Вопрос48

В процессе работы на самостоятельном врачебном участке (терапевтической, педиатрической) врач, независимо от возможностей и оперативности противоэпидемической службы, первым попадает в эпидемический очаг. Учитывая это, он обязан провести ряд экстренных противоэпидемических мероприятий, направленных на то, чтобы предотвратить распространение заразной болезни. самое главное - это проведение эпидемиологического обследования, в ходе которого определяют степень эпидемиологической опасности очага, а от этого зависят сроки и объем противоэпидемического вмешательства. Начиная обследование очага инфекционной болезни, врач должен четко представлять себе, что такое «эпидемический очаг», какая его территориальная протяжность и длительность существования.

 

Эпидемическим очагом называют местопребывание источника инфекции (больного человека, заразоносителя, зараженного  животного) с окружающей территорией в тех границах, в которых распространяется заражающее действие источника инфекции. Территориальные границы очага зависят от механизма передачи инфекции и активности факторов, которые принимают участие в нем. Так, при кишечных инфекциях (брюшной тиф, дизентерия и др.) повторные случаи могут возникать как в рамках уже ограниченной территории (комната, квартира, детское заведение) при передаче возбудителя через предметы ежедневного употребления, так и на расстоянии многих километров в том случае, если заразное начало попадает в источник воды, которым пользуется население окружающей местности.

 

При инфекциях дыхательных путей (корь, скарлатина и др.), независимо от количества лиц, которые могут заразиться повторно, территория очага небольшая, чаще всего не выходит за пределы комнаты, где находится больной, или квартиры, детского заведения, поскольку она обусловлена капельным механизмом передачи инфекции (капельки могут улетать на 1-2 м).

 

При кишечных инфекциях пространственные границы значительно более широки и очень зависят от самой инфекции, сроков выживания возбудителя в пищевых продуктах, на объектах окружающей среды, места и характера труда заболевшего и может колебаться от границ квартиры, где живет заболевший, к границам целого населенного пункта, если по условиям труда носителя или заболевшего он имеет общение с большим количеством людей.

 

При кровяных инфекциях пространственные границы шире для инфекций, которые передаются летающими членистоногими (малярия, москитная лихорадка), и уже, если заразное начало передается насекомыми, которые ползают и скачут, а также паукообразными (сыпной тиф, клещевые риккетсиозы, чума).

 

При типичных инфекциях внешних покровов (грибковые заболевания кожи, чесотка, парша и др.) границы очага, как правило, небольшие, поскольку предметы ежедневного употребления неспособны перенести возбудителей инфекций этой группы на большие расстояния.

 

При сапронозных инфекциях резервуаром возбудителей являются объекты окружающей среды (водная среда при легионелезах или земля при микозах), которые являются местами их естественного пребывания, откуда они способны передаваться человеку. Границы очаги, почти всегда, ограничиваются местом нахождения возбудителя.

 

Эпидемический очаг составляет опасность в течение того времени, пока в нем сохраняются жизнеспособные возбудители, которые могут заразить здоровых людей. Эти возбудители или содержатся в организме источников инфекции (больные, носители), или находятся на объектах внешней среды. Поэтому с момента устранения источника инфекции из очага, практически с момента госпитализации больного и проведения дезинфекции, возможность новых заражений исключается.

 

Еще к этому времени возбудители могли уже попасть в организм здорового человека, то это может вызывать новый случай заболевания, о котором станет известно лишь по окончании инкубационного периода. Следовательно, о ликвидации очага инфекционной болезни, чаще всего, можно говорить в том случае, если с момента госпитализации больного и тщательной дезинфекции прошел максимальный инкубационный период без повторных случаев заражения. Более сложная ситуация с ликвидацией очага, в котором источником инфекции является заразоноситель. Только после выздоровления, смерти или ликвидации носительства и в том случае, если нет повторных случаев, такой очаг уже не вызывает тревоги.

 

Наличие эпидемического очага устанавливает участковый врач, поскольку к нему первому обращается за медицинской помощью инфекционный больной. Участковый врач должен не только оперативно и квалифицированно поставить правильный диагноз и назначить больному соответствующий режим и лечение, что обеспечивает быстрейшее выздоровление его, но и организовать проведение экстренного комплекса мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага. В дальнейшем противоэпидемические мероприятия в случае потребности будут дополнены и завершены работниками санитарно-эпидемических учреждений.

 

Иногда складывается такая ситуация (отсутствие эпидемиолога, нехватка соответствующего транспорта), когда участковый врач должен сам провести эпидемиологическое обследование очага в полном объеме и оформить всю нужную документацию, в частности карточку эпидемиологического обследования. В таком случае он полностью выступает в роли врача-эпидемиолога.

 

Однако и тогда, когда эпидемиологическая служба исправно выполняет свои функции, участковый врач хотя бы частично должен провести эпидемиологическое обследование для выявления какого-нибудь очага на своем участке. Без этого он не сможет правильно решить безотлагательные вопросы противоэпидемического характера, такие как госпитализация, дезинфекция, надзор за лицами, которые контактировали с больным или носителем инфекции, и тому подобное.

 

После постановки диагноза (предыдущего или окончательного) врач должен заполнить карточку экстренного сообщения о выявлении инфекционного больного. Да, карточку направляют к санэпидстанции не позже чем через 12 часов с момента выявления больного. Одновременно информацию необходимо передать по телефону.

 

Карточка должна быть заполнена разборчиво, без пропусков. Фамилию и имя медработника, что посылает сообщение, следует писать четко и полностью. Диагноз пишут по-латыни или на украинском языке на выбор лица, который заполняет карточку. Если диагноз точно не установлен, пишут «есть подозрение на соответствующее заболевание» или в конце мыслимого диагноза ставят знак вопроса, например, «подозрение на брюшной тиф» или «брюшной тиф?».

 

Особое внимание нужно обратить на заполнение одиннадцатого пункта карточки экстренного сообщения - это даст возможность увидеть, что уже сделано в очаге к началу эпидемиологического обследования.

Эпидемиологическое обследование очага - это комплексный .метод, целью которого является выявление источника инфекции, лиц, которые успели заразиться, а также выяснение условий, которые способствуют распространению заразного начала. На основе этих сведений намечают систему мероприятий, направленных на то, чтобы предотвратить такое распространение.

 

В соответствии с поставленным заданием во время эпидемиологического обследования обычно пользуются такими приемами: опрос больного и всех лиц, которые могут помочь в выявлении ранее зараженных (больных, носителей) или тех, что заразились; обзор территории очага; лабораторные методы обследования как людей, так и объектов внешней среды; использование медицинской документации эпидемиологического характера (картотеки лиц, которые переболели на кишечные инфекции, журналы регистрации инфекционных больных и тому подобное) для выявления предыдущих заболеваний в очаге; дополнительные приемы (исследование животных), которые могут оказаться полезными.

 

Эпидемические очаги не только при разных инфекционных заболеваниях, но и при той же инфекции крайне разнообразные. Можно без преувеличения сказать, что нет двух тождественных очагов, двух одинаковых эпидемиологических ситуаций. Однако при всем разнообразии очагов правильное использование названных выше приемов проведения эпидобследования даст возможность выявить источник заражения и возможные пути распространения инфекции. Искусство опроса заключается в умении обследовать в мягкой тактичной форме, пытаясь не вызвать настороженности, выяснить ряд вопросов как общего, так и специального характера, с учетом особенностей инфекции и данного конкретного очага. Следует собрать паспортные данные заболевшего лица, а также членов его семьи, поинтересоваться командировками, контактами со знакомыми, родственниками, с другими людьми и др. особенности быта, образа жизни больного за период, который предшествовал заражению, с учетом максимального инкубационного периода.

 

Больного следует опросить обязательно, независимо от места, где он находится в момент обследования. Исключение составляют малые дети и больные в тяжелом состоянии. Опрос кое-где нельзя ограничить только рамками семьи больного и его ближайшего окружения. Если конкретный очаг выходит за пределы семьи и распространяется на детское или какое-то другое заведение, то опрашивать следует всех людей, связанных с этим заведением.

 

Ставя специальные вопросы, нужно выходить из особенностей эпидемического процесса подозреваемой инфекции. В очагах кишечных инфекций следует интересоваться характером питание больного, пользования водой, его санитарно-гигиеническими навыками. В очагах инфекций дыхательных путей (детских инфекций) - правилами принятия детей в детские заведения и режимом их.

 

Все эти рекомендации имеют самый общий характер; опыт и квалификация врача, проводящего обследование, должны подсказать ему, какие вопросы специального характера нужно поставить дополнительно, чтобы добыть максимально полезную информацию.

 

Кроме опроса больного и лиц, которые окружают его, осуществляют санитарный обзор очага, в процессе которого дополняются и проверяются сведения, собранные при опросе. При кишечных инфекциях интересуются, в первую очередь, состоянием туалетов в квартирах, столовых, детских заведениях, то есть тех мест, куда попадает и откуда может распространяться заразное начало. Следует также проверить систему очистки от твердых и жидких отбросов (места выплода мух) на территории мыслимого очага, систему водоснабжения, способ приготовления и хранение пищевых продуктов, санитарное состояние кухонь и столовых. Полезно осмотреть те места в квартире больного, которые могут быть своеобразным индикатором санитарной культуры людей, которые живут в очаге (амбары, подсобные помещения).

 

При обследовании очагов инфекций дыхательных путей нужно обратить внимание на расположение помещений в квартире, детском заведении, на количество спальных мест и отдаленность их друг от друга. Нужно осмотреть двор, игровые площадки, обратить внимание на длительность пребывания детей во дворе и на формы общения, при которых возможное заражение. Обратить внимание на то, как каждое утро принимают детей в детское заведение, и на этом основании сделать вывод, можно ли при данном режиме пропустить больногоили носителя.

 

Обзор эпидемических очагов других групп инфекций проводят по тем же принципам, исходя из особенностей патогенеза и механизма передачи соответствующей инфекции.

 

Для уточнения диагноза в очаге осуществляют лабораторное исследование выделений, желчи, крови уже выявленных больных, а также здоровых людей из окружения больного, которые могут оказаться заразоносителями. Исследуют объекты внешней среды, которые могут быть факторами передачи инфекции (пищевые продукты - при сальмонеллезах, дизентерии, вода - при брюшном тифе и тому подобное).

 

Лабораторное исследование не должно мешать ранней госпитализации больного. Больного следует направить в больницу, не ожидая результатов обследования, - их потом пересылают в то заведение, где лежит больной. Практически при лабораторном исследовании прибегают к бактериологическим, серологическим, паразитологическим, реже - вирусологических методам, а теперь все более чаще применяют новые экспресс-методы диагностики инфекционных болезней - ИФА и ПЦР. Иногда возникает потребность в применении химических методов, например, для дифференциальной диагностики токсикоинфекции и отравления химическими ядами, энтомологов - для уточнения вида переносчика.

 

Как было подчеркнуто ранее, одним из важнейших заданий эпидемиологического обследования является организация мероприятий по ликвидации очага. Если проводить эпидемиологическое исследование в полном объеме врачу-лечебнику приходится нечасто, то в мероприятиях, направленных на ликвидацию очага, он принимает участие постоянно. Правда, степень этого участия разное и зависит от специальности врача и расположения участка. Ликвидацию очага участковый терапевт или педиатр организуют чаще всего

тогда, когда близко нет специального противоэпидемического заведения (СЭС).

 

Прежде чем начать проводить мероприятия по ликвидации очага, необходимо сначала проанализировать материалы, собранные в процессе эпидемиологического обследования, для того, чтобы применить такие формы воздействия, которые бы привели к гибели возбудителя на всех возможных этапах передачи его от источника инфекции к здоровым людям. Напомним, что возбудитель в очаге находится в организме больного, реже носителя, которые являются причиной формирования очага, а затем, в процессе выделения из организма, он может попасть на объекты внешней среды и, в конечном итоге, с ними (факторами передачи) проникнуть в организм здоровых людей, вызывая новые случаи заражения. Здоровые люди, которые контактировали с больными, могут не только заразиться сами, но и стать причиной возникновения очага в том случае, если они являются заразоносителями. Понятно, такое подозрение может возникнуть лишь в отношении тех инфекций, при заражении которыми наблюдается не только клинически выраженное заболевание, но и здоровое носительство.

 

Исходя из сказанного выше, противоэпидемические мероприятия в очаге проводят по трем направлениям: в отношении больного, объектов окружающей среды (факторы передачи) и здоровых людей, которые находятся в очаге.

 

Мероприятия по выявленному в очаге больному сводятся к изоляции его от здоровых в стационаре (госпитализация) или дома. Обязательной госпитализации подлежат больные на чуму, холеру, оспу, сыпной и возвратный тиф, желтую лихорадку, а также больные набрюшной тиф, дифтерию, полиомиелит, менингококковый менингит и некоторые другие инфекции.

 

Из этого перечня болезней нетрудно понять принцип, положенный в его основу. Это, в первую очередь, болезни, которые могут возникать на территории нашей страны (карантинные инфекции), далее идут инфекции, которые характеризуются тяжелым клиническим ходом или возможностью возникновения серьезных осложнений. В отношении остальных инфекций, которых кстати, большинство, то здесь, решая вопрос о госпитализации, следует руководствоваться клиническим (тяжесть течения болезни) и эпидемиологическим (пребывание больного в общежитии, закрытом детском заведении, где он составляет наибольшую угрозу как источник инфекции) принципами.

 

Независимо от способа изоляции эта мера обеспечивает только отделение инфекционных больных от здоровых людей. Для того чтобы уничтожить возбудителя в организме больного и убедиться в этом, нужно провести специфическую терапию со следующим лабораторным контролем динамики очистки от возбудителей. Лиц, которые переболели, но остались носителями, берут под диспансерное наблюдение, и, если это возможно, одновременно лечат, проводя лабораторный контроль на протяжении всего срока возможного носительства. Все эти общие рекомендации в очагах конкретной инфекции нужно дифференцировать, учитывая патогенез болезни и имеющиеся мероприятия борьбы с ней. Так, например, диспансерному наблюдению подлежат лица с теми инфекциями, при которых клиническое выздоровление предшествует очистке организма от возбудителей (схему мероприятий по больным в очагах при наиболее распространенных инфекционных болезнях приведено в дополнении).

 

Мероприятия, которые предусматривают обезвреживание в очаге специфических объектов внешней среды от возбудителей, которые попали на них из организма больного, как известно, объединяются под одним понятием - очаговая дезинфекция. Однако, в зависимости от объекта влияния (микроорганизмы, членистоногие, грызуны), очаговая дезинфекция разделяется на собственное дезинфекцию, дезинсекцию и дератизацию. Назначая очаговую дезинфекцию, следует исходить из механизма передачи возбудителя при соответствующей инфекции и хорошо представлять, в отношении каких объектов окружающей среды (факторы передачи) существует реальная угроза обсеменения. Нужно использовать такие приемы и методы, с помощью которых в наиболее срок и наиболее эффективно можно осуществить эту дезинфекцию. Очаговая дезинфекция может быть текущей и заключительной.

 

Текущая дезинфекция (уничтожение заразного начала в каждой его единице измерения при выделении его из организма больного) по своему характеру является наиболее действенной. В случае правильного проведения ее  фактически отпадает потребность в дезинфекции объектов окружающей среды, за исключением выделений больного и тех предметов, на какие эти выделения попадают (горшки, подкладные судна, пеленки, плевательницы и др.). Однако, следует учитывать и ограниченность текущей дезинфекции, поскольку ее применяют только при тех инфекциях при которых выделения возбудителя во внешнюю среду можно контролировать. Такое мероприятие реально для некоторых кишечных инфекций.

 

Во всех других случаях используется заключительная дезинфекция, однако она не очень действенна, поскольку больной мог находиться в очаге достаточно длительное время. Да, например, если в очаге брюшного тифа больной был госпитализирован на второй неделе заболевания, или в очаге дифтерии - на 4-5-й день заболевания, то это означает, что на протяжении достаточно длительного срока заразное начало, выделяющееся из организма больного, могло беспрепятственно попадать в организм здоровых и вызывать новые случаи заражения. Поэтому такая поздняя дезинфекция практически уже не может прекратить развитие эпидемического процесса в этом очаге. Кроме того, подавляющее большинство возбудителей, которые выделяются в первые дни болезни, под воздействием естественных факторов самоочищения к моменту заключительной дезинфекции погибает. Следует также помнить о том, что при большинстве инфекций дыхательных путей в связи с малой стойкостью возбудителя во внешней среде дезинфекцию совсем не осуществляют (ее заменяют ежедневной тщательной влажной уборкой), а при кровяных инфекциях, таких как сыпной и возвратный тиф, текущая дезинфекция (дезинсекция) вообще невозможна, вместо нее проводят раннюю одномоментную санитарную обработку.

 

В отношении здоровых людей, которые находятся в очаге, противоэпидемические мероприятия направлены на то, чтобы, во-первых, выявить лиц, которые заразились от больного и, если это возможно, принять меры, которые помогут предотвратить развитие у них инфекционного процесса или облегчить его; и, во-вторых, выявить среди лиц, которые были в контакте с больными, скрытые источники инфекции, то есть заразоносителей.

 

Первая группа мероприятий после изоляции больного заключается в установлении ежедневного, на протяжении максимального инкубационного периода, наблюдения за лицами, которые были в контакте с больным. Характер наблюдения зависит от симптоматики инфекционного заболевания: у лиц, которые общались с больным брюшным тифом, измеряют температуру, у лиц из окружения больного скарлатиной осматривают зев на наличие ангины и кожные покровы для выявления первых признаков сыпи, у лиц, общавшихся с больным гепатитом А смотрят цвет мочи, кала, проверяют склеры на иктеричность и др.

 

Находящихся под наблюдением лиц иногда ограничивают в общении с окружающими, поскольку при некоторых инфекциях заражениеосуществляется очень легко и заболевание возникает внезапно. Такое мероприятие называется разобщением. Так, например, в очаге ветреной оспы детей, которые находились в контакте с больным, не допускают в дошкольные детские заведения с момента изоляции больного по 21-йдень. Если удалось точно установить момент общения с больным, «контактным» детям позволяется посещать детское заведение первые 10 дней возможной инкубации, а с 11-го по 21-й день в отношении их применяют разобщение. Это положение основывается на том, что при ветреной оспе минимальный инкубационный период не бывает короче 10 дней.

 

При некоторых карантинных инфекциях (чума, холера) лиц, которые общались с больными, не только берут под наблюдение, но и изолируют от здорового населения на максимальний инкубационный период. Изоляция в случаях холеры может быть групповой (семейной), в случаяхчумы - преимущественно индивидуальной.

 

Информацию о сроках и формах изоляции лиц, которые находились в контакте с больными с наиболее распространенными инфекциямиможно посмотреть в следующих разделах:

• мероприятия по изоляции инфекционных больных и меры к лицам, которые общались с ними при кишечных инфекциях; 

• мероприятия по изоляции инфекционных больных и меры к лицам, которые общались с ними при инфекциях дыхательных путей;

• мероприятия по изоляции инфекционных больных и меры к лицам, которые общались с ними при кровяных инфекциях;

• мероприятия по изоляции инфекционных больных и меры к лицам, которые общались с ними при инфекциях общих покровов;

• нормативные документы .

 

Кроме отмеченных выше мероприятий, основная цель которых заключается в как можно раннем выявлении инфицированных лиц среди контактных, при ряде инфекций применяются препараты искусственной активной и пассивной иммунизации (антирабическая прививка - вочагах бешенства, прививка против коклюша - в очагах коклюша, вакцинация против кори или гамма-глобулинопрофилактика - в очагах кори, гамма-глобулинопрофилактика в очагах гриппа и т.п.), бактериофаги, антибиотики и др.

 

Вопросы о применении активной или пассивной иммунизации иммунизации при различных видах инфекций в каждом конкретном случае решают дифференцировано с учетом всех эпидемиологических и иммунологических данных. Следует помнить, что проведение профилактических прививок, особенно с помощью вакцин, требующих повторного введения препарата через определенные временныеинтервалы, у лиц, которые могут находиться в инкубационном периоде, не только не создает иммунитета, но и может ухудшить ход заболевания, если негативная фаза развития иммунитета при искусственной иммунизации совпадает с началом клинических проявлений