Опухоли грудного отдела пищевода и кардии

Комбинацию трансторакального и трансхиатального подходов используют для удаления опухолей, локализованных в средней или верхней трети грудного отдела пищевода, ввиду тенденции этих опухолей вовлекать в пери-фокальный инфильтрат структуры корня. Целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливают посредством подтягивания предварительно выделенного желудка через заднее средостение и создания анастомоза желудка с пищеводом в области шеи.

Предпочитают как радикальную меру удаление опухолей, расположенных в нижней трети грудного отдела пищевода и кардии, производить путем резекции en bloc, а удаление посредством трансхиатального подхода—с паллиативной целью. Резекцию en bloc осуществляют с помощью трех разрезов: правую задне-латеральную торакотомию проводят с иссечением дистального отдела пищевода en bloc, мобилизуют пищевод в необходимых пределах, закрывают торакотомию и укладывают больного в горизонтальное положение на спину; верхний абдоминальный разрез осуществляют по средней линии, выполняют проксимальную резекцию желудка и удаляют связанные с ним лимфатические узлы en bloc;, операцию с левосторонним разрезом на шее производят с предварительным иссечением en bloc дистального отдела пищевода, затем мобилизуют проксималь-ный отдел последнего и создают интерпозицию левосторонней части ободочной кишки. В ситуации, не подлежащей радикальному лечению, проводят паллиативную резекцию, подобную той, которая описана для опухолей средней и верхней частей грудного отдела пищевода. Стандартную торакотомию и операцию Льюиса (Lewis) нельзя считать безупречным подходом ввиду очевидной необходимости в резекции значительной длины пищевода для предотвращения рецидива, обусловленного подслизистым распространением опухоли, а также ввиду увеличения риска осложнений, связанных с подтеканием содержимого пищевода в грудном анастомозе, и высокой частотой случаев вторичного эзофагита в результате рефлюкса, возникающего из-за наложения внутригрудного анастомоза. Многие хирурги полагают, что если риск операции допустим, то интенсивные попытки осуществить радикальное иссечение en bloc можно считать оправданными.

Альтернативные методы лечения

Первичное лечение посредством лучевой терапии не дает тех результатов, которые сопоставимы с хирургическим вмешательством, и должно быть использовано ограниченно у больных, не являющихся кандидатами для хирургической помощи. Отмечают случаи нежелания лечить больных с далеко зашедшей стадией заболевания.

Применение химиотерапии для лечения больных с высокой степенью системной диссеминации относится к спорным вопросам. Обнадеживает использование комбинации препаратов при химиотерапии. Схемы включают цисплатин в сочетании с б-фторурацилом. Эффективность колеблется от 40 до 50% на протяжении около 7 мес. Новым перспективным подходом является циторедукция, или разрушение опухолей с помощью хирургии в сочетании с лучевым лечением и химиотерапией.

Предоперационное облучение обычно применяют отдельными курсами с 4-недельным периодом, прибавляя до 40 Гр, с хирургическим лечением, следующим после интервала в 4-6 нед, когда уже стихнет острый воспалительный ответ, но перед появлением тканевого фиброза. Эта схема не способствует повышению смертности в результате операции, но и не увеличивает частоту случаев успешных резекций за счет уменьшения размера опухоли. Отсутствуют доказательства, что предоперационная лучевая терапия увеличивает частоту 5-летнего периода выживания больных. Послеоперационная лучевая терапия не пролонгирует срока жизни и может оказать пагубное воздействие на судьбу трансплантата из желудка или кишки.

Комбинация цисплатина с 5-фторурацилом эффективна на начальных стадиях плоскоклеточных опухолей у 30-50% больных в предоперационный период. Типичный недостаток предоперационной химиотерапии заключается в проявлении системных нарушений, в том числе в крови. Теоретическим преимуществом сочетания химиотерапии и лучевого лечения является то, что препараты могут вызвать повышение чувствительности к облучению.

Некоторые специальные исследования приводят оценку результатов воздействия на опухоль комбинированного лечения, состоящего из химиотерапии, облучения и хирургии. Наиболее впечатляющее заключение, подтвержденное микроскопическим анализом, состоит в том, что совместное применение облучения и химиотерапии может уничтожать опухоль в препарате, полученном во время резекции.