|
|
|
Код форми за ДКУД Код закладу за ЄДРПОУ |
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ форма № 043-1/О Затверджена МОЗ України 2005 р. № |
|
Найменування закладу |
Карта обследования ортодонтического пациента
Ф.И.О.
Адрес
Жалобы
возраст
пол
Обращались ли к ортодонту ранее?
|
Да |
|
Нет
|
|
АНАМНЕЗ |
|
Наследственность |
|
|
Перенесенные заболевания |
|
|
Вредные привычки |
|
Вскармливание
|
Ротовое |
|
Носовое |
|
Смешанное |
Фукциональная нагрузка
Нарушения речи
|
Грудное |
|
|
|
Искусственное |
|
|
|
Смешанное |
|
|
|
Нормальная |
|
|
Лень жевания |
|
|
Мягкая пища |
|
|
Да |
|
|
Нет |
|
2
Объективные данные
Лицо
|
Асимметричное |
|
|
|
Норма |
|
|
|
Норма |
|
|
|
Норма |
|
|
|
Норма |
|
|
|
Норма |
|
|
|
Прямой |
|
|
|
Норма |
|
|
|
Да |
|
|
Нет |
|
Нижняя треть лица
Средняя треть лица
Угол нижней челюсти
Носогубные складки
Подбородочная борозда
Профиль
Состояние круговой мышцы
Состояние височно-нижнечелюстного сустава
Открывание рта, мм Боль при открывания
|
Пропорциональное |
|
|
|
|
||
|
Удлинена |
|
|
|
Увеличена |
|
|
|
Увеличен |
|
|
|
Выражены |
|
|
|
Выражена |
|
|
|
Выпуклый |
|
|
|
Напряжена |
|
|
|
Непропорциональное |
|
|
Уменьшена |
|
|
Уменьшена |
|
|
Уменьшен |
|
|
Сглажены |
|
|
Сглажена |
|
|
Вогнутый |
|
Симметричность
движений
Нет
ВНУТРИРОТОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Преддверие полости рта Уздечка верхней губы Уздечка нижней губы Уздечка языка
Слизистая оболочка
Размеры языка Прорезывание зубов
|
Молочный |
|
|
Норма |
|
|
Плоское |
|
Форма нёба
|
|
Норма |
|
||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
Норма |
|
||||
|
|
Норма |
|
||||
|
|
Норма |
|
||||
|
|
В норме |
|
||||
|
|
Норма |
|
||||
|
|
Раннее |
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
ранний |
|
|
поздний |
|
Сменный
|
Мелкое |
|
|
Короткая |
|
|
Короткая |
|
|
Короткая |
|
|
Гиперемированная |
|
|
Макро |
|
|
Позднее |
|
Удовлетворительная
Постоянный
|
Глубокое |
|
|
Низкое прикрепление |
|
|
|
|
|
Кровоточивая |
|
|
Микро |
|
|
Норма |
|
|
|
|
|
Неудовлетворительная |
|
|
Растущий |
|
|
Не растущий |
|
Готическое
3