Здоровя, 2003.

6. Внутрішні хвороби/І.М.Ганжа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба, Л.Я.Бабиніна та інші.-К.:Здоровя,2002.

7. Диагностика и лечение внутренних болезней. Под ред. Ф.И.Комарова, А.И.Казакова, Т ІІІ., -М:Медицина. 1996.

8. Н.И.Швец, И.Н.Скрыпник, Т.М.Бенца/Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта.-Киев.2007

9. М.А.Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Полтава. 1997.

10. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням Т ІІ.,- Киев. 1998.

11. Є.О. Воробйов, М.А. Дудченко, В.М. Ждан та інші. Внутрішні хвороби. Диф. діагноз та лікування хворих. -Полтава. 2004.

Допоміжна :

1. Р.Б.Тейлор. Трудный диагноз, М.. 1998.

2. А.В.Виноградов. Диференциальный диагноз внутренних болезней М., Медицина. 1991.

3. Є.О. Воробйов, О.В. Новак. Загальна фізіотерапія. Полтава. 2002.

4. Клінічна гастроентерологія (Протоколи діагностики і лікування) (Філіпов Ю.О.,Бойко Т.Й.,Гравіровська Н.Г. та інші)-2003

5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов:Практическое руководство.В 3 т. Т.1.-Мн.:Выш.шк.,Белмедкнига,1995

6. Н.И.Швец, И.Н.Скрыпник, Т.М.Бенца. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта. Киев,2007

7. .Григорьев П.Я.,Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.-М.:Медицина, 1990.-С.16-39

8. 1. Олексієнко, С. А. Відповідність Римських критеріїв II і III у діагностиці функціональної диспепсії і порівняльна оцінка ефективності її лікування малими дозами фамотидин / С. А. Алексєєнко [та ін]. / / Клин. перспективи гастроентерол. гепатол. 2006. № 5. С. 25-27.

9. Піманов, С. І. Діагностика та лікування функціональної диспепсії з позицій Римського консенсусу III / С. І. Піманов, Є. В. Макаренко / / Гастроентерологія. 2007. Т. 9. № 1.

10. Сілівончік, М. М. Функціональна диспепсія у підлітків / Сілівончік М.М., Мірутко Д.Д. / / Медичні новини. 2009 № 6 с. 31-34.

11. Івашкін, В. Т. Вибрані лекції з гастроентерології / За ред. В. Т. Івашкін, А. А. Шептуліна. М.: «МЕДпресс», 2001. С. 34-52.

Відповіді

1. в

2. б

3. е

4. е

5. а

Методичні вказівки склав: доцент кафедри, к.мед.н. Третяк Н.Г.

АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

З ДИСПЕПСІЄЮ

Один з останніх алгоритмів ведення хворих з не­обстеженою диспепсією, що рекомендується Всес­вітньою гастроентерологічною асоціацією, у гра­фічному вигляді надано на рис.

Рис. Протокол ведення хворих з необстеженою диспепсією •

ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба; СПК - синдром подразненої кишки; Нр - НеіісоЬасіег руіогі; ¹³С-СДТ - ¹³С-сечовиний дихальний тест; НПЗП - нестероїдні протизапальні препарати; 5НТз - 5 - гідроксітриптамін; + - вік може бути менше в країнах з високою розповсюдженістю раку шлунку; * - можна запідозрити виразкову хворобу (хоча у більшості - ФД; ** - частіше усього - ФД.

7

8