Подборка материалов по хирургическим болезням(4-6курсы) / Остеомиелит

Перелом кости у детей младшего возраста может иметь сходную картину с началом острого гематогенного О., так как в первые дни он может сопровождаться нарушением общего состояния, повышением температуры тела, болезненностью при пальпации, припухлостью и ограничением движений в поврежденной конечности. Однако общее состояние при переломе быстро нормализуется, а появление рентгенологических симптомов О. позволяет поставить правильный диагноз.

Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз острого гематогенного О. с костно-суставным туберкулезом, особенно при эпифизарной локализации последнего. Однако у грудных детей туберкулез костей встречается редко, а бактериологическое исследование суставного пунктата и другие специфические пробы позволяют уточнить диагноз.

    Хронический (вторичный) О. следует дифференцировать с саркомой Юинга (см. Юинга опухоль), посттравматическим периоститом, реже со специфическим О., внутрикостной гемангиомой, лимфогранулематозом, остеохондропатией и рядом других заболеваний. Окончательный диагноз ставят обычно на основании клинико-рентгенологических и морфологических данных.

    При посттравматическом периостите в анамнезе имеются указания на перенесенную травму, отсутствуют ремиссии и рецидивы заболевания, свищи, а также рентгенологические признаки остеомиелита.

    При сифилитическом О. наблюдается некроз кости и надкостницы, что проявляется на рентгенограммах очагами просветления со слоистым периоститом в виде луковицы (гумма). Гуммы могут быть одиночными или множественными и располагаться центрально в кости или поднадкостнично. В отличие от склерозирующего О., сопровождающегося муфтообразным утолщением, сифилитический гиперостоз характеризуется множественностью поражения.

    Туберкулез костей начинается подостро без выраженной общей и температурной реакции, рано наступает атрофия мягких тканей конечности. Образовавшиеся свищи покрыты вялыми грануляциями, гной жидкий с наличием казеозных масс. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют реакции Пирке и Манту (см. Туберкулинодиагностика), а также биопсия кости.

    Для актиномикоза кости характерно подострое течение с поздним образованием гнойных язв, которые часто принимаются за остеомиелитические свищи. Диагноз актиномикоза устанавливают при обнаружении в гное друз актиномицет, а также с помощью серологических реакций.

    Лечение. При подозрении на острый гематогенный О. показана срочная госпитализация. Общие принципы лечения острого гематогенного О. такие же, как при других гнойно-септических заболеваниях: воздействие на очаг, на возбудителя болезни и повышение общей сопротивляемости организма. Применяют различные варианты декомпрессивной перфорации кости в 2—3 участках с целью вскрытия и дренирования костномозгового канала. Устранение повышенного внутрикостного давления предотвращает дальнейший некроз кости, способствует прекращению болей и улучшению общего состояния больного. Внутрикостные промывания через перфоративные отверстия различными растворами (например, изотоническим раствором хлорида натрия с протеолитическими ферментами и антибиотиками) обеспечивают более быстрое и полное удаление гноя и других продуктов распада из кости, что создает условия для ускорения восстановительных процессов и уменьшает интоксикацию.

    При эпифизарном О. используют повторные пункции сустава для эвакуации гноя или выпота и введения в полость сустава антибиотиков. При явлениях гнойного артрита и неэффективности пункционного метода лечения прибегают к артротомии (см. Суставы). При остром гематогенном О. обязательна иммобилизация конечности: у детей старшего возраста с помощью гипсовой лонгеты или шины Белера, у детей грудного возраста — лейкопластырного вытяжения по Шеде или повязки Дезо.

    Одним из важнейших компонентов в лечении острого гематогенного О. является рациональная антибиотикотерапия. Тяжесть течения заболевания, сроки выздоровления, частота осложнений во многом зависят от своевременного (сразу после установления диагноза) назначения антибиотиков, правильного выбора препарата и его дозы, а также длительности курса лечения. Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составить 1—2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2—3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.

    Выбор препарата для системной антибиотикотерапии определяется характером возбудителя инфекции. Следует учитывать, что чувствительность стафилококка (который наиболее часто является возбудителем острого гематогенного О.) к пенициллину значительно снизилась и уже при первом обследовании выделенные штаммы стафилококка являются пенициллиназообразующими. Поэтому для лечения острого О. стафилококковой этиологии применяют оксациллина натриевую соль. Первый курс назначают парентерально в максимальной терапевтической дозировке 200 мг/кг в сутки в течение 10—14 дней. Если по данным анамнеза ребенок ранее неоднократно получал оксациллин или при динамическом микробиологическом контроле выделяют штаммы стафилококка, резистентные к полусинтетическим пенициллинам, целесообразно использовать высокоактивные в отношении стафилококка препараты резерва для внутривенного введения: ристомицина сульфат 20000—30000 ЕД в сутки или рифампицин 8—10 мг/кг в сутки. Из препаратов цефалоспоринового ряда могут применяться цефалоридин (цепорин) и цефалексин из расчета 100 мг/кг в сутки.

    Для второго курса лучше использовать фузидин (таблетки или суспензию), хорошо всасывающийся и создающий высокие концентрации в костной ткани. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3—4 недель; возрастные дозировки составляют 60—80 мг/кг детям до 1 года, 40—60 мг/кг детям до 4 лет и 20—40 мг/кг в сутки для детей 4—14 лет. Тропностью к костной ткани обладает также линкомицин, однако детям его следует назначать ограниченно из-за выраженного побочного действия на нормальную микрофлору кишечника вплоть до развития псевдомембранозного колита.

    При тяжелых формах острого гематогенного О. в инфекционный процесс может вовлекаться эндогенная грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.). В этих случаях используют комбинации оксациллина с аминогликозидами (сизомицином, гентамицином, тобрамицином в суточной дозе 3—4 мг/кг).

    В случаях поздней диагностики О. выраженные деструктивные изменения в костной ткани, очаги сниженного кровотока и некроза создают благоприятные условия для размножения анаэробных микроорганизмов. При этом в комплекс антибактериальной терапии дополнительно включают активные в отношении анаэробов препараты группы метронидазола (флагил, трихопол) из расчета 7,5 мг/кг 3 раза в сутки. Используют также рифампицин, активный в отношении множественно-резистентных штаммов стафилококка и анаэробов одновременно.

    Для местного лечения можно назначать антибиотики, не применяющиеся в системной антибиотикотерапии у детей (канамицин, левомицетин, энтеросептол), а также специфические бактериофаги и растворы антисептиков (1% раствор диоксидина, хлорофиллипт и др.).

    В редких случаях при грибковой этиологии гематогенного О. проводят лечение всасывающимися противогрибковыми препаратами (амфоглюкамин, низорал), местно используют нистатин или леворин.

    Повышение общей сопротивляемости организма играет значительную роль в комплексном лечении острого гематогенного О. Используют гемотрансфузии и внутривенные инфузии различных сред и растворов (растворы нативной плазмы, 10% раствор альбумина, гемодез и др.). Применение этих средств позволяет связать и нейтрализовать токсины, восполнить объем циркулирующей крови и улучшить периферическое кровообращение. Введение полиглюкина, 10% раствора глюкозы с инсулином, кокарбоксилазы, АТФ, 2,4% раствора эуфиллина улучшает метаболизм миокарда и сердечную деятельность, оказывает благоприятное действие на легочный кровоток и др. При явлениях гиперкоагуляции назначают гепарин (200—300 ЕД на 1 кг массы тела в сутки), при явлениях гипокоагуляции — гепариноконтрикаловый комплекс (суточная доза гепарина 50—100 ЕД/кг, контрикала — 5000—8000 ЕД/кг), а при нарастании фибринолиза — гепарин (50 ЕД/кг) с контрикалом и сухой плазмой.

    При тяжелых формах острого гематогенного О. с целью воздействия на возбудителя инфекции и повышения реактивности организма используют метод ультрафиолетового облучения крови. При развитии септического состояния применяют методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбцию, лимфосорбцию (см. Лимфодренирование).

    При хроническом О. ликвидировать гнойный очаг в кости можно только с помощью радикального оперативного вмешательства. Важными компонентами подготовки больного к операции являются иммунокорригирующая и дезинтоксикационная терапия, назначение десенсибилизирующих препаратов, коррекция метаболических нарушений. Свищевые ходы на перевязках санируют антисептиками. Радикальную секвестрэктомию обычно проводят под общей или спинномозговой (перидуральной) анестезией. Трепанацию кости можно выполнять с помощью циркулярной электропилы и набора фрез. Удаляют все гнойные грануляции и секвестры, некротизированную кость в пределах здоровых тканей. Костную полость с гемостатической целью промывают горячим физиологическим раствором, санируют антисептиками, обрабатывают ультразвуком или расфокусированным лучом лазера, подвергают воздействию УФ-излучения.

    Для восстановления анатомической целости кости после радикальной секвестрэктомии применяются различные способы пломбировки и пластики костных полостей с помощью аутогенных, аллогенных. ксеногенных тканей и эндопротезов (см. Пластические операции, Эндопротезирование). Наиболее физиологична пластика костной полости мышечным лоскутом на ножке. Этот метод получил большое распространение. Однако существуют анатомические области, где мышечная пластика технически неосуществима даже при использовании длинных лоскутов.

    Для обеспечения максимальной санации остаточной костной полости после выполнения радикальной секвестрэктомии целесообразно накладывать дренажно-промывную систему. С этой целью выше и ниже секвестральной костной полости шаровидной фрезой делают два отверстия, соответствующие диаметру специальных костных игл для промывания костной полости в послеоперационном периоде. Иглы из нержавеющей стали длиной от 70 до 90 мм, толщиной 6 мм вводят через мягкие ткани и кость в полость, образующуюся после секвестрэктомии. Скосы игл должны быть направлены навстречу друг другу, что облегчает ток перфузионной среды и способствует размыванию образующегося в первые сутки после операции сгустка крови в просвете костной полости. Имеющаяся на внешней поверхности иглы резьба обеспечивает надежную фиксацию иглы в кости и препятствует подтеканию перфузата в мягкие ткани. Рану послойно ушивают наглухо, накладывают асептическую повязку, а поверх павильонов игл — стерильный бинт. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой, фиксирующей выше- и нижележащие суставы.

    В послеоперационном периоде в палате, не снимая повязки, с помощью системы для внутривенных вливаний костную полость капельно перфузируют растворами антисептиков проточным способом. Из дистальной иглы перфузат через присоединенную трубку свободно оттекает в банку. Объем перфузируемой жидкости (растворы антисептиков, антибиотиков) в первые 4 суток после операции составляет 1000—1500 мл. С 5—6-го дня количество перфузата уменьшают до 300—500 мл. Метод проточно-промывного дренирования костной полости позволяет быстро купировать воспалительный процесс, добиться первичного заживления послеоперационной раны.

    Лечение острого огнестрельного О. должно быть комплексным. Ведущая роль принадлежит радикальному оперативному лечению. Во время операции удаляют некротизированные мягкие ткани, инородные тела, костные фрагменты, производят обкалывание раны антибиотиками широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры. Тщательно промывают рану растворами антисептиков и дренируют ее. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, назначают витамины, полноценное питание.

    При хроническом посттравматическом О., осложненном ложным суставом или переломом, производят секвестрэктомию с экономной резекцией пораженного участка кости и последующим наложением дистракционно-компрессионного аппарата.

    Хирургическая тактика при укорочении и дефекте кости, возникших после секвестрэктомии, зависит от многих факторов. Применяется компрессионный аппаратный остеосинтез, обеспечивающий закрытие свищей и сращение отломков. При дефектах более 3 см используют билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез с удлиняющей остеотомией и перемещением промежуточного фрагмента. При обострении хронического О. с развитием флегмоны показаны вскрытие флегмоны, некрэктомия и дренирование гнойника.

    Наиболее частыми осложнениями при оперативном лечении являются кровотечение из костной полости, нагноение раны, некроз мышечного лоскута, использованного для пластики костной полости, некроз кожного лоскута и др. В послеоперационном периоде применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, ферментные препараты.

    При хроническом О. показано физиотерапевтическое лечение для стимуляции регенерации костной ткани, рассасывания воспалительных инфильтратов, улучшения кровообращения конечности и трофики тканей. Наиболее эффективна УВЧ-терапия. Сеансы УВЧ-терапии (по 10—15 на курс) обычно назначают с 4—5-го дня после операции. Используют электрофорез цинка, йодистого калия, кальция. В фазе ремиссии рационально применение ультразвука в режиме сантиметровой терапии. Важную роль играет питание больных, оно должно быть высококалорийным с большим содержанием белка, жиров, витаминов. Обязательно назначают витамины С, Р, группы В.

    Лечебная физкультура показана после стихания острого болевого синдрома с целью общетонизирующего воздействия, стимуляции трофических процессов, восстановления функции пораженных сегментов опорно-двигательного аппарата и общей адаптации мышечной деятельности.

    Лечение атипических форм О. проводится по тем же принципам, что и лечение хронического (вторичного) остеомиелита.

    Прогноз острого гематогенного О. определяется в значительной степени формой заболевания, возрастом больного, преморбидным фоном, а также своевременностью диагностики и терапии.

    Выздоровление при хроническом О. зависит от возраста больного, тяжести поражения, своевременности лечения, радикальности оперативного лечения. Менее благоприятный прогноз у больных с застарелыми формами хронического О., что обусловлено выраженной дистрофией костной ткани, ограниченными ресурсами пластических тканей в непосредственной близости от очага и трофическими изменениями мягких тканей.