Межпетлевые абсцессы

Это отграниченные скопления гноя, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишки. Различают одиночные и множественные, осложнённые и неосложнённые абсцессы.

Частота 1,8 – 5,7 от всех случаев острого аппендицита.

Излюбленными местами образования являются илеоцекальная область, правый боковой канал и правый брыжеечный синус.

Клиника. Постепенное начало, в послеоперационном периоде держатся субфебрильная температура и парез кишечника. Характер болей в животе может быть различным – от давящих постоянных до острых приступообразных. Частым симптомом является непроходимость кишечника, которая может быть как динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, так и механической, возникающей вследствие сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса. При пальпации в области абсцесса определяют инфильтрат более болезненный по сравнению с другими отделами брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно положительный над абсцессом. Типичные изменения лабораторных показателей.

Рентгенологическая диагностика основана на изучении обзорных рентгенограмм брюшной полости, анализе моторно-эвакуаторной функции кишечника. При установлении диагноза может помочь обнаруженное интенсивное затемнение, иногда с наличием газа, жидкости и смещением окружающих органов. Наиболее информативным методом для диагностики является компьютерная томография, УЗИ.

Лечение. На стадии инфильтрата осуществляют консервативное лечение: холод на

область инфильтрата, дезинтоксикационная и массивная антибактериальная терапия, физиотерапевтические процедуры.

При появлении локальных признаков абсцедирования показана операция. Над абсцессом производят абсцесс. Дойдя до париетальной брюшины необходимо осторожно определить, спаяна ли она с абсцессом или кишкой, имеется ли флюктуация. Рассечение брюшины должно быть осторожным, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем, чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После опорожнения гнойника полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежней и кишечного свища.

Множественные абсцессы брюшной полости, а так же абсцессы, осложненные механической кишечной непроходимостью, вскрывают широким серединным разрезом.

Поддиафрагмальный абсцесс

Это скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, отграниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Как следствие острого аппендицита встречается реже тазовых – 0,1 %.

Причины возникновения – высокое расположение аппендикса, что создает известные трудности в диагностике и в свою очередь ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе.

Классификация.

1. По стороне поражения:

• правосторонние;

• левосторонние;

• двусторонние (0,8-0,9%).

2. По отношению к брюшине:

• внебрюшинные;

• внутрибрюшинные;

3. По отношению к передней брюшной стенке:

• передние;

• задние.

Соотношение правосторонних к левосторонним 3:1. Летальность от этого осложнения 10,5 – 54,5 %. Клиника и диагностика. На 3–10 сутки после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния больного наступает ухудшение.

• Повышение температуры (может быть постоянно высокой, гектической, интермиттирующей);

• Слабость, недомогание;

• Боли в верхней половине живота, умеренные, иррадиирующие в надплечье, лопатку, ключицу, поясницу, реберную дугу;

• Ощущение давления и тяжести в подреберье;

• Икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва; при неподвижности диафрагмы возможны рвота и отрыжка;

• Пульс соответствует температуре – 100-120 в минуту;

• Больные малоподвижны, лежат на спине или на боку, на стороне поражения с приведенными бедрами, такое положение больной принимает из-за усиления болей при физическом напряжении и глубоком дыхании;

• Нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота отстают при дыхании;

• Живот мягкий, увеличение границ печени за счет ее смещения;

• Симптом Крюкова – при давлении рукой на реберные дуги отмечается усиление болей;

• Симптом Бокурадзе – болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне;

• Симптом Яуре – баллотирование печени (одна рука кладется на правое подреберье, а другой производят толчкообразные движения в подлопаточной области);

• Симптом Литтена – у худощавых субъектов втяжение межреберных промежутков при глубоком дыхании;

• Симптом Лангебуха – асимметрия грудной клетки;

• Симптом Сенатора – наклон туловища вперед и в сторону поражения;

• Симптом Дюшена – парадоксальное дыхание;

• Симптом Троянова – сухой мучительный кашель;

• Перкуторно, при развитии плеврита, притупление над нижними отделами легкого;

• Аускультативно – в начальных стадиях плеврита шум трения плевры, который при появлении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе сменяется отсутствием дыхательных шумов в нижних отделах легкого;

• Рентгенологически – утолщение, нечеткость контуров, высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в плевральной полости, может быть наличие газового пузыря под диафрагмой и уровня жидкости.

Для диагностики применяется компьютерная томография, УЗИ, сцинтиграфия печени, легких, селезенки, пункция абсцесса.

Техника пункции. Прокол кожи производят по среднеподмышечной линии в 8 или 9 межреберье в положении больного сидя. Продвигая иглу строго перпендикулярно по верхнему краю нижележащего ребра, хирург проникает в полость реберно-диафрагмального синуса. В этот момент при создании поршнем разрежения в шприце можно получить серозный или гнойный выпот (при плеврите). Затем игла проходит через диафрагму и попадает в поддиафрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует наличие гноя, что является показанием к вскрытию абсцесса.

Лечение. Различают 2 вида операций: трансторакальные и трансабдоминальные. В свою очередь и те, и другие могут быть чрезсерозными и внесерозными.

Трансторакальные доступы можно применять при правосторонних задних абсцессах, при левосторонних их использовать не следует. К трансторакальным внеплевральным относятся способ Мельникова. Положение больного - на здоровом боку с валиком под поясницей. Между передней и задней подмышечными линиями производят разрез над 10 ребром, обнажают его и резецируют на протяжении 10 – 12 см. Затем выполняют пункцию гнойника. После того, как получен гной, не вынимая иглы, осторожно рассекают надкостницу резецированного ребра, реберно-диафрагмальный синус тупо мобилизуется кверху. Если это сделать не удается, то выше будущего разреза диафрагмы следует сшить листки реберной и диафрагмальной плевры, затем рассекают диафрагму до брюшины. Далее вскрывают абсцесс по всей длине раны, исследуют его полость пальцем или рукой, тщательно промывают растворами антисептиков и дренируют.

Трансабдоминальный внутрисерозный доступ применяют:

• при множественных абсцессах брюшной полости;

• серединном расположении абсцесса;

• диагноз установлен во время лапаротомии.

Трансабдоминальные внесерозные доступы широко применяют при правосторонних передневерхних, подпеченочных и левосторонних абсцессах. Способ Клермона. Положение больного на спине. Разрез производят параллельно реберному краю, рассекая кожу, подкожножировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Брюшные мышцы расслаивают по ходу волокон, рассекают поперечную фасцию живота, достигая брюшины. Париетальную брюшину тупо отделяют от нижней поверхности диафрагмы. Брюшину мобилизуют до тех пор, пока не будет достигнута полость абсцесса, в которую после опорожнения вводят дренажные трубки, желательно через отдельный разрез в максимально низком месте по отношению к полости абсцесса.