Глава 12. Здравоохранение в условиях рынка

12.1 Место здравоохранения в смешанной хозяйственной системе

12.1.1 Экономические модели отечественного здравоохранения. ОМС, его сущность, объекты и субъекты.

12.2 Рынок медицинских услуг и его особенности.

12.2.1 Специфика товара «медицинская услуга» и ее влияние на механизм функционирования рынка медицинских услуг.

12.2.2 Спрос, предложение и формирование равновесной цены на рынке медицинских услуг.

12.3 Финансовые средства и пути реформирования ОМС.

12.3.1 Источники финансирования здравоохранения РФ.

12.3.2 Методы решения основных проблем реформирования ОМС.

12.4 Международные аспекты реформ в здравоохранении.

12.5 Основные приоритеты национального проекта «Здоровье».

Глава 12. Здравоохранение в условиях рынка

Здравоохранение как отрасль экономики методологически можно рассматривать с двух позиций: во-первых, индуктивно – от практики к теории. Результатом такого исследования будут выводы по экономике здравоохранения, определение места отрасли в народном хозяйстве, а также методы рационального использования ресурсов для обеспечения охраны здоровья населения.

Во-вторых, дедуктивно – от теории к практике, исследуя особенности общеэкономических процессов в данном секторе экономики. Основополагающими общеэкономическими явлениями, подлежащими анализу, здесь выступают рынок медицинских услуг и финансирование здравоохранения как базовые характеристики разновидности смешанной модели экономики на примере здравоохранения.

Обе позиции, в совокупности, формируют сегодня экономическую составляющую знаний, мышления и навыков, которая является необходимым элементом современного понимания компетентности и профессионализма в оказании медицинской услуги с потребительским эффектом для пациента и экономическим эффектом для производителя медицинской услуги.

12.1 Место здравоохранения в смешанной хозяйственной системе

В экономической теории достаточно долго отрасли сферы нематериальных услуг считались непроизводительными, поскольку они не создают материальных благ, а, следовательно, не создают и стоимости. Этим можно объяснить практику так называемого принципа остаточного финансирования указанной сферы в нашей стране в советский период. Однако, примерно с 60-х годов развитие рынка серьезно вовлекает в свой механизм и сферу нематериальных услуг в целом и здравоохранение в том числе. В этот период в теории начинаются поиски стоимостного критерия затрат труда на медицинские услуги

(и в других отраслях непроизводственной сферы) и постепенно утверждается подход ко всем видам общественной деятельности человека как производительной деятельности.

Для характеристики экономической системы здравоохранения используют общеэкономические критерии:

1. формы собственности, определяющие степень самостоятельности в обеспечении ресурсами и в хозяйственной деятельности;

2. способы стимулирования труда;

3. способы управления объемом и качеством медицинской помощи.

Эти критерии, в разном сочетании, повсеместно дают в современном мире три модели или системы здравоохранения: частную, страховую и государственную. Реально ни в одной стране мира ни одна модель не поглощает всего здравоохранения. Они существуют как звенья единой системы, с преобладанием в каждой стране той или иной модели.

Так, в США преимущественно частная или платная медицина, которая дополняется государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare».

Страховая медицина представлена в европейских странах, прежде всего в ФРГ и Франции, а также Канаде и Японии. Модель основывается на солидарном аккумулировании страховых средств и перераспределении финансовой ответственности в страховом случае с гарантией медицинской помощи застрахованному.

Государственная медицина преобладает в Великобритании, ее деятельность обеспечивается соответственно госбюджетом.

ВОЗ рекомендует в общей сумме средств здравоохранения выделять до 60% на государственную медицину, как массовую, в силу высочайшей социальной значимости экономики здравоохранения в целом и медицинской услуги вообще; до 30% средств – на страховую медицину, как коллективную, которая может группировать финансы и распределять их по рискам и порядка 10% - на частную, индивидуальную медицину, как пионерную в новациях.

Каждая модель в экономике здравоохранения обнаруживает свои достоинства и недостатки в решении задач охраны, поддержания и восстановления здоровья нации. Отметим эти свойства в каждой модели.

На государственном уровне, бюджетный принцип обеспечивает равнодоступность медицинской услуги, профилактическую направленность. Но минусом выступает слабая экономическая стимуляция труда, а отсюда – не всегда достаточно высокое качество медицинской услуги.

Страховая модель с момента своего возникновения (как «бисмарковская модель») ориентирована на охрану здоровья трудоспособного населения. Гарантийность получения медицинской помощи, когда она необходима, финансируемая из специально, заранее созданного фонда представляется высшим принципом в охране здоровья и существования здравоохранения в целом. Именно в страховой медицине здравоохранение приобретает экономическую основу как система.

Частная практика выделяется сильной мотивацией и, соответственно, высоким качеством услуг. Здесь самые большие ограничения и для производителя, и для потребителя медицинской услуги. Кардиохирургию нельзя как булку хлеба «разрезать» и предложить взять в любом объеме. И серийный, поточный «выпуск» кардиоопераций так же, как, например, стоматологических услуг, обеспечить невозможно.

В целом, исключительность медицинской услуги в принципе делает невозможным и недостаточным использование только одной какой-то модели применительно ко всей экономике здравоохранения здесь нужны все. Каждая модель в экономике здравоохранения выполняет какую-то свою роль, свою миссию и своими способами. Как и вся современная экономика национального хозяйства, так и экономика отрасли здравоохранения может функционировать по смешанной модели.

Структура такой модели по рыночным характеристикам представлена на рис. 12.1. Здесь отражены общие черты, без специфики по странам мира.

Звенья системы здравоохранения	Спрос	Предложение	Характер и вид услуг	Принцип формирования и источники покрытия затрат
Частный сектор	Высокодоходные слои населения	Частнопрактикующие врачи или частные ЛПУ	Характер: индивидуальные, не влияющие существенно на жизнь и здоровье пациента, повышенной комфортности Виды: стоматология, диагностика, гинекология и пр.	Равновесная цена, по спросу и предложению; все оплачивает пациент
Страховое звено	Работающее население для ОМС	Гос. ЛПУ для ОМС	Для ОМС. Характер: профилактические, стационарные, амбулаторные. Виды: все виды, на стандартном уровне, не сложные	Цена – договорная, определяется страховой компанией. Финансирование – 3 источника: Госбюджет Предприятия
	Все граждане для ДМС	Частные и гос. ЛПУ для ДМС	Для ДМС – индивидуально, все виды, которые выбирает страховая компания; повышенной комфортности. Услуги сложных видов туда страхованию не подлежат	Частные отчисления – ДМС
Госсектор	Низкодоходные слои населения, социально-уязвимые категории	Государственные ЛПУ	Все виды скорой неотложной помощи	Твердые, централизованные цены; все затраты – за счет госбюджета.

Рис. 12.1. Структура смешанной модели экономики здравоохранения

Учет такой специфики с точки зрения соотношения разных финансовых источников по странам мира приводится в таблице, изображенной на рис. 12.2

Страна	Субсидии гос.	Предприниматели	Страховые взносы граждан	Прямые доплаты граждан
Бельгия	27	50	2	21
Германия	14,2	72,5	6,4	6,9
Франция	1,8	7,3	3,7	21,5
Великобритания	78	10	3,8	8,2
Италия	36,2	45,5	3,3	15
Швеция	71	18,4	2	8,6
Швейцария	34,7	28,7	16,6	20
США	41,8	1,2	30,8	26,2

Рис. 12.2. Источники финансирования здравоохранения

(в %) по странам мира

В нашей стране медицинское страхование заново предпринято в начале 90-х годов ХХ века в условиях спада и стагнации экономики и должно было выступить как способ дополнительного (к государственному) финансирования отрасли с одной стороны, при дефиците средств здравоохранения, и как способ повышения эффективности использования имеющихся ресурсов отрасли с другой. Стоит отметить, что «Советскую модель» за рубежом называют «моделью Семашко».

В 1991 г. принимается закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В 1993 г. осуществляется его введение в части ОМС на территории всей страны. В этот период растет сектор платных медицинских услуг, появляются частные медицинские предприятия и добровольное медицинское страхование, а параллельно с бюджетно-страховыми услугами функционирует теневой рынок. По данным Высшей экономической школы, объем теневых платежей населения за медпомощь в 2007 г. оценивается в 375 млрд. руб. Это больше, чем стоимость базовой программы ОМС в том же 2007 г.

В целом здравоохранение как отрасль экономики характеризуется невысокой отдачей от вложенных средств. Известно, что США делают самые большие отчисления на эту отрасль, 14% ВВП. А по показателю продолжительности жизни высшие цифры у Японии.

По данным ВОЗ Россия по расходам на здравоохранение в расчете на одного человека занимает 75-е место, а по интегральной оценке качества здравоохранения – 130-е место (как Перу). По этим же показателям – Чили 44-е и 33-е места, Польша – 58-е и 50-е, США – 1-е и 37-е. То есть, очевидно, что нет прямой связи между объемом выделяемых на отрасль финансовых средств и эффективностью их применения. К тому же, США на здравоохранение выделяет порядка 1,5 трлн. долл., а Россия имеет ВВП – 1/2 трлн. долл.