ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это образование камней в желчных протоках. 10% населения; 75% в ЖП; 75% старше 40 лет; 23% в Ж.протоках; М:Ж = 1:7; 1% в печени. Чаще у полных, питающихся мясом.

Причины: -возраст > 40 лет (сниж.обмена,полнота,сниж.подвижности)

-пол (особенности обмена,беременность,полнота)

-малоподвижный образ жизни

-нарушение функции внутренних органов

-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз,сниж.ф-ции половых желез)

-неправильное питание(переедание,мясо,жиры)

-инфекция желчных протоков

-дискинезия ж.путей,усиленный гемолиз крови

-наличие в протоках инородных тел,паразитов

Патогенез: 1.застой желчи в ж.путях,кристаллизация

2.присоединение воспалительного процесса(восп.стенки)

3.инфицированние желчи

4.наличие слизи

5.нарушение обмена,чрезмерное выделение холестерина,

усиленный распад Нb,усиленное образование Вr

КАМНИ: 1.большие 2.гравий 3.песок 4.замазка

10% - холестериновые-белые,перламутровые,плавают,горят,R-неконтр.

6% - пигментные- Вr, черные, тонут, R-неконтрастные

4% -известковые - белые,тонут,R-контрастные

80% -смешанные

Причина:

Кончаловский - слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней.

Боткин - нарушение состава и защитной ф-ции коллоида (лецитин, соли жирных кислот).

Федоров -метаболизм + воспаление.

Роль микроэлементов: сниж.Сu,Мn,Тi -> выпадение камней.

Клиника: 1.Инфицированние камней-> холецистит.

2.Нарушение оттока желчи.

3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.

4.Камни могут ранить желчные протоки.

Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль, иррадиирующая в правую руку и лопатку (с-м холецистита)

Патанатомия: гипертрофия, атрофия, пролежни, свищи, спайки, деформация, склероз, сужение протока, холангит, оддит, омелотворение в стенке пузыря, гепатит.

Лечение: -спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)

-паранефральная новокаиновая блокада

Через 2-3 дня - плановое обследование, лучше с дачей синьки - зондированние (выясняем,функцианируют ли ж.протоки) (Проба Гекинда 1942 г.) -> синька проходит через ?, обесцвечивается в печени и не поступает в ж.пути.

Холеграфией в ряде случаев ЖП не выявляется.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1.Водянка ЖП на фоне закупорки протока камнем.

Клиника: тяжесть,тошнота,рвота,пальпируется увеличенный ЖП, нет восп. синдрома. При зондировании нет порции В.

Лечение: - оперативное.

2.Эмпиема ЖП.

Клиника: сильные боли,диспептические расстройства, "+" синдром воспаления, увел.t, пальпаторно- увеличенный болезненный ЖП, напряжение мышц, энзимогепатограмма в N,печень- N, при зондировании нет порции В, на холеграмме пузырь отсутствует.

Лечение: - оперативное.

3.Рак ЖП и протока. - диагностика сложна

Клиника: постоянные боли в правом подреберье чаще у лиц пожилого возраста, при пальпации - увел.ЖП. Зондированние - небольшая порция В. Выявляются атипичные клетки.

Холеграфия - дефект заполнения.

Лечение: - оперативное.

4.Механическая желтуха. - закупорка,сужение холедоха.Часто камни застревают в области холедохова соска.

Клиника: за день - два -> приступ печеночной колики.

Диагностика: желтушная окраска склер, зуд кожных покровов, сниж.Рs, увел. печени.

Синдром холестаза: увел.Вr в крови, отсутствие стеркобилина, увел. холестерина в крови,сниж.Fе в крови. При дуод.зондировании желчи нет.

Лечение: - оперативное.

5. Абсцесс печени: гектическая t, диагносцируется чаще при скенировании и ангиографии.

Лечение: АБ-терапия,форсированный диурез,переливание крови, плазмы.

ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

Желчные камни

В США 10% населения страдают желчнокаменной болезью (ЖКБ, холели-тиаз). В США и многих других странах Запада отмечают наличие у больных холестериновых желчных камней, которые преобладают приблизительно в 70% всех случаев. Оставшиеся 30% больных имеют пигментные камни, состав которых может значительно варьировать. Согласно данным мировой статистики, пигментные камни — наиболее типичный вид камней.

Патогенез холестериновых камней многофакторный. Солюбилизация холестерина — это критический момент в формировании холестериновых камней. В образовании желчных камней выделяют три стадии: насыщение холестерином, нуклеацию и рост камня. Насыщение желчи холестерином, секретируемым в печени, служит предпосылкой для формирования Шестериновых желчных камней. Содержание холестерина в растворе зависит от присутствия в желчи достаточного количества желчных солей и фосфолипидов. Изменения в этом балансе приводят к насыщению желчи холестерином и в конечном итоге к преципитации холестерина. Нуклеация отражает процесс, в результате которого кристаллы холестерина моногидрата формЭД! ются и образуют агломераты, принимающие макроскопические размеры.

Пигментные камни могут появиться как результат инфекции, гемолиШ ческих нарушений или цирроза печени. Изменение солюбилизации некоим югированного билирубина с преципитацией билирубината кальция и нерастворимых солей отражает типичный финальный путь формирования всех пигментных камней, несмотря на частные клинико-патогенетические особенности.

Клинические проявления

Бессимптомные желчные камни.До 50% всех больных не имеют симптомов заболевания, независимо от типа камней. Почти у 25% больных, имеющих точно установленные бессимптомные желчные камни, через 5 лет развиваются симптомы, требующие вмешательства. Данные, объективно обосновывающие показания к рутинной холецистэктомии всем больным, имеющим бессимптомные желчные камни, отсутствуют. Сильным аргументом в пользу холецистэктомии служит группа высокого риска, включающая пожилых больных с документально установленным присутствием желчных камней, имеющих показания для лапаротомии по каким-либо другим причинам.

Желчная колика — это приступообразная боль, обусловленная желчными камнями, которую обычно вызывает прием жирной пищи. Она локализована в правом верхнем квадранте живота, появляется спустя 30-60 мин после еды, продолжается в течение нескольких часов, а затем разрешается. Приступы желчной колики часто сопровождают тошнота и рвота. Однажды возникнув, приступы желчной колики имеют тенденцию к увеличению частоты и интенсивности. Хирургическое удаление желчного пузыря служит радикальной операцией, и рецидивирующая желчная колика представляет собой наиболее частое показание для проведения открытой или лапароскопи-ческой холецистэктомии.

Острый холецистит. Острый холецистит — наиболее распространенное осложнение ЖКБ и частая причина клинической картины острого живота, особенно у женщин среднего возраста и пожилых людей. Острое воспаление желчного пузыря, сочетающееся с обструкцией пузырного протока, является обычно следствием закупорки желчным камнем либо пузырного протока, либо воронки желчного пузыря. Последующий воспалительный ответ приводит к серии значительных изменений, локализованных внутри желчного пузыря, и включающих растяжение, отек, гиперваскуляризацию и венозную гипертензию.

У многих больных есть указания в анамнезе на эпизоды желчной колики. Боль, ассоциированная с острым воспалением желчного пузыря, по началу и проявлениям похожа на боль, характерную для желчной колики, но отличается от последней более длительным приступом (4-6 ч). При пальпации живота часто выявляют локализованную болезненность в правом верхнем квадранте с абдоминальной защитной фиксацией и усилением боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Щеткина—Блюмберга). Отмечают положительный признак Мерфи (Murphy): появление боли на вдохе во время глубокой пальпации правого верхнего квадранта. -Пальпируемое образование выявляют только в 20% случаев. Системные проявления воспаления (лейкоцитоз и лихорадка) отличают острый холецистит от простой желчной колики. Хотя гепатобилиарная сцинтиграфия и относится к самым специфическим тестам в диагностике острого холецистита, абдоминальная ультцасонография становится более предпочтительным исследованием. В конечном счете большинство больных подвергается открытой или лапа-роскопической холецистэктомии.

Холедохолитиаз. У 6-12% больных во время холецистэктомии выявляются желчные камни, локализованные в общем желчном протоке. Даже если холедохолитиаз остается бессимптомным, камни в желчном протоке приводят к серьезным осложнениям, включающим желтуху, панкреатит и холангит. В последние годы предложены многочисленные нехирургические способы лечения, которые в значительной степени заменили операцию как метод первого выбора.

Панкреатит, связанный с желчными камнями. Отмечают почти у 15% всех больных с симптоматической ЖКБ. Транзиторная обструкция фатеровой ампулы, обусловленная желчным камнем, — наиболее типичный фактор, приводящий к этому осложнению. Тяжесть воспалительного процесса, локализованного в поджелудочной железе, и состояние билиарного тракта диктуют оптимальную терапию и тактику ведения больных. Если документально подтвержденное клиническое улучшение, вызванное поддерживающей терапией, продолжается до 24 ч, то паллиативную операцию выполняют в те несколько дней, когда симптомы и признаки купированы, а типичное повышение активности амилазы в сыворотке крови возвращается к значениям, близким к норме. Если отмечаются признаки клинического ухудшения, то weflyef отдать предпочтение экстренной билиарной декомпрессии, осуществляемой либо с помощью операции (транспеченочный доступ), либо посредством эндоскопического метода.