ДУОДЕНАЛЬНАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА
Патофизиология. Известное мнение, что «кет кислоты, нет язвы» не является правильным, так как гиперсекреция кислоты не всегда сопровождается язвенной болезнью. Этиология включает воздействие кислого желудочного содержимого, пепсина и дуоденальных факторов (уменьшение щелочной секреции, влияние желчи, панкреатического сока, нарушение обмена водорода в дуоденальном эпителии), но почти никогда — неопластические процессы. В качестве причины отмечают избыточное несбалансированное или продолжительное воздействие кислоты на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (рН < 2). Сильная гиперхлоргидрия (синдром Золлингера—Элли-сона, или гастринома) указывает на тяжелую язвенную болезнь, тогда как стандартные язвы обычно излечиваются с помощью терапии, нейтрализующей кислоту. Таким образом, хирургическое лечение должно быть направлено на максимальную редукцию секреции кислоты.
Клинические проявления. Заболевание обычно отмечают у лиц среднего возраста, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, тип А личности может представлять высокий риск, особенно у индивидуумов, злоупотребляющих алкоголем и курением. Генетические факторы (множественная эндокринная неоплазия) также играют роль. Абдоминальная боль, наиболее типичный признак, является «грызущей» или острой, локализована в средней эпигастральной области, купируется посредством приема пищи или антаци-дов и может быть эпизодической. Жалобы на боль в спине могут указывать на заднюю пенетрацию в поджелудочную железу. Генерализованная (разлитая) боль предполагает появление перфорации. Часто возникает кровотечение. Обширное кровоизлияние наступает в случае язв, локализованных на задней стенке луковицы, когда подвергается эрозии гастродуоденальная артерия. Однако наиболее часто наблюдают незначительное кровотечение с гем-положительным или дегтеобразным стулом. Обструкция возникает при наличии пилороспазма или стриктуры вследствие хронического воспаления. Длительную рвоту непереваренной пищей без желчи вызывают нарушения питания и метаболический алкалоз. Лечение, как правило, хирургическое. Перфорацию обычно отмечают при локализации язв на передней стенке луковицы, процесс часто ограничен сальником или внутренними органами. У 5% больных наблюдают открытую перфорацию с наличием генерализо-ванного перитонита, лихорадку, дегидратацию и присутствие свободного воздуха в брюшной полости. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства.
Синдром Золлингера—Эллисона. Это состояние характеризуется ги-пергастринемией и тяжелым пептическим изъязвлением в результате наличия гастриномы. Величина ВАО значительно увеличена, уровень гастрина может составить больше 1000 пг/мл. В случае сомнения уровень гастрина может быть стимулирован с помощью внутривенного введения кальция или секретина. Гастриномы — это неоплазмы, в подавляющем большинстве злокачественные (= или > 90%), но медленно растущие; 50% больных в период постановки диагноза имеют метастазы в лимфатические узлы и печень.
Диагностика. Для установления диагноза большое значение имеют тщательно собранный анамнез и физикальное обследование. Следует спросить у больного о виде и локализации боли, взаимосвязи ее с приемом пищи, временем появления и реакцией на антациды. Присутствие измененной крови в кале может указывать на кровотечение. Из инструментальных методов исследования применяют следующие: рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (при использовании которой, однако, можно пропустить 50% поверхностно расположенных изъязвлений), эндоскопию, рентгенографию грудной клетки в вертикальной позиции больного (для выявления свободного воздуха, локализованного под диафрагмой).
Консервативная терапия. Включает в типичных случаях 6-недельный курс блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) и частый прием антацидов. В конце курса терапии необходимо повторное обследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для подтверждения излечения. Используют омепразол, который блокирует протонный насос, и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов.
Хирургическое лечение. Заключается в двух главных принципах: 1) коррекции или предотвращении осложнений, угрожающих жизни больного, таких как обструкция, перфорация, массивное кровотечение и 2) лечении хронической язвенной болезни, рефрактерной к консервативной терапии, и в профилактике рецидива. При перфорации производят закрытие полости двенадцатиперстной кишки с помощью сальниковой бляшки (бляшка Грехема). Одновременно может быть выполнено определенное кислотно-редуцирующее вмешательство — проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) или стволовая ваготомия, эксцизия язвы и пилоропластика, зависящие от состояния больного и местных изменений. Обетрукцию корригируют посредством резекции и гастроэнтеростомии. Массивное или продолжающееся кровотечение требует неотложного хирургического вмешательства. Технически операцию по ликвидации кровотечения из задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проводят путем наложения швов из прочных нитей, а при хронической каллезной язве выполняют пилоропластику и стволовую ваготомию. Кровотечение малой интенсивности лечат как рефрактерную язвенную болезнь. Лечение хронического рецедивирующего заболевания, недостаточно поддающегося консервативной терапии, осуществляют посредством кислотно-редуцирующего вмешательства с проведением дренажа /резекции или без такового. Недавние исследования показали, что проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) дает обнадеживающие результаты, выражающиеся в низкой частоте осложнений и приемлемой частоте рецидивов (сохраняя при .этом функцию антрального отдела и, следовательно, не требуя процедуры дренажа) (табл. 24.1).
Таблица 24.1. Результаты операций, проводимых для устранения дуоденальной язвы
|
Операция |
Смертность (%) |
Послеоперационные осложнения (%) |
Частота рецидивов (%) |
|
Резекция желудка |
3 |
10 |
5 |
|
Ваготомия и антрумэктомия |
3 |
12 |
1 |
|
Ваготомия и дренаж |
1 |
15 |
10 |
|
Проксимальная селективная ваготомия |
0,5 |
5 |
15 |
Если хирург выполняет стволовую ваготомию, то параллельно он всегда должен осуществить дренирующую желудок операцию, ввиду возможного развития денервации насоса антрального отдела и желудочного стаза. Лечение, выражающееся в проведении резекции, должно быть оставлено в резерве для больных, обладающих высоким риском развития осложнений, и при наличии гипергастринемии. Лечение синдрома Золлингера—Элли-сона требует специального обсуждения. Если массивные дозы блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов или омепразол не устраняют симптомы заболевания, то ПСВ может явиться полезным дополнением к лечению. Кроме того, следует проводить тщательный поиск гастриномы. При заболевании, не подлежащем резекции, наличии стриктур или болезни, протекающей без клинических ремиссий, полная гастрэктомия (не частичная) и эзофагоеюностомия являются операциями выбора.
ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА
Острый эрозивный гастрит
Острый эрозивный гастрит — наиболее типичная причина кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, часто сопутствует тяжелому заболеванию, связанному со стрессом.
Патогенез. Включает воздействие кислой секреции, обратную диффузию ионов водорода, нарушение кровотока в слизистой оболочке желудка, появление слизи и щелочной секреции, а также буферов в подслизи-стом слое. Процесс может быть инициирован разрушением барьера для ионов водорода. Аспирин, этанол или желчные соли служат способствующими факторами.
Диагностика. Безболевое кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта заставляет предполагать наличие у больного острого эрозивного гастрита. Инструментальная диагностика затруднена, так как эндоскопия опасна и малоэффективна, а рентгенография с использованием бария бесполезна.
Лечение. Направлено на: 1) возмещение кровопотери после кровотечения, 2) предоставление желудку покоя с использованием лаважа для удаления оставшейся крови и сгустков, при этом у 80% больных кровотечение останавливается самопроизвольно, и 3) нейтрализацию кислоты желудочного содержимого посредством приема блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов и антацидов с титрованием рН до величины, превышаю 5 ед. Другие вспомогательные методы включают трансэндоскопическую термокоагуляцию, а также интраартериальную эмболизацию. Продолжающееся кровотечение, характеризующееся массивной кровопотерей более 4-6 ед.), изначально можно лечить эндоскопически с применением наутеризации или артериографически, но отсутствие эффекта требует гастротомии и ушивания мест кровотечения через край с сопутствующим проведением ваготомии и пилоропластики. Гастрэктомия может быть вынужденной операцией при неэффективности всех других методов лечения.
Профилактика. Состоит в ингибировании секреции кислоты путем нейтрализации последней с помощью антацидов. Однако проведение этой методики затруднительно у больных, находящихся в состоянии стресса. Может быть полезным применение простагландинов (цитотек),
Хроническая язва желудка
Все хронические язвы требуют множественных биопсий и эндоскопии, При определении малигнизации биопсия дает 5% фальшивых отрицательных сведений.
Патогенез. Патогенез заболевания остается неясным. Заболеванию подвержены лица старше 40 лет, соотношение заболеваемости у женщин и мужчин составляет соответственно 2:1. Факторами, способствующими развитию заболевания, являются: прием таких медикаментов, как аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, а также недостаточность питания. В генезе заболевания предполагают значение разрушения катионного барьера слизистой оболочки. Появление язвы может быть отмечено в результате распада раковой опухоли желудка.
Симптомы. Включают анорексию, чувство неясного дискомфорта в эпигастральной области, возникающее после приема пищи, потерю массы тела. Исключение составляют язвы пилорического канала, подобные дуоденальным. Массивное кровотечение — нетипичный признак, обычным проявлением является хроническая медленная кровопотеря с меленой или гем-позитивным стулом.
Диагностика. В диагностике используют рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта; следует подчеркнуть значение эндоскопического метода исследования. Проведение эндоскопии с биопсией обязательно. Повреждения, свойственные доброкачественным процессам, выглядят как «выбитые гвоздями», тогда как язвы, подвергнутые малигнизации, имеют неровные края и вид «куч мусора».
Лечение. Изначально пробуют консервативное лечение с использованием антацидов и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов. Рекомендуют принимать пищу часто и небольшими порциями, а также избегать применения некоторых лекарств (аспирина, нестероидных противовоспалительных средств)'и ограничить употребление алкоголя. Могут быть эффективными другие препараты, такие как сукральфат. Хирургическое лечение показано при малигнизации язвы, язвенной болезни, рефрактерной к терапии, кровотечении, перфорации или обструкции (редко). Часто используют вмешательства, связанные с резекцией (ваготомия и антрэктомия). Также могут быть эффективными локальное иссечение с применением кислотно-редуцирующих/дренирующих методов. Язвы, расположенные в предпило-рическом отделе желудка или в канале пилоруса, лечат как дуоденальные язвы.
В следующем вопросе разобрано то же самое, но из другого источника…