СОДЕРЖАНИЕ
-
Перфоративные гастродуоденальные язвы.
Классификация (В.С.Савельев и соавт., 1976)
По локализации:
А - язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.
Б – язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
По течению:
А – прободение в свободную брюшную полость.
Б – прободение прикрытое.
В – прободение атипичное.
При типичной локализации язвы перфорация сопровождается «кинжальной» болью в верхних отделах живота, выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки – «доскообразный» живот. У большинства больных в анамнезе указание на язвенную болезнь, но встречается перфорация «немых» язв (до 10%). Сложно распознать перфорацию атипично расположенной язвы. Так, при перфорации язвы задней стенки желудка содержимое изливается в сальниковую сумку. В такой ситуации болевой синдром выражен значительно слабее, печеночная тупость сохраняется, напряжение мышц незначительное в пределах эпигастральной области. Язва кардиального отдела, а также язва задней стенки ДПК может перфорировать в забрюшинное пространство. При этом боли могут быть преимущественно в поясничной области, иногда выявляется подкожная эмфизема. Менее выражены болевой синдром и перитонеальные симптомы при сочетании перфорации с кровотечением. Локальный характер боли, чаще в правом подреберье, с последующим подъемом температуры может быть следствием прикрытого прободения. Перфорацию гастродуоденальных язв приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым панкреатитом, сосудистыми расстройствами, инфарктом миокарда, диабетическим кризом.
Последовательность использования диагностических методов:
-
физикальные методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация живота, пальцевое исследование через прямую кишку – надавливание на дугласово пространство резко болезненно);
-
«развернутый» клинический анализ крови;
-
обзорная рентгенография брюшной полости – свободный газ под куполом диафрагмы обнаруживается в 76% случаев. При отрицательном результате исследования показана пневмогастрография;
-
зофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, дать информацию о локализации, размерах язвы, наличии еще других осложнений;
-
лапароцентез, но более информативна лапароскопия;
Хирургическая тактика.
Акцентуируется внимание на необходимости неотложного оперативного вмешательства на необходимости неотложного оперативного вмешательства и у больных отягощенных тяжелой сопутствующей патологией. Техника ушивания язвы по Островскому и Оппелю-Поликарпову.
К радикальным способам операции относят:
-
пилоропластику по Старр-Джадду в сочетании со стволовой ваготомией;
-
антрумэктомию с ваготомией;
-
резекцию 2/3 желудка.
После ушивания прободной язвы и выписки из хирургического отделения больной подлежит госпитализиции в отделение гастроэнтерологии для проведения курса противоязвенной терапии.
-
Язвенные гатродуоденальные кровотечения.
Тяжесть кровотечения характеризует количество извергающейся наружу крови с рвотными и из прямой кишки, выраженность нарушения гемодинамики и анемизация.
Классификация степени тяжести кровотечения (П.Н. Напалков, 1971).
1-я степень тяжести – легкое или острое малое кровотечение – до 500 мл (10% ОЦК) проявляется рвотой кровью или чаще оформленным темного цвета калом. Гемодинамика не страдает, индекс шока (ИШ) – отношение частоты пульса к систолическому артериального давлению равен 0,8.
2-я степень тяжести – потеря около 1000 мл крови (20% ОЦК) средней тяжести однократное или повторное кровотечение. Отмечается рвота кровью или неоформленный черного цвета кал. Возможны умеренные нарушения гемодинамики, что зависит от скорости кровопотери: ИШ – 0,9 –1,2.
3-я степень тяжести – тяжелое кровотечение – объем кровопотери составляет 1500-2000 мл (30% ОЦК). Наблюдается рвота сгустками крови: кал дегтеобразный. Выраженные нарушения гемодинамики, коллапс с падением давления до 80 мм рт. ст. ИШ – 1,3-1,4.
4-я степень тяжести – сверхострое (профузное) кровотечение с потерей до 2500-3000 мл крови (40-50% ОЦК). Обильная рвота сгустками крови, картина геморрагического шока с потерей сознания, непроизвольной дефекацией – кал жидкий, бурого цвета, малоизмененной кровью. ИШ 1,5-2,0.
Диагностика должна ответить на 3 основных вопроса: что послужило источником кровотечения, продолжается ли кровотечение и каковы его темпы, какая тяжесть перенесенного кровотечения.
Для постановки диагноза несомненно важны данные анамнеза, клинические проявления кровотечения, информация, полученная при физикальном обследовании больного. Из вспомогательных методов исследования наибольшее значение имеет эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), позволяющая установить причину кровотечения и, если кровотечение язвенной этиологии, то уточнить локализацию язвы, её размеры, состояние гемостаза в язве, а именно: гемостаз стабильный – дно язвы серого цвета, покрыто фибрином; нестабильный: дно язвы выполнено сгустком крови или виден тромбированный сосуд; продолжающееся кровотечение и его темп. Хирург обязан присутствовать при эндоскопическом исследовании. Рентгеновское исследование, как метод экстренной диагностики, отошел на второй план и применяется после остановки кровотечение по строгим показаниям. Исследование в динамике общего анализа крови с определением гематокрита отражает тяжесть кровопотери.
Методы лечебной эндоскопии используются с целью гемостаза временной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. С этой целью применяется моноактивная диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, клипирование, инъекции абсолютного этанола.
Экстренная операция показана больным с продолжающимся кровотечением 3-й и, тем более, 4-й степени тяжести. Больным, перенесшим эпизод тяжелого кровотечения, при нестабильном гемостазе имеется возможность провести кратковременную предоперационную подготовку. Такая же тактика применяется, если за короткий промежуток времени наблюдалось несколько кровотечений, каждый из которых был средней степени тяжести. При стабильном гемостазе оперативное вмешательство можно отложить и на сутки, если это необходимо для более тщательного обследования и подготовки.
Консервативной терапией ограничиваются у больных с кровотечением 1-й и у большинства больных со 2-й степенью тяжести. Однако, если имеются еще и другие осложнения язвенной болезни (пенетрация, стенозирование пилородуоденального канала) или если язва больших размеров, атипичной локализации, при длительном язвенном анамнезе и безуспешности проводимого лечения, то больной оперируется в отсроченном порядке. Основным требованием к операции является удаление язвенного субстрата, обеспечение надежного, окончательного гемостаза. При локализации язвы в желудке обычно выполняется резекция 2/3 органа; при язве субкардиального отдела желудка – трубчатая резекция по Сумину. При язве ДПК, пенетрирующей в головку поджелудочной железы так же чаще применяется резекция желудка с экстрадуоденизацией язвы. В случае локализации язвы на передней стенке луковицы ДПК адекватным вмешательством является иссечение язвы с пилоропластикой по Старр-Джадду и ваготомией. При низких, «парафателярных» язвах допустимо прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы с резекцией на выключение. Ограничение оперативного вмешательства только прошиванием кровоточащего сосуда используется исключительно редко – как операция «отчаяния».