Диференційний діагноз.

Захворювання	Стенокардія	ГЕРХ
Спільне	Біль за грудиною
Тривалість болю	Короткочасна	Більш тривала
Біль провокується	Фізичним навантаженням, психоемоційним напруженням	Зміною положення тіла (більший у горизонтальному положенні, а менший – у вертикальному)
Зв’язок болю із вживанням їжі	Не характерна	Характерна
Ефект нітрогліцерину	Позитивний	Негативний
Ефект антацидів та лужних мінеральних вод	Негативний	Позитивний
Задишка	Характерна	Не характерна
Диспепсичні скарги	Не характерні	Характерні (печія, відрижка)
Підтверджують діагноз дослідження	Електрокардіографічні, насамперед добовий моніторинг та при ЕКГдозованому фізичному навантаженні	Езофагоскопія, рН-моніторинг, рентгеноскопія, тест кислотної перфузії Бернштейна

Захворювання	Бронхіальна астма	ГЕРХ
Спільне	Ознаки бронхообструкції, кашель
Початок астми	Ранній	Піздній
Алергологічний анамнез	Обтяжений	Не обтяжений
Посилення проявів	Пов’язане з переохолодженням, контактом з алергеном, фізичним, психоемоційним перенапруженням	Після вживання їжі, в горизонтальному положенні, після фізичного навантаження, в нічний час
Ефективність лікування	Бронходилятаторами, глюкокортикостероїжами	Антацидами, антисекреторними препаратами
Диспепсичні скарги	Нехарактерні	Характерні
Підтверджують діагноз дослідження	Алергологічні проби, провокаційні проби, бронхоскопія, пікфлоуметрія, функціональні фармакологічні проби	Езофагоскопія, рН-моніторинг, рентгеноскопія, тест кислотної перфузії Бернштейна

Захворювання	Виразкова хвороба 12 п.к.	ГЕРХ
Спільне	Болі в епігастральній ділянці
Залежність від положення тіла	Не характерна	Характерна
Залежність від прийому їжі	Покращання	Погіршення
Періодичність болей	Характерна	Не характерна
Фізикальне обстеження	Болючість в пілорододенальній зоні	Без особливостей
ФЕГДС	Дефект слизової цибулини 12 п.к.	Можливі ознаки езофагіту
Рентгеноскопія ШКТ	Симптом «ніші», симптом «вказуючого пальця»	Стриктура, виразка стравоходу, недостатність нижнього стравохідного сфінктеру

Тактика ведення хворих в залежності від наявності езофагіту Алгоритм ведення хворих з герх

Ведення пацієнтів з позастравохідними проявами ГЕРХ

Для досягнення позитивного результату при курсовому лікуванні позастравохідних проявів ГЕРХ пацієнтам слід призначати ІПП у високій дозі з тривалістю лікування не менше 3 міс. Плануючи лікування ІПП, слід переконатися у відсутності неопроцесів у стравоході та шлунку та уточнити наявність гелікобактерної інфекції. У разі виявлення останьої рекомендується проведення ерадикаційної терапії, оскільки гелікобактерна контамінація слизової оболонки шлунка на фоні терапії ІПП може призводити до її атрофії.

Алгоритм діагностики та лікування позастравохідних проявів ГЕРХ

Позастравохідні симптоми ГЕРХ

Первинне обстеження

Лікування ІПП в адекватних дозах (2 рази на добу, протягом 3 міс.)

Зникнення симптомів Підтримуючая терапія ГЕРХ

Покращення немає

добовий рН-моніторинг на фоні ІПП

Результат позитивний Збільшити дозу ІПП

Результат негативний

Симптоми не повязані з ГЕРХ

Якщо лікування виявляється неефективним, показано проведення ендоскопії та добового рН-моніторингу з оцінкою реакції на ІПП. При негативних результатах інструментального обстеження стравоходу вельми вірогідна інша патологія. При підтвердженні наявності ГЕРХ терапію продовжують із збільшенням дози ІПП. При зникненні симптомів захворювання переходять на режим підтримуючої терапії, яка проводиться за такими ж схемами, що і при типовій клінічній картині ГЕРХ. У разі неефективності медикаментозної терапії рекомендована хірургічна корекція стану стравохідно-шлункового переходу. Важливо поамятати, що кардіальна та стравохідна патологія можуть поєднуватись. Тому таким пацієнтам важливо лікувати одночасно й ІХС, й ГЕРХ.

Лікування ГЕРХ передбачає: зміну способу життя та харчових звичок; фармакотерапію; оперативне лікування.

Загальнолікувальні заходи: • уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см); • відмова від паління і зловживання алкоголем; • зниження маси тіла; • відмова від носіння корсетів, бандажів, тугих поясів, що збільшують внутрішньочеревний тиск; • активна боротьба з кашлем; • виключення підняття більше 8-10 кг; • обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів. Дієтичні рекомендації: • рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями; • виключення переїдання;  • прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їди бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години; • відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їди; • уникнення поспішного вживання їжі; • обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба); • уникання продуктів, що подразнюють слизову оболонку стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви); • обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (пиво, шампанське, газовані мінеральні води, бобові); • бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера. 

Бажано виключити фармакологічні засоби, які знижують тонус НСС (спазмолітичні, холінолітичні, адреноміметичні, метилксантини, прогестерон, антидепресанти, снодійні, опіати, нітрати, антагоністи кальцію, м'яту), а також самі можуть спричинити запалення в слизовій оболонці шлунка і стравоходу (нестероїдні протизапальні препарати, доксациклін, хінідин).

Фармакотерапія ГЕРХ

1. Стандартом стартового лікування хворих на ГЕРХ є застосування ІПП (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол). У лікуванні ГЕРХ застосовують так зване правило Белла: для ефективного усунення симптомів ГЕРХ та лікування запально-ерозивних змін стравохідного епітелію необхідно підтримувати рівень рН у стравоході вище 4,0 протягом не менше 16 годин на добу. Основний курс терапії ГЕРХ (у стандартних дозах ІПП) становить не менше 4-8 тижнів у дозах для омепразолу – 20 мг 2 р/д, лансопразолу – 30 мг 2 р/д, пантопразолу – 40 мг 1 р/д, езомепразолу – 40 мг 1 р/д, рабепразолу – 20 мг 1 р/д, хоча можуть застосовуватися й інші, індивідуально підібрані дози ІПП. За потреби (рецидив чи його загроза) термін лікування може бути збільшено з подальшим призначенням ІПП «за потребою» (on demand терапія).

2. Блокатори Н2-рецепторів гістаміну (ранітидін, фамотидін, «Нізатидін») сьогодні в лікуванні ГЕРХ практично не застосовують. Комбіноване застосування блокаторів Н2-рецепторів гістаміну та інгібіторів Н+/К+_АТФази може бути виправдане за наявності патологічного нічного гастроезофагеального рефлюксу, резистентного до монотерапії ІПП.

3. Прокінетики — фармакологічні препарати, які на різних рівнях і за допомогою різних механізмів змінюють пропульсивну активність травного каналу та прискорюють транзит харчового болюса по ньому (метоклопрамід («Церукал»), домперидон («Мотиліум»). Прокінетики показані при супутньому дуоденогастральному рефлюксі для усування потрапляння жовчі в стравохід, при килі стравохідного отвору діафрагми, виявленій недостатності кардіальної розетки, позастравохідних проявах ГЕРХ, а також при наявності функціональної диспепсії.

4. Антациди створюють захисний шар зі сполук алюмінію гідроксиду чи кремнію, який є непроникним для водневих іонів і пепсину на поверхні слизової оболонки. Використовують антациди, що не всмоктуються, I (фосфалюгель), II (маалокс, мегалак) та III (топалкан, топаал) поколінь. Перевага надається антацидам III покоління (алюмінієво-магнієві з алгіновою кислотою). За рахунок піноутворення збільшується часова експозиція препарату та забезпечується флотація антациду над шлунковим вмістом. Під час рефлюксу легка фаза препарату, потрапляючи першою в стравохід, створює потрібне рН. У лікуванні ГЕРХ антациди призначають 3-4 рази на добу протягом 1-2 тижня через 1-1,5 години після їди на висоті гастроезофагеального рефлюксу або у вигляді лікування «за потребою».

5. Для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу рекомендують використовувати сукральфат («Вентер») по 1 г 3 рази на добу, а також перед сном. Доведено, що він прискорює гоєння ерозій слизової оболонки стравоходу та запобігає рецидивам хвороби.

6. За даними міжнародного консенсусу Маастрихт-3 2005 р., встановлено позитивну роль ерадикації Нр при ГЕРХ.

7. При наявності дуоденогастроезофагеального рефлюксу багато авторів також рекомендують використовувати урсодезоксіхолеву кислоту (урсофальк, урсосан, урсохол) протягом тривалого часу у невеликих дозах (зазвичай 1 капсула на добу).

8. Якщо ГЕРХ виникла на фоні психоемоційних розладів, замість прокінетиків рекомендують призначати сульпірид (еглоніл) у добовій дозі 100-200 мг/д, який також характеризується незначною прокінетичною активністю, але здебільшого усуває або зменшує невротичні та депресивні розлади.

Підтримуюче лікування ГЕРХ може проводитись у 3-х варіантах:

1. Тривалий кожноденний прийом ІПП у підтри­муючих дозах;

2. Терапія "за вимогою": прийом ІПП у повній дозі коротким 3-5-денним курсом при поновленні симптоматики;

3. Терапія "вихідного дня": прийом ІПП у підтри­муючий дозі два дня на тиждень (наприклад, субота та неділя).

" Підтримуюча доза ІПП — це половинна або стан­дартна доза ІПП (в залежності від клінічних проя­вів, реакції пацієнта на сам препарат). Альтернатив­ними методами лікування є ендоскопічні та хірур­гічні методи лікування.

Хірургічне антирефлюксне лікування.

Показання:

• наявність грижі стравохідного отвору діафрагми;

• протяжність НСС менш ніж 3 см із переважно грудним його розташуванням;

• гіпо-, акінетичний тип порушення моторики стравоходу;

• наявність позастравохідних симптомів захворювання.

Найефективною вважається фундоплікація за Ніссеном, однак і цей метод лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби не гарантує одужання. Останнім часом у світі широко застосовують лапароскопічну фундоплікацію, перевага якої полягає у відсутності розрізу та швидкому відновленню здоров’я хворих після операції.

Пацієнти з ГЕРХ можуть направлятися на санаторне лікування в місцевості з природними гідрокарбонатно-натрієвими мінеральними водами (Поляна Квасова, Моршин, Мізунь).

Профілактика.

Первинна

   У першу чергу не можна переїдати і зловживати алкоголем. Не захоплюватись пивом, газованими і шипучим безалкогольними напоями, так як гази сприяють появі печії. Її іноді викликають навіть "пористі" страви на кшталт оладок, бісквітів, суфле і збитих вершків. Дуже важливо виключити куріння,яке подразнюэ слизову стравоходу. При появі печії потрібно виключити з раціону тугоплавкі тваринні жири (баранячий, гусячий), торти і тістечка, гострі соуси і приправи.

Не можна їсти кислі ягоди і фрукти, цитрусові, томати, а також їх соки, овочі з грубою клітковиною і пекучі рослини (білокачанну капусту, редис, редьку, ріпчасту цибулю, часник). Поменше чорного хліба, шоколаду, кави, та й міцного чаю. Всі напої краще пити теплими. Варто уникати всього, що містить ментол або м'яту, оскільки вони теж можуть спровокувати печію.

Необхідно надати перевагу у харчуванні нежирному м'ясі (краще птиці) і відвареній. запеченій рибі і так званих харчових антацидів: вершки, сметана, сир, яйця некруто, парові омлети. Овочі потрібно їсти у відвареному або запеченому вигляді, а при наполегливій печії - ще й протирати, роблячи з них пюре. Це ж відноситься до яблук та інших фруктів.

Не можна їсти перед сном. Останній прийом їжі має бути не менше ніж за три години до сну, та й то легким, без м'ясних страв. Протягом дня краще їсти частіше (5-6 разів на день), не переїдати, їсти повільно, ковтати невеликими порціями. Після їжі постояти, посидіти, ще краще - прогулятися. Щоб уникнути печії в нічні години, спати на ліжку з нахилом, піднявши подушку на 15-20 сантиметрів.    Не можна напружувати черевний прес: не нахилятися, особливо після їжі, не носити тугих поясів, корсетів, тісного одягу, які б давили на шлунок. Частіше їсти рослинну клітковину: буряк, фрукти, розпарений чорнослив, злаки, висівки.

Вторинна

Мета вторинної профілактики ГЕРХ: зниження частоти рецидивів, запобігання прогресуванню хвороби та її ускладненням.

Вторинна профілактика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби передбачає такі заходи: диспансерне спостереження за всіма хворими на ГЕРХ із езофагітом; використання терапії «на вимогу» для профілактики загострень; вчасна адекватна антисекреторна й антирефлюксна фармакотерапія в разі загострення ГЕРХ; запобігання розвитку стравоходу Барретта; запобігання розвитку раку при стравоході Барретта; вчасне хірургічне лікування.

Критерієм успішної вторинної профілактики є зменшення частоти загострень хвороби, відсутність прогресування і розвитку ускладнень езофагіту, а також зниження ступеня його тяжкості.

Прогноз

Прогноз відносно життя — благоприємний, від­носно повного одужання - сумнівний. Частота рецидивування протягом першого року після вдалого завершення лікування складає 39-65% для ерозив­ної ГЕРХ та 78-91% для НЕРХ, що обумовлює необ­хідність тривалої підтримуючої терапії.

Прогностично несприятливі ознаки у відношенні можливого рецидивування ГЕРХ включають у себе:

• Нічні симптоми ГЕРХ

• Виражені порушення моторикі стравоходу

• Значне зниження тиску в ділянці НСС (менше5мм Не)

• Езофагіт високого ступеня важкості (ступінь С иД)

• Рефрактерність до стандартних доз ШП та Н2-блокаторів

• Тривалість (більше 6 тижнів) термінів загоєння езофагіту

• Збереження симптомів після лікування.

Диспансерне спостереження

Диспансерному нагляду підлягають хворі з три­валою печією (більше 10 років), ерозивними форма­ми ГЕРБ, стравоходом Баррета. У випадках страво­ходу Баррета тактика лікування визначається ступе­нем дисплазії епітелію. При дисплазії низького сту­пеня слід призначати ІПП в подвійній дозі не мен­ше, ніж на 3 міс. з послідуючим зниженням їх дози до стандартної. Ендоскопічний контроль з повтор­ними біопсіями слід проводити кожен рік. Для па­цієнтів з виявленою дисплазією високого ступеня, повинно бути виконано ще одне ендоскопічне дос­лідження з множинною біопсією (особливо із змі­нених ділянок СО, виявлених при хромоендоскопії) для пошуку інвазивного раку. Якщо в результаті цих досліджень виявлена розповсюджена дисплазія високого ступеня, рекомендується ендоскопічне ліку­вання (ендоскопічна резекція СО) або навіть хірургічне втручання — езофагоектомія.

Матеріали для самоконтролю:

ТЕСТИ:

1. Поняття „ гастроезофагеальна рефлексна хвороба” включає в себе наступні стани, крім:

а) недостатність кардії ;

б) гастро – езофагеальний рефлюкс;

в) ахалазія кардії;

г) хронічний езофагіт.

2. Не є діагностичним критерієм гастро-езофагеального рефлюксу:

а) зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера;

б) закид барію з шлунка в стравохід при рентгенологічному дослідженні;

в) грижа стравохідного отвору діафрагми;

г) дифузний спазм дистального відділу стравоходу ендоскопічно, рентгенологічно.

3. Клінічний симптом, не властиві ахалазії кардії:

а) дисфагія;

б) печія;

в) регургітація;

г) загрудинний біль.

4. Основними клінічними симптомами рефлюкс – езофагіту є наступні, окрім:

а) загрудинний біль;

б) підвищена спрага;

в) відригання їжею, кислим чи повітрям;

г) печія.

5. Препарат, який не є прокінетиком:

а) церукал;

б) бускопан;

в) мотиліум;

г) цизапрід.

6. При хронічному езофагіті не призначаються:

а) прокінетики і блокатори Н 2 – гістамінорецепторів;

б) прокінетики та інгібітори протонової помпи;

в) прокінетики і антациди;

г) прокінетики і холінолітики.

Задача1.

Чоловік 40 років скаржиться на гострий нападоподібний біль за грудиною, який посилюється при швидкій ході, нахилах тіла, печія. При проведенні ФЕГДС змін не виявлено.

1. Ваш попередній діагноз;

2. Призначте обстеження та лікування

Задача 2

Чоловік 20 років скаржиться на пекучий стискаючий біль в епігастрііі, печію, відригування кислим.Об’єктивно: стан задовільний. При пальпації болісність в епігастральній ділянці. ФГДС з морфологією біоптатів патології з боку слизової облолонки не виявила.Призначення якого препарату буде найбільш ефективно?

A. Омепрозолу

B. Альмагелю

C. Де-нолу

D. Гастроцепіну

E. Метоклопраміду

Задача 3

У 20-річного службовця з’явились голодні болі в епігастральній ділянці, що супроводжувались печією. Прийом їжі знімає болі, але через півтори години вони знову відновлюються. Часто приймає соду, яка полегшує стан на короткий період часу. Який з перелічених методів найбільш інформативний для діагностики?

A. Аналіз калу на приховану кров

B. Рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту

C. Зондове дослідження шлункового соку

D. Ph-метрія шлунку

E. Фіброгастродуоденоскопія

Задача 4

Больного 46 лет в последние 2 года беспокоят боль за грудиной, усиливающаяся во время еды, чувство затруднения при прохождении твердой пищи по пищеводу, периодические срыгивания непереваренной пищи, потерю массы тела. При рентгеноскопии пищевода – S-образное искривление и расширение пищевода, рельеф слизистой гладкий без признаков перистальтики, в области кардии резкое сужение пищевода. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Рак пищевода.

B. Эзофагоспазм.

C. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

D. Дивертикулез пищевода.

E. Склеродермия

Задача 5

У хворого скарги на печію, що посилюється при нахилі тулуба, біль за грудиною при ковтанні. При рентгенологічному обстеженні виявлена грижа стравохідного отвору діафрагми. Які зміни будуть найбільш ймовірно виявлені під час гастроскопії?

A. Хронічний гастрит

B. Рефлюкс - езофагіт

C. Виразкова хвороба шлунку

D. Гострий ерозивний гастрит

E. Виразкова хвороба 12-палої кишки

 

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА.

Основна.

1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.

2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.

3. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 2, Киев-1999

4. Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.: іл..

5. Госпітальна терапія /Середюк Н.М., Нейко Є.М., Ва калюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.

Додаткова:

1. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. Проф. О.Я.Бабака, Н.В.Харченко // «Справочник врача Гастроентеролог». – 2-ое изд., перераб. и дополнен. – К.: ТОВ «Доктор-Медиа», 2007. – 308 с. – (Серия «Бібліотека «Здоров’я України»)

2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агенство, 2004. – 768 с.

3. В.Г. Передерий, С.М.Ткач, Ю.Г.Кузенко, С.В.Скопченко. Кислотозависимые заболевания. Современные подходы к диагностике, лечению и ведению больых з ГЭРБ, пептическими язвами, НПВП-гастропатиями, функциональной диспепсией и другими гиперсекреторными состояниями. – Киев, 2008. – 425 с.

Еталони відповіді: б, г, б, б, б, г

  Еталон відповіді до задачі 1:

1. Попередній діагноз: Гастроезофагальна рефлексна хвороба

2. План обстеження включає, крім загально клінічних методів, додаткові: внутрішньостравохідний добовий рН-моніторинг, внутрішньо стравохідна імпедансметрія, рентгеноскопія ШКТ, ЕГДС, рабепразоловий тест, тест Бернштейна

3. Лікування необхідно розпочати з ІПП: Барол 20 мг*2 р.д. за 20 хвилин до їжі. При неефективності – комбінація з антацидами, про кінетиками.

  Еталони відповідей до задачі 2: - А, до задачі 3 –Е, до задачі 4 А, до задачі 5 - Б

Методичні вказівки склав: доцент кафедри, к.мед.н. Третяк Н.Г.