Методички по хирургии (ПГМА) V курс / Травма живота

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

проф. В.А. Черкасов

« » 2007 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для студентов на практическое занятие по хирургии

на тему «ТРАВМА ЖИВОТА»

(V курс лечебного факультета)

2007 г

Тема занятия: ТРАВМА ЖИВОТА.

Содержание:

Классификация травм живота

А. Закрытая травма живота - изолированная и сочетанная

а - без повреждения внутренних органов

б - с повреждением органов: - паренхиматозных.

• полых,

• множественным

Б. Ранение живота / колото-резаное и огнестрельное / - изолированное и сочетанное

а - ранение брюшной стенки б - проникающее ранение живота без повреждения

органов

в - проникающее ранение живота с повреждением: - паренхиматозных.

• полых,

• множественным

В. Комбинированная травма живота / воздействие нескольких травмирующих факторов /.

Рост травматизма отмечается повсеместно. Среди мужчин в возрасте от 20 до 40 лет травматизм стал первой причиной смертности. Отличительной чертой современной травмы является возросшая ее тяжесть, множественный и сочетанный характер повреждений. Среди пострадавших с тяжелыми повреждениями травма живота встречается в 20% случаев. Между тем, летальность среди пострадавших с изолированной травмой живота с повреждениями находится в пределах 8 - 10%. а сочоганной -1 размой 25 - 30%. Все это обуслоливает социальную и экономическую значимость проблемы.

Распознавание повреждений органов брюшной полости при изолированной закрытой травме живота основывается прежде всего на выявлении признаков прободного перитонита или внутрибрюшного кровотечения. И все же, не всегда легко дифференцировать травму брюшной стенки, забрюшинную гематому от повреждения органов живота. Значительно сложнее выявление внутрибрюшной катастрофы у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота. У данного контингента больных классические симптомы перитонита или гемоперитонеума могут затушевыватся, или, напротив, травма смежных анатомических областей провоцирует ложную картину внутрибрюшной катастрофы. Поэтому необходимо использовать вспомогательные методы исследования с учетом их инвазии и информативности: обзорную рентгенографию живота, развернутый клинический анализ крови, анализ мочи, УЗИ, по показаниям выполняются рентгеноконтрастные методы исследования, лапароцентез, лапароскопия, компьютерная томография, ангиография и др.

При ранениях необходимо прежде всего установить их проникающий в брюшную полость характер, так как уже установление этого факта служит показанием к операции. В то же время, для многопрофильных стационаров, специализированных отделений, врачи которых имеют большой опыт в лечении пострадавших с травмой живота, проникающий характер колото- резаного ранения еще не являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству: необходима госпитализация, при не ясной ситуации лапароскопия, динамическое наблюдение.

Повреждения печени. Обьем оперативного вмешательства при травме печени должен быть строго дифференцированным и предусматривает прежде всего обеспечение гемостаза с минимальным для пострадавшего жизненным риском. При повреждениях 1-2 степени тяжести адекватным вмешательством является ушивание раны. У пострадавших с большей степенью тяжести повреждением органа окончательному гемостазу предшествует временный, который достигается пережатием гепатодуоденальной связки до 30 минут. У пострадавших с глубокой, размозженной раной / разрывом / целесообразно прошить кровоточащие сосуды непосредственно в ране, затем выполняется бережная первичная хирургическая обработка, выявляются поврежденные желчные ходы прокрашиванием раствором метиленовой сини и лигируются, по дну раны укладывается перфорированная силиконовая трубка, затем предпринимается передняя гепатодиафрагмопексия, накладывается холецистостома, а если желчный пузырь подлежит удалению, то дренируется холедох через культю пузырного протока. Размозжение ткани печени, повреждение сосудисто - секреторной ножки обязывает к резекции органа - атипичной или сегментарной, а размозжение доли - гемигепатэктомии. В критической ситуации с целью гемостаза может быть применена тугая томпонада раны марлей. Томпоны удаляют через 6 дней - безопаснее при релапаротомии. При гемобилии источник кровотечения устанавливают ангиографией, после чего трансформируют ее в лечебную -- рентгеноэндоваскулярную суперселективную эмболизацию поврежденных внутриорганных ветвей печеночной артерии / спиралями Гиантурко /.

Повреждение желчевыводящих путей. При травме желчного пузыря холецистэктомия обоснована при ранениях пузыря со стороны печени, сквозном и огнестрельном ранении, пропитывании стенки пузыря и / или / окружающих тканей желчью, разрывах пузыря. После холецистэктомии необходимо дренировать холедох по Холстеду - Пиковскому. При травме внепеченочных желчных протоков характер оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы / краевое ранение, пересечение, дефект протока и его протяженность /, наличия повреждений еще других органов панкреатодуоденальной зоны. При краевом повреждении протока или ограничиваются его дренированием через имеющуюся рану или проток вскрывается дистальнее повреждения, а в проксимальном направлении проводится дренаж, на котором ушивается рана. При пересечении гепатикохоледоха сшиванию его концов следует предпочесть билиодигестивный анастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки, с учетом сложившейся ситуации - на «потеряном» дренаже, на дренаже по Прадеру, на транспеченочных дренажах или безкаркасном. Если у хирурга нет опыта в реконструктивной хирургии желчевыводящих путей, то следует ограничится концевой гепатико или холедохостомой,

транспортировать через сутки больного в специализированное отделение, где будет предпринято раннее реконструктивное вмешательство. Концевая гепатикостома показана при вмешательстве на фоне перитонита; пассаж желчи в кишку восстанавливается спустя 2.5 - 3 месяца.

При повреждениях селезенки необходимо стремится к выполнению органосохраняющего вмешательства, что обусловлено ее « многогранными» функциями. С этой целью применяют ушивание раны / разрыва /, резекцию органа / обычно атипичную, значительно реже сегментарную /, а при незначительной травме апликацию гемостатической трубкой. Если сохранить селезенку не представляется возможным, то выполняется спленэктомия. У детей после спленэктомии предпринимается аутотрансплантация гомогенизированной ткани селезенки - не менее 60% массы органа.

Хирургическая тактика у пострадавших с травмой поджелудочной железы зависит от тяжести повреждения железы / ушиб, частичный разрыв, перерыв органа /, локализация очага поражения, наличия и выраженности посттравматического панкреатита, выявленного повреждения смежных органов. При ушибах железы можно ограничится консервативной терапией, а при ее не эффективности возможностями лечебной лапароскопии. При повреждениях железы без нарушения целостности вирсунгова протока швы накладываются только с целью гемостаза; сальниковая сумка дренируется перфорированной силиконовой трубкой. Операцией выбора при полном перерыве железы на уровне хвоста или дистальной части тела является дистальная резекция органа -

желательно с сохранением селезенки. В случае перерыва пджелудочной железы в области перешейка верифицированном повреждени вирсунгова протока целесообразно создание анастомоза между дистальным сегментом железы и выключенной по Ру петлей тонкой кишки на «погружном» дренаже протока. Обязательным условием данного обьема операции является компенсированное состояние пострадавшего, отсутствие признаков панкреатита. Тяжелая травма головки поджелудочной железы обязывает ограничится адекватным дранированием зоны повреждения и холецистостомией. Тяжелая травма двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы с повреждением периампулярных структур является показанием к панкреатодуоденальной резекции.

В случае внутрибрюшного кровотечения, обусловленного повреждением крупных сосудов живота, при вскрытии брюшной полости необходимо прежде всего обеспечить временный гемостаз. Излившуюся кровь аспирируют для реинфузии. Добившись инфузионно трансфузионной терапией улучшения показателей гемодинамики

приступают к окончательной остановке кровотечения. Характер операции определяется в зависимости от вида и тяжести поврежденного сосуда / краевое повреждение, перерыв, размозжение, разрыв интимы, тромбоз /, состояния пострадавшего, обусловленное кровопотерей, множественностью повреждений органов, а так же от опыта хирурга. С учетом этих факторов применяют: боковой шов, циркулярный шов, пластику аутовенозной « заплатой », восстановление непрерывности сосуда с помощью « вставки », артериотомию с последующей тромбэктомией и наложением бокового шва с фиксацией интимы или лигирование сосуда.

При повреждении желудка наиболее частым объемом вмешательства является ушивание раны / разрыва / с предварительным лигированием кровоточащего сосуда. В течение 2 суток необходима декомпрессия желудка с помощью проведенного через носовой ход зонда.

У пострадавших с разрывом / ранением / забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки адекватным объемом оперативного вмешательства является ушивание раны двухрядным швом с декомпрессией кишки назогастродуоденальным зондом. Показанием к выключению кишки из пассажа является наличие раны превышающей полуокружность кишки, выполнение вмешательства на фоне забрюшинной флегмоны, огнестрельный характер ранения. Оптимальным способом выключения кишки служит прошивание или перевязка привратника с последующим созданием переднего гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Тяжелая сочетанная травма двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и периампулярных структур служит показанием к панкреатодуоденальной резекции.

Рану / разрыв / тонкой кишки ушивают двухрядным швом; в условиях перитонита экономно иссекают края раны. Показанием к резекции сегмента кишки является отрыв брыжейки ил ее ранение с повреждением сегментарного сосуда, наличие множественных ран на ограниченном / небольшом / участке кишки, размозжение сегмента кишки, ущемление и некроз выпавшей в рану брюшной стенки петли кишки. Разгрузка кишки с помощью назогастроеюнального зонда эффективная мера профилактики

послеоперационного пареза, несостоятельности швов ушитой раны или анастомоза.

Объемом оперативного вмешательства при повреждении ободочной кишки зависит от тяжести повреждения кишки и локализации повреждения, времени прошедшего с момента травмы, степени загрязнения брюшной полости, тяжестью и распространенностью перитонита, состояния пострадавшего. Восстановление пассажа по кишке допустимо при вмешательстве в первые 6 часов с момента травмы. Наличие противопоказаний к ушиванию раны обязывает к созданию колостомы на месте ранения, а если поврежден сегмент кишки расположенный мезоперитониально, то рана ушивается и накладывается петлевая колостома проксимальнее повреждения; если речь идет о правом фланге кишки, то после ушивания раны накладывается илеостома - в 50-60 см. от илеоцекального угла.

У большенства пострадавших с повреждением прямой кишки восстановление ее целостности сочетается с выключением пассажа по кишке наложением петлевой сигмостомы. При наличии размозженной раны промежности с разрушением запирательного аппарата кишки, загрязнении раны промежности, признаках инфицирования первым этапом операции является создание петлевой сигмостомы, а вое становление сфинктерного аппарата кишки выполняется после очищения раны.

Лечебная тактика у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота определяется доминирующим повреждением. Если тяжесть состояния обусловлена приемущественно внутрибрюшной катастрофой , но выявлен гемопневмоторакс, то лапаротомии должно предшествовать дренирование плевральной полости. Операцию начинают с торакотомии, при большом или прогрессирующем среднем гемотораксе, томпонаде сердца, разрывах крупных бронхов с клиникой клапанного пневмоторакса или напряженной эмфиземе средостения, пневмотораксе, не устраняемом дренированием плевральной полости. При оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой живота и головы необходимо учитывать возможность углубления мозговой симптоматики вследствие расстройств микроциркуляции на фоне гиповолемического шока. Поэтому наличие внутрибрюшного кровотечения обязывает к экстренной лапаротомии, а уже затем к уточнению тяжести повреждения черепно-мозгового слагаемого травмы. У пострадавших с сочетанной травмой живота и таза лапароскопия позволяет с большей

достоверностью, чем лапароцентез, судить о наличии и тяжести внутрибрюшной катастрофы. Если исключено продолжающееся кровотечение, то даже при наличии повреждения полого органа лапоротомии должна предшествовать противошоковая терапия. При наличии сочетанной травмы живота и конечностей риск выполнения остеосинтеза по неотложным показаниям оправдан у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей, прежде всего бедренной и плечевой; если внутрибрюшная катастрофа обусловлена повреждением полых органов, то лапаротомии предшествует остеосинтез.

Последовательность оперативного вмешательства при торакоабдоминальном ранеии зависит от доминирующего повреждения, принимая во внимание строго ограниченные показания к торакотомии. При ведущем в клинической картине « грудном » симптомокомплексе предпринимается стандартная торакотомия по 7-8 межреберью, а не путем расширения имеющейся раны груди. Устранив обнаруженные повреждения, следует расширить рану диафрагмы по типу трансдиафрагмальной лапаротомии для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости и выполнения требуемого обьема вмешательства. Показанием к последующей лапаротомии является перитонит, наличие крови в животе, огнестрельный характер ранения. У большинства пострадавших удается ограничится лапаротомией предварительно дренировав плевральную полость; рана диафрагмы ушивается со стороны брюшной полости.

Составляя программу инфузионно - трансфузионной терапии у пострадавших с травмой живота следует учесть, что излившаяся в брюшную полость кровь является наиболее полноценным компонентом для восполнения кровопотери. При интенсивном кровотечении к сбору крови необходимо приступить и при повреждении полого органа, а целесообразность реинфузии решить в зависимости от тяжести кровопотери. Однако, реинфузия не решает всех проблем лечения острой кровопотери. Безвозвратная утрата крови неизбежна при массивном внутрибрюшном кровотечении, сочетанной закрытой травме, наружном кровотечении при ранениях, что требует дополнительного переливания донорской эритромассы. Кроме того, переливание большого количества аутокрови способствует развитию гипокоагуляционного синдрома, для профилактики и лечения которого следует применять препараты крови, содержащие факторы сгустка.

Список литературы

1. Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи: Сб. науч. тр. / Под ред. С.В. Багненко, С.А, Селезнева, Ю.Б. Шапота.- СПб., 2002г.-387с.

2. Алиев С.А. Повреждения толстой кишки в неотложной хирургии // Хирургия, 2000.-№ 10.-С. 35-40.

3. Афендулов С.А. Повреждения селезенки.- Липецк, 1995.- 221 с.

4. Баешко В.В., Крючок А.Г., Корсак С.И. и др.- Травма живота с повреждением магистральных сосудов.- Хирургия, 2000.-№ 9.-С.20-24.

5. Бордуновский В.Н.- Хирургия селезенки.- Челябинск, 1997.-188с.

6. Борисов А.Е., ЛевинЛ.А., Аяганов С.А. и др. Лапароскопические операции у ранее оперированных больных. Изолированная и сочетанная травма печени: Учебное пособие для врачей.-М.: Медицина, 181.-286с.

7. Вагнер Е.А. Хиругия повреждений груди.-М.: Медицина, 181.-286 с.

8. Вагнер Е.А., Брунс В.А., Урман М.Г., Срыбных С.И. Грудобрюшные ранения.- Пермь: Изд-во Пермского ун-та, 1992.-87 с.

9. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждениях желчных протоков? // 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С.Савельева/.-М.:Медиа Медика, 2003.-С. 228-234.

10. Ерамишанцев А.К., МолитвославовА.Б, Филин А.В. Трвматические повреждения поджелудочной железы // Хирургия, 1994.- № 4.- С. 13-17.

11. Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота. Вопросы механогенеза, диагностической и лечебной тактики по опыту оказания хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане / 1980-1989 гг./.- Вестник хирургии, 1998.- № 5.- С.53-61.

12. Ефименко Н.А. Лечение огнестрельных ранений живота // 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С.Савельева/.- М.: Медиа Медика, 2003.-С.296-303.

13. Ермолов А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // 50 лекций по хирургии /Под ред.В.С.Савельева/.-М.: Медиа Медика, 2003.- С. 292-295.

14. Заривчацкий М.Ф. /ред./ Основы трансфузиологии.- Пермь: Изд-во Перм.ун-та, 1995.-318 с.

15.Кузьмичев А.П., Вагнер Е.А., Фирсов В.Д и др. Сочетанная травма груди //

Хирургия, 1980.- № 8.- С.63-68. 16. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери // 50 лекций

по хирургии / Под ред. В.С.Савельева.- М.: Медиа Медика, 2003.-С. 269-280.

17. Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А., Гульман М.И. Повреждения поджелудочной железы.- Красноярск: Изд-во Красноярского ун-та.- 1983.- 149 с.

18. Мариев А.И., Ревской А.К. Хирургия травм печени.- Томск, 1993.-149 с.

19. Проценко П.В., Хмелик И.П., Борисов А.В. и др. Ангиохирургическая помощь при повреждениях сосудов брюшной полости // Акт. вопросы неотложной хирургии.- М., 1994.-С.220-224.

20. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота.- Киев: Здоровья, 1985.-208 с.

21. Сочетанная травма и травматическая болезнь / общие и частные вопросы патогенеза, клиника и лечение // Под ред. С.А. Селезнева, В.А.Черкасова/.- Пермская госуд. медиц. академия.- Пермь , 1999.-332 с.

22. Травма печени // Анналы хир. гепатологии.-Матер. У1 Междунар. конф. Хирургов- гепатологов стран СНГ, 1998.-Т. 3.-№ З.-С.174-211.

23. Урман М.Г. Травма живота.- Пермь: ИПК «Звезда», 2003.- 259с.

24. Шапкин В.С, Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени.- М.: Медицина, 1977.- 182с.

25. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михолопулос Т.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1986.- 255 с.

Методическую разработку составил профессор Урман М.Г.

9