Комбінована мітральна вада

Поєднання недостатності лівого передсердно-шлуночкового клапана і стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральна хвороба) у дітей спостерігається рідко. У більшості випадків ця вада формується у разі рецидиву ревмокардиту, особливо при високій активності процесу, переважно в підлітковому віці. В клінічній картині комбінованої вади може переважати недостатність клапанів або стеноз отвору при невеликій вираженості одного з них або при значному пошкодженні обох. У зв’язку з цим виділяють три варіанти цієї вади:

1) помірний стеноз із значною недостатністю;

2) значний стеноз з помірною недостатністю;

3) значний стеноз із значною недостатністю.

Клініка.

- задишка, серцебиття, біль у серці під час фізичного навантаження;

- в анамнезі є вказівки на перенесений ревмокардит, який супроводжується поза серцевими симптомами ревматизму, а також пізно розпочате лікування без гормональних препаратів;

- тривала активність ревматичного процесу;

- повторні важкі рецидиви хвороби.

Перший варіант.У випадках переважання недостатності лівого передсердно-шлуночкового клапану спостерігають виражені симптоми цієї вади. Хворі скаржаться на задишку частіше, ніж це буває при ізольованій мітральній недостатності. Вислуховується пре систолічний або діастолічний шум над верхівкою серця або в ІУ міжребер’ї біля лівого краю груднини. І тон послаблений, виражений акцент ІІ тону над легеневою артерією.

Характерні ЕКГ-критерії:

- реєструється типове P-mitrale, високий зубець Р у відведеннях aVL, V_5-6, aVF, V_1-2, зміщення сегмента R(S)-Т нижче ізолінії і негативний зубець Т у відведеннях І, aVL, V_4-6.

Фонокардіографія: з ознак мітрального стенозу реєструється тільки мезодіастолічний шум на фоні типових симптомів мі тральної недостатності: низько амплітудний І тон, який зливається з високо амплітудним, багато частотним пан систолічним шумом, виражений ІІІ тон.

Рентгенографія: спостерігається збільшення шлуночків (більше лівого) і лівого пересердя; виражений синдром девіації стравоходу.

Другий варіант.Переважає стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору.

Клініка:

- задишка при звичайному фізичному навантаженні;

- часто спостерігається помірний ціаноз губ;

- наявний серцевий горб;

- верхівковий поштовх посилений;

- межі серця помірно зміщені ліворуч і вгору;

- відмічається «котяче муркотіння»;

- пульсація в ІІ міжребір’ї, що пов’язано з розширеним лівим передсердям;

- пульс трохи частіший за нормальний;

- артеріальний тиск в нормі (за умови компенсації вади);

- вислуховується гучний пресистолічний або діастолічний і систолічний шуми, ляскаючий І тон.

Характерні ЕКГ-критерії:

Реєструється P-mitrale, ознаки перевантаження правого шлуночка і лівого передсердя, а також гіпертрофія лівого шлуночка.

Фонокардіографія: виявляється типова картина мітрального стенозу, збільшення інтервалу Q – І тон, щиглик відкриття лівого передсердно-шлуночкового клапана, високо амплітудний або нормальний І тон, діастолічний і пресистолічний шум, підсилений, розщеплений або роздвоєний ІІ тон над легеневою артерією.

Рентгенографія: відзначається збільшення лівого і правого шлуночків, а також лівого передсердя.

Третій варіант.Спостерігається виражений мітральний стеноз і мі тральна недостатність без переважання одного з них.

Клініка:

- в анамнезі є вказівки на часті рецидиви і загострення ревмокардиту; часто у таких хворих виявляють безперервно-рецидивуючий перебіг ревматизму;

- хворих турбує задишка, біль у ділянці серця, серцебиття, слабкість, втомлюваність при звичайному фізичному навантаженні;

- деякі хворі відстають у фізичному розвитку;

- відзначається помірний або значний ціаноз губ, нігтів;

- спостерігається пульсація судин шиї, серцевий горб, розлитий серцевий і підсилений верхівковий (зміщений ліворуч і вниз) поштовх, діастолічне тремтіння, тахікардія;

- АТ може бути знижений, частіше нормальний;

- межі серця значно зміщені вправо, вліво і вгору;

- вислуховується ляскаючий І тон, виражений пансистолічний дмухаючий і діастолічний шум;

- значно виражений акцент і роздвоєння І тону над легеневою артерією.

Характерні ЕКГ-критерії:

реєструються ознаки гіпертрофії та перевантаження лівих і правих відділів серця; у деяких хворих вони можуть бути відсутні.

Фонокардіографія: виявляються типові ознаки мітрального стенозу і мітральної недостатності. Отримані на ФКГ дані наочно і точно передають різноманітні акустичні явища, які мають місце при комбінованих вадах.

Ехокардіографія: реєструються ознаки, характерні для стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору.