87. Неотложные мероприятия при затяжном ангинозном приступе.

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии — в покое). Боль длится до 10 мин (спонтанной стенокардии до 45 мин), проходит при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области); эквиваленты боли труднообъяснимые ощущения, тяжесть, нехватка воздуха, увеличение продолжительности боли). Факторы риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать

Дифферециальная диагностика. В большинстве случаев с острым инфарктом Миокарда, нейроциркуляторной дистонией, кардиалгиями, вне кардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).

Неотложная помощь

1. При ангинозном приступе показаны: физический и эмоциональный покой; коррекция Ад и сердечного ритма; нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0,5 мг под язык

трижды через З мин; при непереносимости нитроглицерина могут быть эффективны проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса.

2. При сохраняющейся ангинозной боли (в зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния): фентанил 0,05— мг или промедол 10—20 мт-, или морадол 2 мг, или анальгин 2,5 г с 2,5—5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.

3. При затянувшемся приступе стенокардии: оксигенотерапия: при отсутствии эффекта при стенокардии напряжения — анаприлин 10—40 мт- под язык, при вариантной стенокардии нифедипин 10 мт под язык или в каплях per os; ацетилсалициловая кислота 0,25—0,5 г per os.

4. При брадикардии — 1 мг атропина внутривенно.

5. При желудочковых экстрасистолах 3 градации — лидокаин внутривенно медленно 50—120 мг и каждые 5 мин по 40—60 мг до наступления эффекта или суммарной дозы, З мг/кг.

6. По показаниям — специальные меры профилактики фибрилляции желудочков,

7. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения: острый инфаркт миокарда; острые нарушения сердечного ритма и проводимости (вплоть до внезапной смерти); рецидив ангинозной боли; артериальная гипотензия (в том числе лекарственная); острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

88. Неотложные меро-я при суправентр-й параксизмальной тахикардии.

1 При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту «Внезапная смерть».

2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются абсолютными жизненными показаниями к электроимпульсной терапии: провести премедикацию 0,05—0,1 мг фентанил либо промедол 10—20 мг, либо морадол 1—2 мг с 1 мг атропина внутривенно; проконтролировать сердечный ритм; провести электроимпульсную терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж, при мерцании предсердий; мономорфной желудочковой тахикардии —100 Дж, при полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков — 200 Дж); синхронизировать разряды с зубцом R на ЭКГ (при относительностабильном состоянии больного); использовать хорошо смоченные прокладки или гель; в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке; наносить разряд в момент выдоха: соблюдать правила техники безопасности; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, удвоив энергию разряда; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, увеличив энергию разряда до максимальной; при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, по казанный при данной аритмии, повторить электроимпульсную терапию с разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмальных аритмиях с известным способом по давления проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — электроимпульсная терапия.

При пароксизме наджелудочковой тахикардии: массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы); при отсутствии эффекта — АТФ 10 мг внутривенно толчком; при отсутствии эффекта, через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком; при отсутствии эффекта, через 2 мин верапамил 5-10 мг внутривенно; при отсутствии эффекта, через 20 мин — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,25—0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1—0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).

4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация больного.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Основные опасности и осложнения: синдром МЭС; острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок); прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия); аритмогенное действие лекарственных средств (вплоть до фибрилляции желудочков, тяжелых нарушений проводимости или асистолии); артериальная гипотензия, отек легких вследствие применения антиаритмических средств; нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама; ожоги кожи при проведении электроимпульсной терапии; тромбоэмболия после проведения электроимпульсной терапии.

89. Неотложные мероприятия желудочковой пароксизмальной тахикарди

1 При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту «Внезапная смерть».

2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются абсолютными жизненными показаниями к электроимпульсной терапии: провести премедикацию 0,05—0,1 мг фентанил либо промедол 10—20 мг, либо морадол 1—2 мг с 1 мг атропина внутривенно; проконтролировать сердечный ритм; провести электроимпульсную терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж, при мерцании предсердий; мономорфной желудочковой тахикардии —100 Дж, при полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков — 200 Дж); синхронизировать разряды с зубцом R на ЭКГ (при относительностабильном состоянии больного); использовать хорошо смоченные прокладки или гель; в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке; наносить разряд в момент выдоха: соблюдать правила техники безопасности; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, удвоив энергию разряда; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, увеличив энергию разряда до максимальной; при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, по казанный при данной аритмии, повторить электроимпульсную терапию с разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмальных аритмиях с известным способом по давления проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — электроимпульсная терапия.

При пароксизме желудочковой тахикардии: лидокаин 80-120 (1-1,5 мг/кг), каждые последующие 5 минут по 40-60 (0,5-0,75 мг/кг) внутривенно медленно до наступления эффекта или общей дозы 3 мг/кг; при отсутствии эффекта – новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) со скоростью 50— 100 мг/мин, либо электроимпульсная терапия; при резистентности к терапии тахикардии может быть эффективно внутривенное введение 2 г магния сульфата.

4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация больного.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Основные опасности и осложнения: синдром МЭС; острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок); прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия); аритмогенное действие лекарственных средств (вплоть до фибрилляции желудочков, тяжелых нарушений проводимости или асистолии); артериальная гипотензия, отек легких вследствие применения антиаритмических средств; нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама; ожоги кожи при проведении электроимпульсной терапии; тромбоэмболия после проведения электроимпульсной терапии.

90. Неотложные мероприятия при мерцании и трепетании предсердий.

1 При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту «Внезапная смерть».

2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются абсолютными жизненными показаниями к электроимпульсной терапии: провести премедикацию 0,05—0,1 мг фентанил либо промедол 10—20 мг, либо морадол 1—2 мг с 1 мг атропина внутривенно; проконтролировать сердечный ритм; провести электроимпульсную терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж, при мерцании предсердий; мономорфной желудочковой тахикардии —100 Дж, при полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков — 200 Дж); синхронизировать разряды с зубцом R на ЭКГ (при относительностабильном состоянии больного); использовать хорошо смоченные прокладки или гель; в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке; наносить разряд в момент выдоха: соблюдать правила техники безопасности; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, удвоив энергию разряда; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, увеличив энергию разряда до максимальной; при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, по казанный при данной аритмии, повторить электроимпульсную терапию с разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмальных аритмиях с известным способом по давления проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — электроимпульсная терапия.

При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма: новокаинамид (1 г (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,25—0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1—0,2 мл 0,2% раствора норадреналина)) либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо дигоксин, а при отсутствии эффекта через 30 мин — новокаинамид. Для снижения частоты сокращений желудочков; дигоксин (строфантин 0,25 мт) либо верапамил 10 мг внутривенно медленно, либо дигоксин внутривенно и верапамил 40—80 мг per os, либо анаприлин 20—40 мг под язык или per os.

При пароксизме трепетания предсердий: электроимпульсная терапия; при невозможности электроимпульсной терапии снижение частоты сокращений желудочков с помощью дигоксина и верапамила (дигоксин (строфантин 0,25 мт) либо верапамил 10 мг внутривенно медленно, либо дигоксин внутривенно и верапамил 40—80 мг per os, либо анаприлин 20—40 мг под язык или per os); для восстановления синусового ритма можно использовать новокаинамид (новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин), но следует учитывать возможность резкого увеличения частоты сокращений желудочков.

4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация больного.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Основные опасности и осложнения: синдром МЭС; острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок); прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия); аритмогенное действие лекарственных средств (вплоть до фибрилляции желудочков, тяжелых нарушений проводимости или асистолии); артериальная гипотензия, отек легких вследствие применения антиаритмических средств; нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама; ожоги кожи при проведении электроимпульсной терапии; тромбоэмболия после проведения электроимпульсной терапии.

91. Неотложная помощь при приступе Морганьи-Эдамса-Стокса.

Приступ Морганьи-Эдамса-Стокса – приступообразное нарушение кровоснабжения мозга сердечно-сосудистого происхождения при некоторых нарушениях ритма и проводимости сердца. Развивается на фоне предвестников (плохое самочевствие, давление в области сердца, головокружение). Во время приступа появляются брадикардия, слабый пульс, коллапс, бледность, цианоз, судороги; не определяется артериальное давление и обычно не прослушиваются тоны сердца. На ЭКГ: асистолия, АВ-блокада, трепетание желудочков.

Неотложная помощь необходима, если брадикардия (частота сокращен желудочков менее 50 в 1 мин) вызывает синдром МЭС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается прогрессирующее уменьшение частоты сокращения желудочков или увеличение эктопической желудочковой активности

При синдроме МЭС или асистолии проводить сердечно-легочную реанимацию по стандарту «Внезапная смерть».

При брадикардии, осложненной сердечной недостаточностью, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью или протекают с прогрессирующим уменьшением частоты сокращений желудочков или увеличением эктопической желудочковой активности: атропин через 3—5 мин по 1 мг внутривенно до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг; оксигенотерапия; немедленная эндокардиальная, чрезпищеводная или чрезкожная электрокардиостимуляция: при отсутствии эффекта (или отсутствии возможности проведения электрокардиостимуляции — внутривенное медленное струйное вливание 240—480мг эуфиллина; при отсутствии эффекта — дофамин 5—20 мкг/(кг мин) либо адреналин 2—10 мкг/мин, либо изадрин 1—4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной частоты сокращений желудочков.

Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения: острая сердечная недостаточность; асистолия, фибрилляция желудочков; ангинозная боль; эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции) в том числе при применении адреналина, изопротеренола, дофамина, атропина, эуфиллина; осложнения, связанные с эндокардиальной ЭКС, включая фатальные (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадой сердца); болевые ощущения при чрезпищеводной или чрезкожной ЭКС.