Лигатурное связывание зубов

Одним из наиболее простых способов иммобилизации отломков челюсти, не требующих много времени, является лигатурное связывание зубов В качестве лигатуры применяют бронзо-алюминиевую проволоку толщиной 0,5 мм. Существует несколько способов наложения проволочных лигатур (по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др.). Лигатурное связывание является лишь временной иммобилизацией отломков челюсти (на 2-5 дней) и сочетается с наложением подбородочной пращи.

Наложение проволочных шин

Более рациональна иммобилизация отломков челюсти при помощи шин. Различают простое специальное лечение и сложное. Первое заключается в применении проволочных шин. Их накладывают, как правило, в армейском районе, поскольку для изготовления не требуется зубопротезной лаборатории. Сложное ортопедическое лечение возможно в тех учреждениях, где име­ется оборудованная зубопротезная лаборатория.

До шинирования проводят проводниковую анестезию, а затем обрабатывают полость рта дезинфицирующими растворами (перекись водорода, перманганат калия, фурацилин, хлорамин и др.). Проволочная шина должна быть выгнута по вестибулярной стороне зубного ряда так, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке, не налагая на слизистую оболочку десны.

Проволочные шины имеют разнообразную форму. Различают гладкую проволочную шину-скобу и проволочную шину с распоркой, соответствующей размеру дефекта зубного ряда. Для межчелюстного вытяжения применяют проволочные дуги с зацепными петлями на обе челюсти для наложения резиновых колец. А. И. Степанов и П. И. Попудренко в целях экономии времени при изготовлении проволочной шины с зацепными петлями рекомендуют использовать гладкую проволочную шину и заготовленные заранее передвижные зацепные крючки из латуни для межчелюстного вытяжения, которые устанавли­вают на необходимом участке шины.

Классификация переломов нижней челюсти по Лукомскому:

-переломы без нарушения целостности тела нижней челюси;

-перелом с нарушением непрерывности тела нижней челюсти;

-переломы за пределами зубного ряда: углов, ветвей, суставных отростков.

Классификация переломов верхней челюсти по Лукомскому:

-перелом альвеолярного отростка;

-переломы суборбитальные на уровне носа и гайморовых пазух;

-перелом суббазальный на уровне носовых костей, орбиты и основной части черепа.

Ортопедическое лечение переломов верхней и нижней челюсти.

-фиксирующие аппараты (шинирующие для иммобилизации отломков челюстей после их репозиции);

-репонирующие аппараты (шина Тигерштедта, пластмассовая шина, головные, внутриротовые, фукнкционально направляющие аппараты);

-комбинированные аппараты (назубно-скелетные, внутри- внеротовые, последовательного действия);

-шинирующие протезы (съемные и несъемные)

Тема №3. Общая характеристика челюстно-лицевых аппаратов и их классификация. Транспортные шины. Лигатурное связывание зубов, показания и противопоказания. Возможные ошибки и осложнения.

УИРС

Зарисовать лигатурные повязки Вильга, Гейкина, Айви.

Практический навык:

Метод наложения лигатурной повязки по Айви.

По функции ортопедические аппараты делятся на фиксирующие, вправляющие, замещающие, формирующие и комбинированные.

К фиксирующим относятся аппараты, удерживающие части поврежденного органа в определенном положении. Они называются также ретенционными, шинирующими или просто шинами.

Вправляющими называются аппараты, приводящие деформированные части поврежденного органа в правильное положение. При помощи этих аппаратов производится вправление отломков поврежденной челюсти, растягивание мягких тканей, рубцовых стяжений, разведение челюстей при контрактурах, поэтому они еще называются репонирующими, регулирующими, корригирующими аппаратами.

Аппараты, возмещающие дефект мягких или твердых тканей в полости рта, называются замещающими и называются протезами.

Формирующими называются аппараты, служащие базисом (опорой) для формирования какого-либо органа или части его. Применяются главным образом при пластических операциях на лице.

К комбинированным относятся аппараты, выполняющие одновременно несколько функций – фиксирующую, формирующую и т.д.

По своему лечебному значению ортопедические аппараты делятся на основные и вспомогательные. Основные – это аппараты действие которых имеет самостоятельное лечебное значение. Вспомогательные – это аппараты служащие для успешного выполнения оперативного вмешательства, поэтому имеют вспомогательное лечебное значение.

К основным аппаратам относятся вправляющие, а к вспомогательным формирующие.

Фиксирующие, замещающие и комбинированные аппараты могут быть могут быть отнесены и к основным и к вспомогательным, в зависимости от того, для какой цели они изготовляются. Например фиксирующие аппараты, применяемые при остеопластике или пересадке кожного лоскута по типу относятся к вспомогательным, а применяемые для удержания репонированных ортопедическим путем отломков челюсти – к основным.

По месту прикрепления, т.е. по месту нахождения точек опоры и приложения силы на одной или обеих челюстях, аппараты делятся на одночелюстные и двучелюстные. Пользование одночелюстным аппаратом способствует проведению функционального метода лечения. Одночелюстная аппаратура является более рациональным и эффективным методом лечения челюстной травмы.

Для правильного лечения перелома необходимо соблюдение двух условий: покой в месте перелома и ранние движения в суставе.

Аппараты по характеру своего прикрепления могут быть разделены на внутриротовые, внеротовые и комбинированные. К внутриротовым относятся аппараты, у которых точка опоры и точка приложения силы находится внутри полости рта, а к внеротовым – аппараты, расположенные вне полости рта. Если точка опоры находится вне полости рта, а точка приложения силы – внутри полости рта, то эти аппараты называются комбинированными.

Аппараты могут иметь прерывистое и непрерывное действие. Применением резиновых колец достигается непрерывная тяга, а также с помощью пружинящего свойства стальной дуги. Эластический материал после деформации стремится принять свою первоначальную форму и производит непрерывное действие, приводящее к вправлению отломков.

Смещенный отломок можно притягивать также прерывисто. Достигается это при помощи проволочной лигатуры в сочетании со стационарной дугой, винтовыми аппаратами и т.д. Шелковая лигатура вначале действует прерывисто, но деформируясь под влиянием ротовой жидкости, вследствие набухания, начинает проявлять непрерывное действие.

В зависимости от конструкции аппараты могут быть съемными или несъемными, а также временными (внелабораторными) или стационарными (лабораторными).

Аппараты могут быть стандартными и индивидуальными. Стандартные – это аппараты, применяемые для всех больных (например подбородочная праща); индивидуальные – это аппараты, изготовленные для каждого больного в отдельности.

Составные части ортопедических аппаратов.

Ортопедические аппараты состоят из двух частей: опорной и действующей.

Опорные части: проволочные дуги, коронки, кольца, каппы съемные пластинки, головные шапочки (гипсовые и др.).

Действующие части: резиновое кольцо, шелковая или проволочная лигатура, проволока, винты и наклонные плоскости.

Классификация ортопедических аппаратов.

Исходя из принципа лечебного действия аппаратов для лечения переломов их делят на 4 основные группы:

1 группа – фиксирующие аппараты:

1. скелетные (внутриротовые, внеротовые);

2. назубные (внутриротовые): - одночелюстные; - двучелюстные.

2 группа – репонирующие аппараты:

1. внеротовые (скелетные и назубные): - кроватно-блочные; - головные;

2. внутриротовые (назубные): - одночелюстные; - двучелюстные; - функционально-направляющие; - отдавливающие.

3 группа – комбинированные аппараты:

1. назубно-скелетные;

2. внутри- и внеротовые

3. последовательного действия.

4 группа – шинирующие протезы:

1. съемные;

2. несъемные.

В раздел челюстно-лицевой ортопедии входят ортопедические методы лечения последствий челюстно-лицевой травмы и челюстно-лицевое протезирование. К последствиям травмы относятся деформации и дефекты челюстно-лицевой области, возникшие в результате огнестрельных и неогнестрельных ранений, после оперативного вмешательства и других патологических процессов в данной области (неправильно сросшиеся переломы челюстей, контрактуры, ложные суставы и др.) Профилактикой осложнений и последствий переломов и травм челюстно-лицевой области является раннее оказание врачебной помощи.

При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с переломами челюстей чаще всего используют стандартные транспортные шины. При переломах нижней челюсти применяют стандартную подбородочную пращу, которая соединяется резинками или тесьмой с головной шапочкой; при переломах верхней челюсти – стандартную верхнечелюстную шину, внеротовые стержни которой также соединяются с головной шапочкой. Временное шинирование отломков при наличии на них устойчивых зубов может быть произведено путем их лигатурного связывания. С этой целью скрепляют лигатурой по два крайних зуба с каждой стороны перелома в пределах одной челюсти или связывают их с устойчивыми зубами непораженной челюсти. Лигатурное связывание зубов обычно применяют в сочетании с подбородочной пращой. В отсутствии зубов, для временного шинирования переломов челюстей, могут быть использованы имеющиеся у больных протезы в сочетании с наложением подбородочной пращи.

Транспортные повязки.

1. простая головная повязка из бинта;

2. стандартная шина-дощечка по А.А.Лимбергу;

3. стандартная подбородочная шина-праща по Д.А.Энтину;

4. стандартная верхнечелюстная шина-ложка с внеротовыми стержнями (по А.А.Лимбергу).

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.

Преподаватель проводит клинический разбор тематического боль­ного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и ор­ганизацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время са­мостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.

Способ наложения лигатур.

Берут отрезок бронзово-алюминиевой проволоки длиной 5-6 см и толщиной 0,4-0,6 мм и проводят его через межзубный промежуток под шиной в вестибуло-оральном направлении; огибая зуб с язычной стороны лигатуру выводят через соседний межзубный промежуток, в сторону преддверия, над шиной. Оба конца проволоки закручивают, излишки обрезают, а концы пригибают так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.

При ином способе наложения лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы лигатуры при помощи пинцета вводят с язычной стороны в язычно-щечном направлении в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один - под шиной, а другой - над шиной), затем концы закручивают.

Для облегчения процесса проведения лигатур М.А.Соломонов предлагает применять изогнутую швейную иглу на иглодержателе.

Я.С.Акрбойт закрепляет шины при помощи сдвоенных лигатур, скрепленных дробинкой. Сдвоенную лигатуру пропускают через один межзубный промежуток в язычно-щечном направлении. Концы выводят со стороны преддверия (один - над дугой, другой – под дугой) и закручивают.

М.Х.Рагинский и А.М. Певзнер рекомендуют в целях экономии времени предварительно провести лигатуры между зубами, отгибая один конец кверху, другой – книзу; между ними уложить шину и закрепить ее лигатурами.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.

Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.

Преподаватель со студентами проводит отработку практического навыка:

Метод наложения лигатурной повязки по Айви.

Зубной техник (лаборант) обеспечивает занятие следующими инструментами и материалами: крампонные щипцы, плоскогубцы, анатомический и зубоврачебный пинцеты, коронковые ножницы, бронзово-алюминиевая (медная) проволока D=0,6-0,7 мм, фантомные модели челюстей из пластмассы или супер-гипса и демонстрирует технику наложения повязки по Айви. Берут отрезок мягкой лигатурной проволоки длиной 12-15 см, складывают вдвое в виде шпильки. На изгибе шпильки проволоку скручивают, так, чтобы образовалась небольшая петелька. Оба свободных конца лигатурной проволоки при помощи пинцета вводят одновременно с вестибулярной стороны в один из межзубных промежутков. Концы проволоки разводят с лингвальной стороны в разных направлениях, огибают ими шейки соседних зубов и проводят к наружи в вестибулярную сторону. Дистальный конец выведенной наружу проволоки продевают через петельку для устойчивости повязки и для предотвращения проскальзывания петельки вглубь межзубного промежутка. Оба конца лигатурной проволоки скручиваются вместе по ходу часовой стрелки. Концы срезают так, чтобы их длина не превышала 3-4 мм, и подгибают с таким расчетом, чтобы они не ранили слизистую губ и щек. Преподаватель и лаборант уточняют, что эта повязка может применяться для межчелюстного крепления, как временное лечебное мероприятие.

Тема №4. Изготовление простых съемных протезов, лечебных и транспортных челюстно-лицевых шин из табельных средств.

УИРС:

Зарисовать шины:

Вебера

Ванкевич

Ванкевич-Степанова

Порта и Гуннинга – Порта

Лимберга

Зубонадесневая шина Вебера.

Автор изготавливал шину из каучука, в настоящее время ее изготавливают из акриловых пластмасс, холодного и горячего отверждения в зубо-технической лаборатории. Применяют при сохранности зубного ряда или при наличии в нем дефектов. При этом в шине размещают искусственные зубы и она становится шиной-протезом. К ее недостаткам относится то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения, трудоемкое изготовление и возникающая со временем подвижность.

Показания к применению зубонаддесневой шины:

1) перелом (трещина) без смещения отломков челюстей;

2) переломы с легко вправляемыми отломками, которые не смещаются после репозиции;

3) при долечивании переломов, после снятия двучелюстного аппарата, когда костная мозоль еще не надежна;

4) при недостаточном для фиксации назубных шин количестве зубов;

5) при подвижности оставшихся на отломках зубах.

Методика изготовления шины Вебера в восковой репродукции. Преподаватель обращает внимание студентов на то, что шина Вебера применяется для лечения переломов без смещения отломков, для долечивания переломов.

Зубной техник (лаборант) обеспечивает студентов следующим инструментарием и материалами: крампонные щипцы, стальная проволока D=0,5-1мм, базисный воск, фантомные модели нижней челюсти из супер-гипса, сухое горючее.

Зубной техник демонстрирует технику изготовления проволочного каркаса, при этом отмечает, что для большей прочности шины он должен охватывать всю зубную дугу и альвеолярный отросток с вестибулярной и язычной стороны. Если отдельные зубы отсутствуют, то проволоку пропускают через промежутки так, чтобы концы ее перекрещивались. Чтобы шина не оседала под действием жевательного давления, а также для скрепления шины, в местах межзубных контактов перекидывают куски проволоки и припаивают их с вестибулярной стороны каркаса. Концы этих проволок не срезают, а оставляют удлиненными, не менее чем по два с каждой стороны, для того, чтобы во время гипсовки они вошли в гипс и закрепили положение каркаса. Когда каркас готов, из воска моделируют шину так, чтобы каркас находился в толще воска. Преподаватель акцентирует внимание студентов на то, что шина должна плотно охватывать боковые поверхности зубов и прилегающую к ним часть альвеолярного отростка, жевательные поверхности зубов должны оставаться открытыми. При этом условии шина не будет препятствовать смыканию зубов. Процесс гипсовки, формовки и обработки шины не отличается от техники изготовления съемных зубных протезов.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.

Существуют две разновидности этой шины: со несъемной и съемной наклонной плоскостью, позволяющую регулировать степень смещения репонируемого отломка по мере необходимости.

Показания к применению: для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, переломе ветви или суставного отростка за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти; при значительных дефектах нижней челюсти возникших в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.

Зубонадесневая шина М.М. Ванкевич.

Представляет собой зубонаддесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое небо с обращенными вниз опорными плоскостями. Эти плоскости упираются в передние края ветвей и в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяется в сочетании с подбородочной пращей.

Показания к применению: при лечении переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными отростками в боковых участках; при костной пластике переднего участка тела нижней челюсти для удержания костных трансплантатов; для репонирования отломков беззубой нижней челюсти, сместившихся в трансверзальном направлении. С этой целью вертикальные отростки шины корригируют при помощи пластмассы холодного отверждения или при помощи стенса, с последующим замещением его на пластмассу.

К недостаткам шины М.М. Ванкевич относится ее громоздкость и невозможность использования при ограниченном открывании рта.

Шина М.М.Ванкевич в модификации А.И.Степанова

В данной шине верхнечелюстной базис замещен металлической дугой, что облегчает ее введение, ускоряет адаптацию, повышает гигиеничность, не изменяет вкусоощущение, не вызывает рвотного рефлекса.

Показания к применению: те же, что и для шины М.М.Ванкевич.

Аппарат изготавливают на в/ч по методике шины Вебера. После тщательной припасовки, шину оставляют в полости рта, отводят вначале один фрагмент в сторону, до чувства боли и прижимают кусочек разогретого стенса к искусственному небу таким образом, чтобы отпечаталась на стенсе и внутренняя сторона смещенного отломка. Затем проводят туже манипуляцию со вторым отломком. Стенс заменяют на пластмассу. Устанавливают аппарат в полости рта, отломки заводят за полученные наклонные плоскости. Необходимо применение подбородочной пращи. После того, как чувство боли проходит, отломок отодвигают от наклонной плоскости (пелота) между ней и отломком помещают самотвердеющую пластмассу. После ее полимеризации с пелота, со стороны противоположной прилеганию отломка, убирается пластмасса. Постепенно наращивая пластмассу с одной стороны пелота и стачивая с другой, внутренней, как бы передвигают наклонные плоскости кнаружи, тем самым, перемещая постепенно, не применяя больший усилий, отломки в правильное положение. После установления отломков в правильной позиции аппарат с подбородочной пращей будет выполнять роль шины.