Учебный вопрос №4. Посттравматическое стрессовое расстройство

В 1980 году посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) было включено в DSM-III – американский классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией. Несмотря на то, что споры о природе этих нарушений, о целесообразности их выделения в особую категорию далеко не завершены, описательная часть концепции и критерии диагностики активно используются при выявлении подобных нарушений. Рассмотрим эти критерии более подробно, опираясь на 4-е издание руководства по диагностике психических расстройств DSМ-4

1. Для возникновения ПТСР необходимо, чтобы человек испытал действие стрессора, выходящего за рамки обычного человеческого опыта и способного вызвать дистресс и травмировать психику практически любого здорового человека, например серьезная угроза жизни и здоровью как своему, так и близких или друзей внезапное разрушение жилья или общественного здания и т.п.

Под «обычным» человеческим опытом понимаются такие события, как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, хроническая тяжелая болезнь, потеря работы или семейный конфликт.

К стрессорам, способным вызвать ПТСР, относят стихийные бедствия, техногенные (антропогенные) катастрофы, вынужденное переселение, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, часто преступной деятельности: диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия и т.д.

2. Необходимым условием вероятного развития ПТСР является также то, что пережитое событие сопровождалось интенсивными эмоциями страха, ужаса или ощущением беспомощности индивида перед лицом драматических обстоятельств, что, собственно, и составляет основной этиологический фактор возникновения постстрессовых состояний.

Общей для обеих категорий постстрессовых нарушений (ПТСР и ОСР) подгруппой симптомов являются симптомы повторного переживания, избегания, повышенной возбудимости.

Симптомы повторного переживания (интрузия) – травматическое событие постоянно переживается одним из следующих образов:

- периодические навязчивые дистрессирующие воспоминания травмирующих событий;

- периодически повторяющиеся кошмарные сновидения;

- неожиданные ощущения того, что травматические события как бы вновь переживаются (ощущение обострения в памяти и переживаниях травматических событий, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды (так называемые флешбэки)), возникают как в состоянии бодрствования, так и опьянения;

- интенсивный психологический дистресс под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с аспектами травматических событий (например, годовщина травмы).

Симптомы избегания – постоянное избегание стимулов, связанных с травмой; возникновение эмоционального оскудения; чувство безразличия к другим людям, что проявляется, по крайней мере, тремя из следующих расстройств:

- умышленные усилия избегать мыслей или чувств, связанных с травмой;

- попытки избегать каких-либо действий или ситуаций, способных стимулировать воспоминания о травме;

- неспособность вспомнить важный аспект травмы (психическая амнезия);

- снижение интереса к ранее значимым для данного человека видам активности;

- чувство отчуждения к окружающим;

- снижение способности к сопереживанию и душевной близости с другими людьми;

- ощущение «укороченного будущего» (неуверенность в будущей карьере, женитьбе или продолжительности жизни).

Симптомы повышенной физиологической возбудимости (гиперактивность) – отражает проявление как общей повышенной возбудимости центральной нервной системы, свойственной пострадавшим с последствиями психической травмы, так и повышенной реактивности их психики в отношении специфических, своего рода «ключевых» раздражителей; проявляется по крайней мере двумя из следующих расстройств:

- трудность засыпания или поверхностный сон;

- повышенная раздражительность или вспышки гнева;

- трудности с концентрацией внимания;

- повышенная бдительность;

- избыточная реакция на внезапные раздражители;

- повышенный уровень физиологической реактивности на события, символизирующие или напоминающие аспекты травматического события.

В структуру острых стрессовых расстройств, кроме общих признаков, входит подгруппа так называемых «диссоциативных» симптомов, наблюдавшихся либо в период травмы, либо впоследствии:

- субъективное ощущение эмоциональной зависимости, «притупления» или отсутствия эмоционального реагирования;

- сужение сознания об окружающем мире («спутанность»);

- дереализация;

- деперсонализация;

- диссоциативная амнезия (неспособность вспомнить какой-либо важный аспект психотравмирующего события).

Все первичные симптомы возникают вскоре после окончания периода стресса, но могут быть отсрочены на период до шести месяцев. Все три симптома обнаруживаются при психологических воздействиях травм, независимо от их происхождения (жертвы нападений, природных катастроф, насилия, участники военных действий и т.д.).

При хроническом течении ПТСР возникают вторичные симптомы, к которым относятся чувства неспособности к деятельности, отчаяния, безнадежности, раздражительность и вспышки гнева, эпизоды агрессивного поведения, депрессии, тревога, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикомания, наркомания), соматические проблемы, ослабление взаимосвязи с другими людьми могут наблюдаться в течение многих лет.

3. Постстресские стрессовые расстройства обусловливают клинически выраженный дистресс или нарушают социальную, профессиональную или иную значимую деятельность. Этот критерий можно назвать функциональным: он связан с нарушением психологической адаптации, нарушением (или снижением) профессиональной работоспособности, разрушении семейных и дружеских связей, выключенности из общественной жизни, ухудшением качества жизнедеятельности в целом в связи с перенесенной психической травмой.

4. Временной критерий позволяет дифференцировать ПТСР и ОСР с одной стороны, и подвиды собственно ПТСР - с другой. Точкой отсчета является само по себе травмирующее событие или таковые обстоятельства. Острое стрессовое расстройство возникает в течение 1 месяца с момента травмы и продолжается от 2 дней до 4 недель, посттравматическое – спустя не менее одного месяца после травмы и имеет продолжительность более 4 недель.

В соответствии с особенностями проявления и течения различают три подвида посттравматических стрессовых расстройств:

- острое (его не следует смешивать с острым стрессовым расстройством), развивающееся в сроки до 3 месяцев;

- хроническое, имеющее продолжительность более 3 месяцев;

- отсроченное, когда расстройство возникло спустя 6 и более месяцев после травматизации.

В настоящее время ряд зарубежных авторов предлагает дополнить диагностику постстрессовых нарушений еще одной категорией – посттравматическими личностными расстройствами, что представляется достаточно логичным, учитывая, что присутствие хронических симптомов ПТСР часто отметается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму.

Схематически взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования постстрессовых нарушений представлена на схеме.