«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

проф. В.А. Черкасов

« » 2007 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «РАК ЛЕГКОГО»

(для студентов)

2007 г

СОДЕРЖАНИЕ

Еще 100 лет назад рак легкого был практически не известен, 50 лет назад - являлся крайне редким заболеванием. Теперь рак легкого стоит на первом месте среди причин смерти от злокачественных новообразований у мужчин. Каждый 20-й мужчина в мире умирает от рака легкого. В 20-30-е годы XX века в США от злокачественных новообразований умирали в основном женщины, в 1945 г. число умерших от опухолевых заболеваний мужчин и женщин сравнялось. В настоящее время погибает больше мужчин. Впервые случай рака легкого описал в 1805г. французский врач О.Вау1е. К 1900г. было опубликовано 111 случаев рака легкого. Частота рака легкого среди других злокачественных новообразований в конце XIX века составляла 1,6%. По данным Международного агентства по изучению рака в мире ежегодно диагностируется около 1млн. новых случаев рака легкого, что составляет более 12% от числа всех выявляемых злокачественных новообразований. В России рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (15%) и смертности от них (21%). Ежегодно рак легкого в России диагностируется более чем у 66 тыс. пациентов. По данным 1997г. рак легкого послужил причиной смерти 32% мужчин и 7,2% женщин из числа больных со злокачественными новообразованиями. Показатель заболеваемости по России в 1997г. составил 44,7 на 100 тыс.населения.

Факторы риска развития рака легкого. Генетические факторы риска:

Первичная множественность опухолей (излеченный пациент от злокачественной опухоли).

Три случая развития рака легкого в семье (у ближайших родственников) и более. Модифицирующие факторы риска:

А. Экзогенные.

Курение

Загрязнение окружающей среды канцерогенами.

Профессиональные вредности. Б. Б. Эндогенные.

Возраст более 45 лет.

Хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.,

Периоды развития рака легкого.

• Предрак

• Доклинический рак

• Рентгенологически невыявляемый рак Рентгенологически выявляемый рак Рак с клиническими проявлениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Клинико-анатомическая классификация рака легкого:

Центральный рак:

А). Эндобронхиальный

Б). Перибронхиальный узловой

В). Разветвленный

Периферический рак:

А). Круглая опухоль

Б). Пневмониеподобный рак

В). Рак верхушки легкого (Панкоста)

Атипичные формы:

А). Медиастинальная

Б). Милиарный карциноматоз и др.

Морфологическая классификация рака легкого:

1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: А). Высокодифференцированный,

Б). Умеренно дифференцированный В), малодифференцированный

2. Мелкоклеточный рак:

А). Овсяноклеточный, веретеноклеточный, Б). Плеоморфный

3. Аденокарцинома:

А). Высокодифференцированная Б). Умеренно дифференцированная В), малодифференцированная Г), бронхиолоальвеолярная

4. Крупноклеточный рак: А). Гигантоклеточный Б). Светлоклеточный

5. Смешанный рак (железистоплоскоклеточный, аденокарцинома и мелкоклеточный).

Клиническая симптоматика.

Первичные или местные симптомы: кашель, кровохарканье, одышка и боли в

грудной клетке обусловлены появлением в просвете бронха опухолевого узла. Это

ранние симптомы.

Вторичные развиваются как следствие воспалительных осложнений или обусловлены

регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением в патологический

процесс других органов. Относятся к поздним симптомам.

Общие симптомы (слабость, утомляемость, снижение трудоспособности) являются

следствием общего воздействия на организм опухоли и сопутствующих

воспалительных осложнений.

Клинические проявления эндобронхиальной формы центрального рака.

Раньше всего возникает кашель или усиливается уже существующий. Кашель может

быть сухим, вначале преходящим, затем постоянным, доходя до надсадного. Закупорка

просвета бронха опухолью приводит к развитию обтурационной пневмонии и

ателектазу соответствующего участка легкого. Для обтурационной пневмонии

характерно острое начало - озноб, гипертермия, слабость, потливость, кашель,

кровохарканье, боли в груди. Лечение приводит к «выздоровлению» больного.

Рецидивирующая пневмония всегда подозрительна на развитие рака легкого.

Клинические проявления узловато-перибронхиальной формы центрального рака: Перибронхиальные узлы сдавливают бронх, резко суживая, но долго оставляя проходимым. Вовлечение в процесс лимфатических сосудов и нервов приводит к возникновению болей в груди. По вечерам субфебрильная температура. Характерно постепенное начало. У 1/3 больных отмечается постепенное развитие и нарастание симптомов. Антибактериальная терапия может привести к обратному развитию симптомов.

Клинические симптомы разветвленной формы рака:

Часто протекает под маской хронической пневмонии или хронического бронхита. Хронический бронхит связан с резким нарушением дренажной функции бронхов. Инфильтрация опухолью стенки бронхов и перибронхиально расположенных лимфатических сосудов, узлов, нервов вызывает боли в груди, резко усиливающиеся при кашле. Резко болезненный, длительный и мучительный кашель нередко приводит к кровохарканью.

Клинические проявления смешанных форм роста центрального рака легкого. Кашель постоянный, мучительный, болезненный с небольшим количеством мокроты. Боли в груди, кровохарканье, лихорадка, потливость, нарастающая слабость.

Клинические проявления периферического рака легкого.

Длительно растут бессимптомно. Боли в груди возникают сначала при дыхании на высоте вдоха, затем становятся постоянными. Появляются в результате прорастания висцеральной плевры. Боли могут сопровождаться сухим кашлем, недомоганием, субфебрильной температурой. При прорастании к субсегментарному или сегментарному бронху появляются кашель с мокротой, иногда кровохарканье. При обтурации бронха развивается пневмония. Острое начало заболевания отмечается почти у 1/3 больных. Боли в надключичной области являются начальным проявлением рака Панкоста. Развивающаяся опухоль при отсутствии легочной симптоматики, оказывая на организм общее влияние, может приводить к недомоганию, слабости, утомляемости, снижению трудоспособности и аппетита.

«Нетипичные» симптомы рака легкого.

Кожные проявления рака легкого. У некоторых больных первым симптомом может быть кожный зуд или дерматит на любом участке тела. Другим проявлением рака легкого может быть папиллярно-пигментированная дистрофия, которая, однако, возникает и при опухолях другой локализации, в первую очередь рака молочной железы. Возникновение дерматозов у взрослых в 10-20% случаев связано с развитием злокачественного процесса, наиболее часто локализующегося в легких, молочной железе, желудке, яичнике. Проявлением низкодифференцированного рака легкого может быть редко встречающаяся ползучая эритема.

Изменения костной системы. Быстро развивающиеся, болезненные утолщения на концах пальцев рук и ног, могут быть первым проявлением рака легкого. Остеоартропатические изменения при раке легкого формируются быстро, но могут и быстро исчезнуть после излечения опухоли. Костные изменения появляются вновь при рецидиве рака. Изменения нервной системы. У ряда больных первые проявления заболевания могут свидетельствовать о корковых нарушениях, проявляющихся в головокружении, нарушениях координации движений. Изменения возникают быстро и в течение 1-2 недель теряет возможность стоять и ходить. Наиболее типичны при раке легкого патологические изменения периферической нервной системы, проявляющиеся как чувствительными так и двигательными расстройствами. Возникают «беспричинные» сильные боли в конечностях с потерей кожной чувствительности, мышечной слабостью. Может развиться полимиозит, миопатия, миастеноподобные жалобы. Чаще всего это наблюдается при мелкоклеточном раке.

Могут развиваться метаболические нарушения. 60% всех случаев синдрома Кушинга связано со злокачественными опухолями, в первую очередь раком легкого.

Обязательные методы исследования (первичная диагностика). При центральной форме опухоли:

I Общеклиническое обследование.

II Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1). Стандартная рентгенография в 2-х проекциях (прямой и боковой),

2). Контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных

лимфоузлов,

3). Томография:

а). В прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов),

б). В косых проекциях (изображение верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей),

в), в боковой проекции (изображение промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов).

4). Компьютерная томография грудной клетки

III Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов) особенно после бронхосокпии.

IV Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфоузлов).

V. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон. При периферической опухоли:

I. Общеклиническое обследование.

II. Рентгенологическое исследование:

1). рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и боковой), 2). Контрастное исследование пищевода,

3). Томография: стандартная в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельная в прямой и.или боковой проекции (в срезе патологические тени), 4). Компьютерная томография грудной клетки

III Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

IV Бронхологическое исследование с получением материала для морфологической верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфоузлов).

V. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.

VI. Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли. Дополнительные методы исследования (уточняющая диагностика):

1. Рентгенологическое исследование:

а). Рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности тени по отношению к другим органам и структурам,

б). Суперэкспонированная рентгенография,

в). Бронхография

г). Ангиография (ангиопневмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий),

д). Диагностический пневмоторакс,

е). Рентгенография скелета грудной стенки,

ж). Компьютерная томография головного мозга и других органов.

2. Радионуклидные методы (сканирование костей, головного мозга).

3. Хирургические методы:

а). Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфоузлов,

б). Медиастиноскопия,

в). Парастернальная медиастинотомия,

г). Торакоскопия,

д). Лапароскопияили диагностическая лапаротомия.

4. Пункция костного мозга.

5. Лабораторные методы исследования.

При мелкоклеточном раке легкого к обязательным методам диагностики относятся сцинтиграфия костей, сканирование и/или компьютерная томография головного мозга, пункция или трепанобиопсия костного мозга.

Бронхологическая диагностика рака легкого.

Показания к бронхоскопии: а). Всем больным с подозрением на рак легкого, б).Больные с подтвержденным раком легкого для оценки распространенности процесса, в), после хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого в процессе диспансерного наблюдения с целью своевременного выявления рецидива, г), после консервативного противоопухолевого лечения для оценки непосредственного результата, д). Больные с опухолями других локализаций или ранее леченным при обнаружении любой тени в легких для выявления возможных первично-множественных опухолей.

Ранняя диагностика рака легкого.

Процесс диагностики можно разделить на три этапа:

1. профилактическое обследование ФГ или в рентгеновском кабинете общесоматической поликлиники, при котором в легких выявляют патологический процесс, подозрительный на рак, затем больного направляют в специализированное онкологическое учреждение.

2. обследование больного в поликлинике специализированного онкологического учреждения с целью установления природы патологического процесса в легком.

3. если в поликлинических условиях распознать истинный характер патологического процесса в легких не удается, больного направляют в онкологический стационар для проведения комплексного обследования. Даже простое целенаправленное обследование лиц старше 40 лет позволяет в 3,5 раза повысить выявляемость рака легкого по сравнению с общим числом обследованных.

Эффективность ФГ обследования определяется:

1. полнотой охвата лиц, подлежащих регулярному обследованию,

2. качеством флюорограмм,

3. возможностью ретроспективного анализа флюорограмм или рентгенограмм,

4. квалификацией рентгенолога.

При обнаружении на флюорограммах патологических изменений (очаги, шаровидные образования, ограниченное сегментом или долей усиление легочного рисунка, сегментарные или долевые уплотнения легочной ткани с уменьшением их объема, расширение корня и снижение дифференцировки его элементов, расширение или смещение средостения) врач-рентгенолог назначает контрольное исследование с производством обзорных рентгенограмм в прямой и боковой проекции. При подтверждении наличия в легких изменений, подозрительных на опухолевое поражение, больной направляется в специализированное учреждение. Для исключения или подтверждения диагноза рака легкого.

Обследование больного с подозрением на рак легкого нужно начинать с полипозиционного просвечивания, которое позволяет предположительно определить локализацию рака, а также обнаружить связь опухоли с грудной стенкой, средостением, диафрагмой. Оценивают также состояние элементов корней легких и регионарных лимфоузлов. Могут наблюдаться маятникообразные смещения средостения при дыхании, сопровождающие выраженные нарушения бронхиальной проходимости при эндобронхиальных опухолях долевых или главных бронхов, а при распространении опухоли на средостение высокое расположение и парадоксальная подвижность купола диафрагмы. Рентгеноскопия позволяет выявить жидкость в плевральной полости. Успех рентгенологического исследования всецело зависит от качества произведенных рентгенограмм.

Рентгенологические симптомы центрального рака легкого: рецидивирующий пульмонит, экспираторная эмфизема, гиповентиляция и ателектаз сегмента, доли или всего легкого. На томограммах можно выявить культю соответствующего бронха. При периферическом раке шаровидная форма характерна для опухолей, превышающих 3-4см в диаметре. Опухоли меньших размеров обычно имеют неправильную форму, приближающуюся чаще к овоидной, реже полигональной. При малых размерах (до 2-Зсм) опухоли как правило имеют расплывчатый контур. При достижении диаметра 4-5см их контур становится более четким. Для железистого рака характерны возникновение в кортикальном слое легочного сегмента, наличие частых и длинных (более 6мм) радиарных шипов, ограниченное втяжение плевры на уровне опухолевого узла, неоднородность структуры опухоли за счет участков различной плотности. Для плоскоклеточного рака характерны возникновение в центральных отделах легочного сегмента, редкие и меньшей длины (до 6мм) рад парные «шипы», неоднородность структуры опухоли за счет распада. Для низкодифференцированного рака характерны четкий контур и отсутствие радиарных «шипов», однородность структуры опухоли, увеличение лифмоузлов корня легкого и средостения за счет метастатического поражения. Дифференциальная диагностика осуществляется между периферическим раком, туберкуломой, гамартохондромой, солитераным метастазом и ограниченным фокусом пневмонии. Для уточнения природы шаровидных образований широко применяется ТТБЛ. При бронхиолоальвеолярном раке отмечается наличие в легочной ткани уплотнения неправильной шаровидной или овоидной формы с неровным и нечетким контуром. В структуре уплотнения выявляется неоднородность за счет мелкоочаговых просветлений.

Ошибки диагностики являются причиной запущенности рака легкого у 40-43%

больных.