Специальная часть.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА.

Впервые дивертикул пищевода (ДП) был описан в 1764 г. В 1875 г. ДП разделили на две группы – пульсионные (выпячивающиеся) и тракционные (вытянутые).

В настоящее время по локализации различают глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы, которые располагаются в области ”рта пищевода” на расстоянии 17-20 см от края верхних резцовых зубов; эпибронхиальные – на уровне бифуркации трахки и эпифренальные – наддиафрагмальные.

По сборным статистикам наиболее часто встречаются глоточно-пищеводные дивертикулы. Наиболее часто ДП встречаются в 6-ой декаде и несколько реже, хотя почти одинаково часто, в 5-ой и 7-ой декадах жизни, Судя по данным различных авторов и нашим наблюдениям, у мужчин ДП наблюдаются несколько чаще.

Ценкеровский (глоточно-пищеводный) дивертикул (ЦД).

ЦД представляет своего рода грыжевое выпячивание слизистой, выходящее через “слабый” участок между циркулярными и продольными волокнами нижнего констриктора глотки.

ЦД располагается по его задней стенке несколько влево от оси пищевода и всегда позади перстневидного хряща. Вход в дивертикул может иметь самую разнообразную форму, но чаще эллиптовидную и располагается позади и выше входа в пищевод. Большая часть дивертикула не покрывается мышечной тканью и представлена слизистой оболочкой, которая может быть легко перфорирована при эзофагоскопии или инородным телом. Очень редко ДЦ располагается интрамурально в мышечной ткани.

Клинические проявления ДЦ зависят от стадии его развития. Диагностика дивертикула весьма затруднительна. В первой стадии его развития больной может испытывать жжение в горле, иногда слабо выраженную саливацию, сухой кашель. В этой стадии часто ставится диагноз сухого фарингита. Во второй стадии во время еды у больного возникают булькающие звуки, которые иногда слышны на расстоянии. Почти постоянным симптомом становится задержка пищи. В результате давления в ЦД возникает регургитация при движениях шеи. В третьей стадии все перечисленные выше симптомы становятся более заметными, к ним добавляются выраженные явления дисфагии. Иногда пища находится в дивертикуле несколько дней и отрыгивается через правильные промежутки времени, ибо мешок может наполняться очень медленно. Иногда больные ощущают давящие боли в области шеи, а объективно на шее наблюдается выбухание, обычно слева. Давлением на шею в таких случаях, к чему привыкают больные, они опорожняют содержимое ДЦ в рот, при этом ясно слышны булькающие звуки. Опорожнение дивертикула всегда вызывает у больных облегчение. При длительном застое пищи она разлагается – у больных появляется запах изо рта.

Осложнения ДЦ: хрипота, возникающая от прижатия возвратного нерва; попадание инородных тел в ДЦ, нередко приводящее к перфорации и медиастениту; диспноэ в связи со сдавлением трахеи; симптомокомплекс Горнера; ложная ИБС; хроническая аспирация срыгиваемого содержимого приводит к повторяющимся бронхитам, бронхопневмониям и даже к образованию абсцессов лёгкого, которые чаще локализуются в нижней доле справа; воспаление дивертикула (дивертикулит) может привести к некрозу стенки мешка; как редкое осложнение возможно развитие рака в дивертикуле.

Диагностика.Наиболее ценные указания в смысле диагностики, размеров, особенностей (вход, форма и скорость опорожнения) даёт рентгенологическое исследование с контрастом. Эзофагоскопия должна выполняться по строгим показаниям, т.к. попасть тубусом эзофагоскопа в закрытую щель очень трудно, её можно просто просмотреть, ибо вход в ЦД редко зияет.

Прогнозпри ДЦ серьёзен при двух обстоятельствах: когда появляются симптомы дивертикулита и когда ДЦ плохо опорожняется.

Лечение. Специфического консервативного лечения дивертикула не существует. Только хирургическое лечение ДЦ приводит к излечению.

Первое успешное иссечение ДЦ произвёл в 1892 г. Бергман (Германия). Одно время пропагандировались 2-х моментные операции, в настоящее время методом выбора является одномоментная операция.

При подходе к пищеводу приходится пересекать верхние щитовидные артерию и вену и мобилизовывать верхнюю долю щитовидной железы. ДЦ отличается постоянством анатомической локализации: шейка дивертикула берёт своё начало обыкновенно у задней или боковой стенки на уровне перстневидного хряща.

Несмотря на возможное расположение дивертикула справа, удаление его удобнее слева. При экстирпации дивертикула следует ткани разъединять весьма осторожно, не прибегая к насилию, т.к. стенка дивертикула очень тонкая и практически иногда состоит из одной растянутой слизистой. После выделения мешка шейку отжимают мягким слизистым зажимом, а кнаружи от него мешок перевязывают шёлковой лигатурой. Мы в своей практике прошивали шейку аппаратом УО-40, дивертикул иссекали и накладывали узловатые швы на мышечную оболочку пищевода, инвагинирующий танталовый шов. В рану мягких тканей ставили резиновую полоску.

На следующий день после операции больному можно разрешить ходить. В течение 5 дней через рот не дают ни пищу, ни питьё, приём жидкости внутрь мы разрешаем на 6-й день, жидкую пищу – на 7-ой. К концу 2-й недели после операции постепенно нарастает грубость принимаемой пищи, а затем назначается нормальная диета.

После операции могут возникать пищеводные свищи (они закрываются спонтанно) и рецидивы (они возникают, если иссечение дивертикула было сделано с излишним оставлением слизистой из-за боязни последующего сужения пищевода или если операция по типу инвагинации дивертикула).

Эпибронхиальные дивертикулы (ЭД).

ЭД обычно располагаются на передней стенке грудного отдела пищевода в области бифуркации трахеи.

Многие исследователи считают ЭД разновидностью туберкулёза вследствие поражения туберкулёзом бронхиальных лимфатических узлов. Р. И. Венгловский (1915) указывал на воспаление лёгких, плевры, сердечной сорочки как на причины происхождения дивертикулов. Трахео- и бронхо-пищеводные фистулы могут быть также этиологическим фактором. Причинами возникновения тракционного дивертикула, помимо отмеченных, могут быть пиогенная инфекция, актиномикоз, антракоз и периэзофагеальные абсцессы.

По механизму образования ЭД являются тракционными. Клиническая симптоматика в большинстве случаев отсутствует, эти дивертикулы обнаруживаются обычно как случайная находка при рентгенологическом исследовании пищевода. Эта особенность ЭД объясняется лёгкостью их опорожнения. Только некоторые больные жалуются на затруднение при прохождении пищи в области верхней половины грудины (дисфагия); очень редко отмечается кровотечение. Иногда ЭД симулирует ИБС и даже инфаркт. При обнаружении ЭД следует тщательно обследовать больного на туберкулёз.

Самым частым осложнением ЭД являются бронхо-пищеводные свищи. Кашель, возникающий при рентгенологическом исследовании с контрастом, в связи с проникновением последнего в лёгкие и бронхиальное древо, может служить опорным пунктом диагностики. В отдельных случаях эффективна проба с метиленовой синью, которая откашливается при бронхо-пищеводной коммуникации.

У некоторых больных развивается хроническое легочное нагноение, описаны карциномы в верхушке дивертикула, весьма нередко наблюдается дивертикулит (с проявлениями инфекции или опасными кровотечениями).

ЭД часто комбинируются с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Большинство больных с ЭД при отсутствии осложнений редко подвергаются операции. Именно к этому виду дивертикулов относится меткое выражениеCappellini(1957): “Хирургическая техника не так хороша, чтобы все дивертикулы грудного отдела пищевода оперировать”. Операцию делают из правосторонней торакотомии в шестом межреберье. Все особенности оперативного пособия описаны выше.

Эпифренальный дивертикул.

Эти дивертикулы встречаются на любом уровне в пределах нижних 10-12 см пищевода, но чаще непосредственно над диафрагмой. Стенка их состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и покрыта растянутыми мышечными волокнами, иногда в стенке такого дивертикула их вообще нет. Дивертикулы имеют шарообразную или грибовидную форму. Чаще они отходят от правой стенки пищевода, чем от левой, достигая большой величины.

Клиника.Первые симптомы болезни связаны с раздражением блуждающих нервов: ощущение замедленного прохождения пиши в желудок, переходящее в дисфагию. Со временем возникают симптомы нижнего эзофагоспазма, появляется чувство переполнения и тяжести за грудиной или в области мечевидного отростка, боли, отдающие в плечо или шею.

Характерно, что эти симптомы возникают только после еды. В дальнейшем присоединяются: аэрофагия, подташнивание, приступообразный кашель. Особенно мучительна регургитация, которая возникает спонтанно при изменении положения тела в постели и представляет большую опасность во время сна.

Из осложнений эпифренальных дивертикулов необходимо отметить сужение пищевода вследствие сдавления его большим мешком. Могут быть также бронхопневмония, ателектаз, абсцесс лёгкого. Местные осложнения, зависящие от инфекции в стенке дивертикула, могут привести к перидивертикулиту, медиастениту, перфорации дивертикула.

Операции производятся при выраженной клинике и при осложнениях.

Операция может быть выполнена торакотомным доступом с любой стороны через восьмое межреберье. Большинство хирургов оперирует левосторонним доступом.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ (КАРДИОСПАЗМ).

Ахалазияозначает отсутствие расслабления мышечных сфинктеров (пищевода, мочеточника). При ахалазии кардии (АК) она не расслабляется во время акта глотания. Включение физиологического рефлекса раскрытия кардии приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи в пищеводе.

Это заболевание встречается в любом возрасте, но чаще от 20 до 50 лет, почти одинаково часто у мужчин и женщин.

В настоящее время АК встречается нередко, её частота колеблется от 20 до 30% органических заболеваний пищевода. АК встречается реже, чем грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит. На нашем материале чаще болеют женщины.

Этиология и патогенез этого заболевания окончательно не выяснены.

L.Bard(1919) – автор теории врождённой АК – считал, что присущее ахалазии расширение пищевода является выражением гигантизма внутренних органов.

По H.P.Mosher(1941) основную роль играют рубцовые изменения терминальных сегментов пищевода вследствие инфекционно-воспалительного повреждения кардии.

А. Г. Савиных (1942) считал первопричиной АК бессимптомный хронический медиастинит, чаще туберкулёзный.

C.Jackson(1922) думал, что основное значение имеют френо- и хиатоспазм (спастическая контрактура ножек диафрагмы).

E.Etzel(1942) связывает кардиоспазм с дефицитом витаминов группы В.

Многообразие взглядов на этипатогенез заболевания отражается в клинических классификациях, которых насчитывается более 25. Наиболее точную клинико-анатомическую классификацию дал Б. В. Петровский (1902):

1. ранняя стадия – функциональный временный спазм кардии без расширения

пищевода;

2. стадия стабильного расширения пищевода (диаметр равен 3 см) и усилен­ной моторики стенок;

3. стадия рубцовых изменений кардии (стеноз) с выраженным постоянным расширением пищевода (диаметр 5-20 см) и функциональными расстройствами (тонуса и перистальтики);

4. стадия осложнений с органическими поражениями дистального отдела пищевода, эзофагитом периэзофагитом. Вместимость пищевода достигает 2- 3 л (вместо 50-100 мл. в норме). Пищевод удлиняется, создавая картину раздутой сигмовидной кишки.

Клиника и диагностика. Клиника кардиоспазма характеризуется триадой симптомов - дисфагией, регургитацией и болями. Основным симптомом и обычно первым признаком болезни становится дисфагия. Она появляется у 1/3 больных внезапно среди пол­ного здоровья, а у 2/3 — развивается постепенно. Острое начало дисфагии обычно связывают с переживаниями и эмоциональным стрессом.

Характерный симптом ахалазии – регургитация. Она может появляться эпизодически во время еды вместе с дисфагией или сразу после еды, а иногда спустя 2-3 часа в виде срыгивания полным ртом. Нередко регургитация возникает при наклонах туловища (симптом завязывания шнурка). Ночная регургитация пищи в полость рта с ее затеканием в дыхательные пути сопровождается симптомами «ночного кашля», «мокрой подушки», «ночной рвоты».

Боли, третий по частоте симптом, появляются за грудиной при глотании (одинофагия) или вне приема пиши (эзофагодиния). Наиболее сильные боли наблюдаются вне еды, при волнении, физических нагрузках, ночью. Боль в таких стадиях называют эзофагодинамическим кризом (продолжительность криза от несколь­ких минут до часа то раз в месяц, то ежедневно). Криз купируется атропином или после срыгивания пиши. Почти все больные с АК худеют, слабеют, теряют трудоспособность.

Диагноз кардиоспазма (АК) основывается на данных анам­неза, клиники и детального рентгенологического исследования, а в неясных случаях дополняется эзофагоскопией, биопсией, цитоло­гическим исследованием п пр.

При рентгеновском исследовании (обзорного, контрастного и функционального) характерно при АК отсутствие газового пузыря желудка, что почти не встречается при других заболеваниях.

Лечение. Стратегия лечебных мероприятий при АК заключается в улучшении проходимости кардии. Это достигается консерва­тивными и хирургическими способами.

Консервативное лечение начинается со щадящей диеты (стол I или II-а). запрещается курить, принимать алкоголь, употреблять острые блюда и пряности. Питание должно быть частым (5-6 раз в сутки).

Антиспастические препараты не оправдали, к сожалению, возлагавшихся на них надежд при лечении АК. Тем не менее, характерные симптомы дисфагии и боли после курса атропинизации иногда надолго ослабевают. Целесообразно назначение местных анестетиков (15 мл 0,5-1% новокаина внутрь на ночь), нитропрепаратов (0,5 мг нитроглицерина, капли Вотчала, 2,6 мг сустака - при тяжелом состоянии 6,4 мг строго индивидуально, 10-20 мг эринита, 5-10 мг нитросорбита 2-3 раза в день до еды, курсами по 10-15 дней), ганглиоблокаторов (0,1 г бензогексония, 0,025 мг димеколина, 0,02 г кватерона по 2-3 раза в день до еды, курсами по 3-4 недели), седативных средств, витаминов группы В, физиотерапии (ионофорез с новокаином, диатермия области кардии, франклинизация) и лечебная гимнастика. К Стоянов (1960) рекомендовал курс инсулинотерапии (6-10 Ед. перед обедом) в целях усиления моторики пищевода. Иногда благоприятные результаты достигаются вагосимпатическими блокадами новокаином или несколькими курсами гипноза (Д. Тамулевичуте, А.В. Витенас, 1986).

Основным методом лечения кардиоспазма является дилатация, или дивульсия, кардии – насильственное бескровное расширение кардии растяжением или разрывом циркулярной мускулатуры металлическим, ртутным, гидростатическим дилататором или пневмо-баллоном.

Показанием для кардиодилатации является наличие кардиоспазма (АК), а не неэффективность консервативной терапии.

На курс требуется 3-5 дилатаций. Перед каждой процедурой необходима премедикация (атропин, промедол). После кардиодилатации больной не должен занимать горизонтальное положение тела в течение 2-3 часов, т.к.., при этом кислое желудочное содержимое поступает в нижнюю треть пищевода и «обрабатывает» продольные разрывы слизистой пищевода - возникает выраженный болевой синдром. Больной начинает бояться кардиодилатации и неохотно дает согласие на продолжение лечения.

По результатам кардиодилатации все больные делятся на группы:

Основная – результат кардиодилатации стойкий, дисфагия и другие симптомы АК

купируются на длительный срок (3-4 года или проходят вовсе;

Вторая – симптомы болезни рецидивируют через 4-6 недель;

Третья – больные на попытку дилатации отвечают психомоторным возбуждением;

дилатация невозможна.

Эффективность дилатации колеблется в пределах 80-90%. Пациенты второй группы дилатируются повторно, если эффект кратковременный, то возникают показания к операции; третья группа должна оперироваться сразу.

Выбор операции, ее тип зависит от формы АК, которая уточняется при рентгенологическом исследовании (два типа АК по Суиту, Sweet).

Первый называется сигмовидным (встречается в 70% случаев): пищевод представляется резко расширенным и удли­ненным, с гипертрофией стенок всего пищевода, кроме нижнего сегмента; емкость пищевода достигает 1 л. жидкости или даже больше; вследствие значительного удлинения пищевода он искрив­ляется в нижней трети вправо, приобретая S-образную форму. В отличие от резкого расширения пищевода и гипертрофии стенок верхних сегментов нижний сегмент во многих случаях не превы­шает 1 см в диаметре, а мышечный слой его стенки истончен, атрофирован с элементами фиброза.

Второй тип АК по Суиту называется веретенообразным, харак­теризуется умеренным расширением и гипертофией нижнего отрезка его, здесь отмечается гипертофия мышечной стенки узкого ниж­него сегмента.

При веретенообразной АК операцией выбора является экстрамукозная эзофагомиотомия по Геллеру, которая выполняется трансабдоминальным или трансторакальным доступом. Производится рассечение мышечного слоя продольно до 5–10 см в длину, в глу­бину разрез проникает до слизистого с.лоя. Мышечный слой разводится в стороны, возникает протрузия слизистой. Такова операция Геллера. Отечественные хирурги заметили, что «чистый Гел­лер» может рубцеваться (у 17% оперированных).

Поэтому в настоящее время операция Геллера модифициро­вана: Б. В. Петровский (1957) рекомендует в дефект в мышечной оболочке пищевода вшивать лоскут диафрагмы, В. И. Колесов используют большой сальник, а Ю.Е. Березов и Е. В. Потемкина выбухающий дефект закрывают при помощи дна желудка. Эти модификации предотвращают рецидивы АК после операции Геллера.

При первом типе АК (сигмовидном по Суиту) радикальной операцией является субтотальная резекция пищевода с одномоментной ластикой последнего тем или иным способом (толстая кишка или изоперистальтическая трубка из большой кривизны желудка). Субтотальная резекция пищевода — большая травматич­ная операция, ее лучше выполнить у относительно крепких моло­дых людей (до 40 лет).

В заключении следует напомнить, что целесообразно всех больных с АК диспансеризировать и не реже 2 раза в год проводить регулярное клинико-рентгенологическое обследование.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГПОД)

В гастроэнтерологической практике ГПОД встречается у каждого 2-3 го пожилого больного. Важно отметить, что ГПОД составляют 80-90% всех грыж диафрагмы. Различают врожденные и приобретенные ГПОД. Образование врожденных грыж связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка и т. д.

Основными патогенетическими факторами приобретенных ГПОД являются слабость соединительной ткани (инволютивный фактор) и повышенное внутрибрюшной давление (гипертензионный фактор). Изменения соединительной ткани в пожилом возрасте является не самостоятельным заболевание, а фактором инволюции.

Грыжи нередко приводят к тяжелому пептическому эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи (порочный круг). А.F. Hurst правильно называл ГПОД рецидивирующей хрониче­ской болезнью пищевода.

По классификации различают дна основных вида ГПОД:

1. При параэзофагеальных ГПОД пищеводно-желудочное соединение располагается на своем нормальном положении ниже диаф­рагмы.

2. При скользящих грыжах анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выпше диафрагмы.

Клиника и диагностика. Патогномоничных проявлений ГПОД пет, клиническая картина этого хронического заболевания полиморфна, со множеством «масок». С. W. Harrington (1948) называл клинику ГПОД «маскарадом верхнего отдела живота». Многообразие симптомов и синдромов приводит на практике к многочисленным ошибкам диагностики, когда ГПОД принимают за инфаркт миокарда, стенокардию, анемию, рак и т.д.

Одним из наиболее частых симптомов является боль, которая чаще всего зависит от рефлюкс-эзофагита. Локализация болей разнообразна: эпигастральная область (35%), боли в области сердца (20%), в точке Боаса и Опенховского (5%), в области шеи – френикус-симптом. Интенсивность болей варьирует от слабых до резких, жгучих и невыносимых. Болевой симптом может быть эпизодическим или постоянным, но особенно характерно его появление после еды, в горизонтальном положении тела, при физической нагрузке, упорном кашле.

ГПОД протекает со следующими синдромами:

1. торакоабдоминальный болевой синдром – боли в животе и грудной полости;

2) пилорический синдром - у больных ГПОД наблюдается пилороспазм и как следствие последнего – гипермоторика и гипоэвакуация желудка;

3) диспепсический синдром – дисфагия, тошнота, рвота, икота, анорексия сухость или горечь но рту, жажда;

4) псевдокоронариый синдром наблюдается реже (боли в области сердца или за грудиной нередко настолько сильны и продолжительны, что больным ставится диагноз стенокардии или инфаркта миокарда, однако, при детальном обследовании отсутствуют стабильные изменения на ЭКГ, нитроглицерин не эффективен, выявляется связь этих болей с приемом пищи, положением тела и отсутствует зависимость от эмоциональных напря­жений;

5) ГПОД могут проявляться в виде геморрагического синдрома (10-15%);при этом бывает два клинических варианта – профузное гастро-дуоденальное кровотечение, когда больной доставляется в больницу с меленой кровавой рвотой и низким АД (нередко в таких ситуациях больного оперируют и причину геморрагии «не обнаруживают»); второй вариант – развитие малокровия - анемический синдром ГПОД, по поводу которого больные месяцами и годами лечатся у гематологов. Мы считаем целесообразным во всех случаях неясных внутренних кровотечений последовательно исключить рак, язвенную болезнь, ГПОД, не забывать о возможности их сочетания;

6) при ГПОД может быть бронхопищеводный синдром, он зависит от гастроэзофагеальной регургитации; у таких больных обычно ночью жидкое содержимое из пищевода заливается в бронхиальное дерево, возникает «ночной кашель», а затем трахеобронхит или пневмония.

Из всего изложенного следует, что в развитии того или иного клиническою синдрома ГПОД основное место занимает патогенетическая цепочка: недостаточность кардии – желудочно-пищеводный рефлюкс (последний совсем не обязательно связан с ГПОД). Во всяком случае, клиническая диагностика ГПОД вполне воз­можна, однако, выявление рефлюкс-эзофагита требует подтверж­дения рентгенологическими и эндоскопическими данными. Это же относится и к выявлению наиболее тяжелых осложнении ГПОД язв пищевода и локального стеноза в прекардиальном отделе пищевода.

«Маскарад верхнего отдела живота» объясняется не только разнообразием «масок», но и сочетанием у большинства больных грыжи с патологией органов брюшной или грудной полости. В 20-30% случаев ГПОД сочетается с хроническим холециститом пли холелитиазом. По данным литературы в каждом 10-м случае ГПОД сочетается с язвенной болезнью. До сих пор спорным остается вопрос о закономерностях сочетания ГПОД с раком желудка: один авторы считают, что рак при грыже разви­вается не чаще, чем без нее, другие выявляют рак желудка у боль­ных ГПОД и в 3-4 раза чаще, чем без грыжи.

Основным методом диагностики ГПОД являются рентгенологическое исследование в два этапа: обзорное бесконтрастное и контрастное полостное исследование.

Эндоскопическая диагностика ГПОД базируется па визуализа­ции грыжевой полости, начинающейся за смещенной в оральном направлении полусомкнутой или зияющей кардией. Нижней границей грыжевого мешка является сужение, обусловленное давлением ножек диафрагмы («второй вход в желудок»).

Хирургическое лечение ГПОД должно производиться только по абсолютным показаниям. Их можно сформулировать следую­щим образом: 1) осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, язва, стриктура); 3) гигантские грыжи; 3) параэзофагеальные грыжи (из-за опасности ущемления).

Увлечение хирургическим .лечением ГПОД давно прошло. Это связано с неустой-чивыми результатами хирургического лечения – довольно нередки рецидивы. В на-шей клинике неосложненную ГПОД не оперируют без двух строгих курсов терапевтичес-кого лечения.

Основная операция фундопликация по Ниссену и сшивание ножек диафрагмы (пищеводное отверстие диафрагмы должно про­пускать два поперечных пальца). Крайне важны правильный режим и рацион питания. Тща­тельное пережевывание пищи, исключение жиров, острых и соле­ных блюд, алкоголя и газированных вод, курения - помогают создать у больного желудочно-кишечный комфорт. Целесообразны прогулки после еды. Ужинать рекомендуется за 2-3 часа до сна, спать с приподнятым на 25 см изголовьем во избежание ночных рефлюксов.

ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Ожоги пищевода, вызванные химическими веществами – довольно частая патология пищевода. Причинами таких ожогов являются различные агрессивные вещества - каустическая сода, уксусная кислота и т. п.

Ожоги встречаются у людей всех возрастов, несколько чаще у детей в возрасте от 1 до 5 лет. У мужчин они регистрируются реже, чем у женщин. Химические вещества с суицидальной целью чаще принимают женщины в возрасте моложе 30 лет.

Тяжесть химического ожога зависит от концентрации принятого вещества, его количества, химической природы и времени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызывают глубокий колликвационный некроз («мягкое омертв­ление») тканей пищеварительного тракта, затем к нему присоединяется инфекция, расширяющая зону воспаления. Кислота обус­ловливает менее глубокий сухой коагуляционный некроз. Если возник некроз слизистой оболочки, то со временем образуются тяжи, поверхностные спайки, кольцевидные перепонки. Вовлечение в процесс мышечного слоя с образованием некроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соединительной ткани с последующим трубчатым стенозом. Процесс рубцевания до стадии образования стриктуры в таких слу­чаях занимает длительное время, в среднем 2-3 месяца (А.А.Шалимов и соавт., 1975).

Острая фаза ожога пищевода характеризуется клинической картиной шока и проявлением тяжелой интоксикации. В этой фазе обычно больные поступают в токсикологические отделения, где им и проводится антидотная терапия ожога пищевода, дезин­токсикация и борьба с шоком.

Рубцовые стенозы чаще всего образуются в местах физиологических сужений, т. к. на этих уровнях происходит задержка химических веществ в результате спазма. Наиболее интенсивные рубцовые структуры образуются в области аортального сужения пищевода, устья пищевода и в наддиафрагмальном отделе.

Ведущее место в лечении ожогов пищевода занимают вопросы профилактики стеноза. Сюда, в первую очередь, следует отнести раннее бужирование пищевода. Трубки (дуоденальный зонд, силиконовые дренажи) вводятся в просвет пищевода и оставляются в последнем на срок от 5-10 до 50 дней с периодическим их удалением на 1- 2 дня. Однако раннее бужирование в связи с большим процентом крайне тяжелых осложнении (перфорация, кровотече­ние) не получило среди хирургов широкого распространения и в настоящее время применяемся редко. Смысл раннего бужирования состоит в расширении просвета пищевода в период развития ранних рубцовых изменении, что спо­собствует профилактике стенозирующих рубцов. Летальность в среднем составляет 8—10%. Именно это обстоятельство вызвало поиски новых средств и методов профи­лактики рубцовых сужений пищевода: нагнетание воздуха и воды, разные физиотерапевтические методы, 0,5% р-р новокаина, фибролизин, ферменты (лидаза, химотрипсин), стекловидное тело, кортикостероиды в сочетании с массивными дозами антибио­тиков (курсами в 4-6 недель), гипербарическая оксигенация (Г. Л. Ратнер, В. И. Белоконев, 1982).

Многие пришли к заключению, что применение только профи­лактического бужирования не дает желаемого результата без целенаправленного воздействия на процессы регенерации в стенке органа. Основным патологическим процессом, приводящим к раз­витию осложнений в пищеводе, является эзофагит. Таким образом, наиболее стойкий результат наблюдается при сочетании раннего бужирования и лечения эзофагита (90% пострадавших без после­дующего рубцового стеноза пищевода).

Позднее бужирование (с конца VII, начала VIII недели после ожога пищевода) -основной метод лечения рубцовых сужений пищевода. Методы бужирования (Б.) разделяются по принципу проведения бужа:

1) Б. пищевода всле­пую;

2) Б. пищевода с эзофагоскопией;

3) Б. пищевода по напра­вителю:

а) Б. по нити-направителю ортоградно и ретроградно;

б) Б. по металлической струне-направителю ортоградно и ретро­градно.

Инструментарий для бужирования пищевода. Это набор рентгеноконтрастных бужей четный и включает 17 номеров (с № 8 до № 40). Первые три бужа (№ 8, 9, 10) - сплошные. Начиная с № 14 в каждом буже имеется продольный канал диаметром 1-2 мм. проходящий в самом центре бужа. В комплект бужей входят ме­таллические струны - направители с пружинными наконечникам и, рассчитанные на то, что они могут свободно изменить свое на­правление при введении в стриктуру.

Бужирование вслепую

Больному за 20-30 мин. до манипуляции проводят премедикацию (1 мл 0,1% р-ра атропина и 1 мл 1% промедола). Больной сидит на стуле с упором на спинку. При выполне­нии бужирования следует соблюдать следующие правила (по Г. Л. Ратнеру):

1. Бужи применять только в эластическом состоянии; для этого их помещают под струю горячей воды.

2.Поверхность бужа обяза­тельно смазывать маслом, вазелином пли глицерином.

3. Бужи вводить в пищевод следует плавно, без насилия, на высоте глота­тельного движения.

4. При возникновении спазма пищевода боль­ного просят расслабиться, принять наиболее удобное положение и заставляя глотать буж, вновь делают попытку провести его в же­лудок; при продолжающемся спазме пищевода бужирование сле­дует прекратить.

5. За один сеанс бужирования проводить не более 2-х бужей; манипуляцию начинать с бужа, которым было закопчено предыдущее бужирование или даже на один номер меньше, добиваясь при этом плавного расширения просвета пище­вода.

6. Последний буж необходимо оставить в просвете пищевода больного на 20-30 мин.

Следует иметь в виду, что стриктуры с выраженным супрастенотическим расширением являются абсолютным противопоказанием для бужирования вслепую (возможна перфорация пищевода!).

Бужирование под контролером эзофагоскопа

Такое бужирование проводят под наркозом. Через 2-3 дня бужирование повторяют. Этот метод таит в себе ряд опасностей. Надо иметь ввиду, что даже пищеводные бужи среднего диаметра (№ 24, 25) полностью закрывают тубус эзофагоскопа, поэтому контроль хирурга за моментом введения бужа бывает полностью исключен (перфорация!).

Ортоградное форсированное бужирование по струне-направителю

Больному через пищевод в желудок проводят без применения усилия струну-направитель. Это выполняется под контролем рент­геноскопии. После того как правильность положения струны-направителя становится очевидной, больному дают наркоз. Форсированное бужирование начинают с проведения по струне-направителю первого бужа, превышающего на один размер сужение, рассчитанного по рентгенограмме. Проведенный буж оставляют в просвете пищевода на 1-2 мин., в дальнейшем удаляют. Затем вводят следующие бужи. За первый сеанс бужирования пищевод расширяют до бужей № 28-30. После введения последнего бужа его оставляют в просвете пищевода на 30 мин. Для расширения пищевода до № 38-40 выполняют 2-4 форсированных бужирования с интервалом 5-6 дней. В перерывах между сеансами лечат эзофагит.

Ретроградное форсированное бужирование

Показания:

- резко выраженная и извилистая рубцовая стриктура пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы;

- эксцентричное положение входа в стриктуру;

- локализация сужения в глоточном и шейном отделе пищевода.

Перед бужированием накладывается гастростома (по Витцелю, Кадеру, Штамму-Сену). Через 6-8 суток после гастростомии приступают к ретроградному бужированию. Манипуляцию начинают с введения ретроградно металлической струны и по ней вводят буж № 14. После окончания бужирования через стриктуру протягивают нить, которую выводят через гастростомическую трубку. Сеансы форсированного бужирования следуют друг за другом через 2-3 дня. Каждый раз заходят со стороны гастростомы: по нити или за нитью проводят буж минимального диаметра, назначение которого – несколько расправить ход канала рубцовой стриктуры. Буж большего диаметра вводят со стороны орального конца. При форсированном бужировании только за 1-й сеанс пищевод удается расширить до бужа № 28, что позволяет больным уже через 1-2 дня после выполнения манипуляции питаться через рот. В связи с этим быстро ликвидируется ощущение жажды, чувство голода, больные набирают массу тела. Именно это позволяет называть форсированные виды бужирования предпочтительными методами.

При консервативном лечении больных с рубцовыми стриктурами пищевода могут возникать осложнения, связанные с техникой бужирования – эзофагит, кровотечение, перфорация пищевода.

Эзофагит – наиболее частое осложнение бужирования. После форсированного бужирования обострение эзофагита наблюдается у всех больных. Эзофагит проявляется болями за грудиной, спазмами пищевода, усиливающимися во время приема пищи. При этом общее состояние больных остается удовлетворительным, температура тела нормальная. Для лечения назначают антибиотики, спазмолитические средства (атропин, платифиллин, но-шпа), обезболивающие (1% р-р новокаина по 2 столовых ложки через каждые 50-60 мин.), альмагель по 1 ст. ложке раза в день за 30 мин. до еды. В периода обострения рекомендуется питаться бульонами, кефиром, сметаной, сырыми яйцами, разбавленными соками. Перед каждым приемом пищи больной должен выпить половину столовой ложки растительного масла.

Кровотечение из пищевода наблюдается при форсированном бужировании в виде следов крови на буже. Бужирование при этом обычно не прекращают, но контролируют показатели красной крови (Hb, эритроциты, Ht); с профилактической целью больным назначают раствор альфааминокапроновой кислоты внутрь по 1 ст. ложке через каждые 15 мин. В течение часа с последующим повторением до 6-8 раз в сутки.

Перфорация пищевода – самое грозное осложнение во время бужирования (о хирургическом лечении см. раздел «Повреждения пищевода» стр. …). Существует зависимость между частотой перфорации пищевода и выбранным методом бужирования. Так, по данным Г.Л. Ратнера (1982), при бужировании вслепую и под контролем эзофагоскопа перфорация пищевода наблюдается у 12-16% больных, в то время как при бужировании по направителю у 1,5%. Для возникновения перфорации пищевода при бужировании имеет ряд предрасполагающих факторов. Значение имеет время, прошедшее с момента ожога пищевода. Так при ранних стриктурах пищевода (до 3-4 нед.) вероятность перфорации за счет эрозивного эзофагита возрастает. При наличии супрастенотического расширения также увеличивается риск перфорации. При бужировании под контролем эзофагоскопа перфорация тоже нередкое явление.

Диагностика, классификация и лечебная тактика у больных

с рубцовыми стриктурами пищевода

Диагностика, выбор тактики и лечение больных с рубцовыми стенозами пищевода представляет большой практический интерес. Ведущим симптомом у таких больных является дисфагия (92,4%). Потеря массы тела второй ведущий симптом (60%). Частота других симптомов представлена в таблице Г. Л. Ратнера и В. И. Белоконева (1982).

Симптомы Частота симптома , в %

92,458,2

40,4

8,9

2,5

9,5

54,8

7,2

2,7

Дисфагия

Потеря массы тела

Боли за грудиной

Боли в эпигастральной области

Ощущение тяжести в эпигастрии

Рвота

Слабость

Тошнота

Отрыжка

Боли за грудиной вызываются обострением эзофагита. Боли в животе типичны для рубцовой деформации желудка. Кашель во время еды объясняется попаданием пищи в трахею и бронхи из-за недостаточности замыкательной функции подгортанника или нали­чия пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. Больных обследуют клинически, рентгенологически и эндоскопически.

При рентгенологическом исследовании в качестве контрастного вещества используют водную взвесь сульфата бария в соот­ношении 1:1. При резко выраженной стриктуре, а также при ретроградной рентгеноскопии пищевода необходимо применять бариевую взвесь в соотношении 1:2 (1 часть сульфата бария и 2 части воды). В отдельных случаях применяют сульфат бария с порошком алтейного корня. Преимущество последнего заключается в высокой контрастности при пониженной вязкости. Эта взвесь лучше выявляет рельеф внутренней поверхности пищевода. Кроме того, взвесь становится очень текучей и проходит через сужение даже при резко выраженной стриктуре.

При ретроградной рентгеноскопии и рентгенографии больного укладывают в горизонтальном положении на спину, затем через гастростому в дистальный конец пищевода вводят один из контрастных полых бужей (№ 14, 16, 18), через канал которого с помощью шприца Жана с переходной трубкой вводят жидкую бариевую взвесь.

Всем больным необходима эзофагоскопия, к которой присту­пают после предварительного рентгенологического исследования пищевода. Диагностическая ценность эзофагоскопии особенно ве­лика при локализации рубцовых стриктур в верхних отделах пищевода. Эзофагоскопию обычно производят под эндотрахеальным наркозом. Для выбора тактики лечения больных с непроходимостью пищевода после химического ожога необходимо придерживаться определенной классификации. В нашей клинике мы используем классификацию Г.Л. Ратнера и В.И. Белоконева (1982).

Классификация послеожоговой непроходимости пищевода

I.. По этиологии

1. Ожоги кислотами.

2. Ожоги щелочами.

3. Прочие.

II. По времени развития непроходимости

1. Ранняя (до 3-4 нед.).

2 Поздняя (позже1 мес.).

III. По механизму развития и клиническим проявлениям

А. Функциональная непроходимость пищевода.

1. Функциональная анорексия.

2. Функциональная дисфагия.

Б. Механическая непроходимость пищевода.

1. По степени сужения: 3. По протяженности: первой, второй, третьей, а) короткие: мембранозные, четвертой, пятой степени. циркулярные (менее 3 см.);

2. По локализации б) трубчатые (более 3 см.); стриктуры: в) четкообразные;

а) высокие: место входа г) тотальные

в пищевод, шейные;

б) срединные: аорталь- 4. По форме супрастенотического ные, бифуркационные; расширения:

в) низкие: эпифреналь- а) коническая; ные, кардиальные; б) мешотчатая.

г) комбинированные:

пищевода и желудка 5. По наличию осложнений:

а) ложные ходы в средостение;

б) дивертикулы пищевода;

в) рубцовое укорочение пищевода;

г) пищеводно-бронхиальные,

пищеводно - трахеальные

Наиболее часто ожоги верхнего отдела пищевода пищеварительного тракта возникают при воздействии каустической соды (30,3%), серной кислоты (8,9%), уксусной кислоты (30,1%), азотной кис­лоты (0,7%). Наиболее тяжелые повреждения вызывают щелочи и неорга­нические кислоты. Исходом химического ожога пищевода может быть восстановление его проходимости, развитие частичной пли полной стриктуры (облитерации) пищевода. Чем больше степень ожога, тем меньше период мнимого благополучия и тем быстрее развивается дисфагия.

Выделяются ранняя (до 3-4 недель) и поздняя (после 1 мес.) непроходимость пищевода. Мы бы хотели подчеркнуть еще одну особенность — может быть медленная и быстро про­грессирующая непроходимость пищевода. По мнению Ю.Г. Березова, М.С. Григорьева 3-я и 4-я не­дели являются наиболее опасными для бужирования, именно в этом сроке реальна перфорация пищевода.

Виды рубцовых стриктур разнообразны. С практической точки зрения выделяются:

а) высокие стриктуры – место входа в пище­вод (5,2%) и шейные (9,8%,);

б) средние стриктуры – аортальные (29,3%) и бифуркационные (34,6%);

в) низкие стриктуры — эпифренальные (18,1%) и кардиальные (3%);

г) комбинированные стриктуры пищевода и желудка.

По количеству' рубцовые сужения могут быть одиночными и множественными (двойная, тронная локализация), а по протяжен­ности короткие, трубчатые, четкообразные и тотальные.

Из коротких стриктур различают мембранные и циркулярные сужения (менее 3 см). Трубчатые стриктуры — это сужения пище­вода протяженностью более 3 см, захватывающие один, два, три сегмента. Четкообразная — это короткие стриктуры пищевода по всей его длине, чередующиеся с нормальными и расширенными участками. Тотальные стриктуры это сужения пищевода по всей его длине.

Форма супрастенотического расширения пищевода над стрик­турой может быть конической и мешотчатой. При постоянной фор­ме расширения вход в стриктуру всегда располагается эксцентрично.

Локализация рубцовой стриктуры, ее протяженность, форма супрастенотического расширения имеют важное значение для выбора метода бужирования (при низких стриктурах – ортоградное, при высоких – ретроградное бужирование), для прогнозирования эффективности консервативного лечения, а при показаниях к пластике пищевода – для выбора доступа и вида восстанови­тельной операции.

Нередко наблюдаются больные с осложненными стриктурами пищевода (ложные ходы в средостении, дивертикул пищевода, пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи). Бужирование таких пациентов должно быть только по направителю. При лечении больных с рубцовыми стриктурами пищевода принципиальное значение имеет степень дисфагии. Г.Л. Ратнер и В.Н. Белоконев (1982) авторы одной из самых популярных в среде хирургов монографии «Ожоги пищевода и их последствия», которую мы положили в основу раздела о стриктурах пищевода – различают пять степеней дисфагии:

I степень – избирательная (17,4%) – она возникает на прием лишь некоторых пищевых продуктов (хлеб, картофель, а также при торопливой еде). Диаметр просвета стриктуры меньше 1-1,5 см. Функция пищевода не нарушена (скорость прохождения контрастной массы не замедлена).

II степень – компенсированная (35,8%) – пищевод проходим только для полужидкой и тщательно механически обработанной пищи. Диаметр просвета пищевода в области стриктуры 0,3-0,5 см. Прохождение жидкой контрастной взвеси замедлено, видны небольшое супрастенотическое расширение и кратковременная задержка контраста над сужением.

3. степень – субкомпенсированная (27%) – по пищеводу проходит только жидкости (чай, вода, молоко) и масло (сливочное, подсолнечное). Диаметр стриктуры менее 0,3 см. Над сужением пищевода имеется супрастенотическое расширение, в котором вы­ражены явления застойного эзофагита.

4. степень – обратимая (20,1%); проходимость пищевода пол­ностью нарушена как для жидкости, так и для слюны. Однако под действием противовоспалительной терапии, а также после наложения больному гастростомы проходимость пищевода клинически может восстановиться.

V степень – необратимая облитерация пищевода – наблюдается редко.

Эта классификация дисфагии имеет прямое отношение к лечебной тактике при стриктурах пищевода. При I –III степени дисфагии показано консервативное лечение, включающее бужирование. При IV степени при отсутствии эффекта противовоспали­тельной терапии и при V степени необходимо ставить вопрос о пластике пищевода. При осложнениях рубцовых стриктур свища­ми и средостение, бронхи, трахею, независимо от степени сужения пищевода показана операция.

Вопрос о пластике пищевода может и должен ставиться толь­ко тогда, когда использованы современные методы консервативного лечения и только по прошествии не менее 6 месяцев такого лечения. Надо помнить, что пластика пищевода сама по себе пред­ставляет большую угрозу для жизни больного. Решение о пластике должно быть особенно взвешенным и учитывать все стороны проблемы.

Показания к пластике пищевода могут быть сформулированы следующим образом:

во-первых, операция необходима при полной облитерации пищевода (V степень дисфагии);

во-вторых, при очевидной безуспешности лечения стриктур бужированием;

в-третьих, при наличии пищеводно-трахеального свища..

Особые трудности возникают при комбинированных рубцовых поражениях пищевода и желудка (26,8%). Речь идет не о стенозе только выходного отдела желудка, стриктуры желудка локализуются на различных уровнях. Единства взглядов на лечение таких пострадавших пока нет.

Применяются две операции – гастроэнероанастомоз и резекция желудка. Последняя является, как об этом пишут большинство хирургов, методом выбора. Однако целый ряд хирургов производят резекцию на 4-6 неделе с момента ожога после купирования воспалительного процесса (Пчелкин В.И., 1971, Оскретков В.И., 1972), в то время как ИИ. Кальченко и В.П. Хохлов (1968), Р.Ф. Силищев (1971) считают, что операцию следует производить не раньше, чем через 2 ½ - 4 мес.

Л.Г. Ратнер и В.И. Белоконеа (1982) считают, что выбор способа операции при рубцовой деформации желудка зависит от срока, прошедшего с момента химического ожога. Особенно большие трудности бывают, как что утверждает Г.Л. Ратнер при лечении больных с ранними рубцовыми стенозами желудка, формирующимися к концу 4-й недели после химического ожога. Стремление произвести резекцию желудка в этот период – грубая ошибка, т.к., условия для выполнения операции крайне неблагоприятны.

Целая группа авторов считает, что при наличии у пострадавшего декомпенсированного стеноза желудка в сроки до 3-х месяцев с момента ожога следует производить гастроэнтеростомию. Эта операция ликвидирует непроходимость желудка, а если развивается рецидив стеноза, может быть выполнена реконструктивная операция.

В.И. Оскретков (1983) замечает, что сужения в пищеводе и желудке, как правило, развиваются синхронно, но степень их сформированности далеко не всегда бывает одинаковой. Анализ лечения этих больных многих авторов убедил в том, что лечение надо начинать с бужирования. Если стриктура пищевода устраняется, то после этого необходима операция на пораженном желудке. Если стриктура не поддается бужированию, то в таком случае надо наложить гастростому и осуществить форсированное ретроградное бужирование, одновременно наложив задний гастроэнероанастомоз на короткой петле или произвести резекцию желудка с гастростомией на культе Форсированное ретроградное бужирование производят через 10-12 дней после резекции.

У резко ослабленных больных с сужением пилороантрального отдела желудка в сочетании с выраженной стриктурой пищевода В.И. Оскретков (1983) предлагает интубацию ДПК через гастростому. Она показана лишь в особых случаях для обеспечения временного энтерального питания при невозможности выполнения од­ной из дренирующих операции на желудке в сочетании с необходи­мой у таких больных гастростомией.

В принципе многие хирурги стараются ликвидировать стрик­туру пищевода и патологию в желудке одномоментно (дренирующая операция на желудке и форсированное ретроградное бужирование пищевода).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

.Летальность при механических повреждениях пищевода и в на­стоящее время колеблется от 30 до 55%_| и только в лечебных учреждениях, специально занимающихся лечением таких постра­давших (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва), смертность существенно снижена. Наиболее частой причиной повреждении пищевода являются лечебно-диагностические манипуляции (эзофагоскопия, гастроско­пы, бужирование пищевода).

На наш взгляд в практике хирурга лучше всего использовать классификацию НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, которая приведена в монографии Б.Д. Комарова, Н.Н. Каншина и А.А. Абакумова «Повреждения пищевода» (1981). В этой классификации выделяются следующие признаки:

Но локализации повреждения.

Относительно уровня – повреждения шейного, грудного, абдо­минального отделов пищевода и множественные повреждения.

По глубине повреждения.

Проникающие и непроникающие повреждения.

Но механизму травмы.

Колото-резаные, огнестрельные, пролежень, ятрогенные.

По состоянию стенки пищевода – все пострадавшие долятся на три группы: повреждения не измененной стенки, повреждения рубцово-измененной стенки и пораженной раком.

По сопутствующим повреждениям — только с ложным ходом в средостение, с повреждением сосудов, бронхов.

По этиологическому признаку – повреждения инородными те­лами, при ранениях груди и шеи, при закрытой травме.

Морфологические изменения при проникающем повреждении

пищевода

Стадия серозного воспаления

Появляется быстро нарастающий травматический отек рыхлой околопищеводной клетчатки. Одновременно возникает эмфизема тканей шеи и средостения. Помимо воздуха в средостении поступает слюна, иногда частички пищи. Все это усугубляет воспалительную реакцию.

Стадия фибринозно-гнойного воспаления

Через 6—8 часов после травмы уже четко обнаруживается гнойное воспаление. Края раны пищевода покрыты налетом фиб­рина и начинают пропитываться гноем. В плевральной полости на стороне повреждения образуется реактивный выпот, нередко геморрагический. Развивается и прогрессирует гнойный медиастинит, переходящий в диффузную флегмону медиастинальной клетчатки. У ряда раненных развивается гнилостная флегмона средо­стения. Особенно часто это наблюдается при низких (аборальных) ранениях пищевода из-за забрасывания в рану кислого желудоч­ного содержимого. Под влиянием соляной кислоты геморрагиче­ский выпот приобретает бурый цвет. Пептический фактор усиливает некротические и литические процессы в клетчатке средостения и способствует бурному прогрессирующему течению медиастинита. Положение больного становится безнадежным.

Стадия гнойного истощения и поздних осложнений

В этой стадии, спустя 7-8 суток после ранения, если пострадавший остается в живых, происходит распространение гнойных затеков, образуется вторичная эмпиема плевры, гнойный перикар­дит, острое нагноение легких. Нередки аррозвные крово­течения.

Стадия репарации (заживления)

Регенеративные процессы развиваются к концу 2-3 недели после повреждения пищевода и продолжаются от 3-х недель до 3-х месяцев. Дефекты пищевода закрываются по общим принципам заживления, могут при этом возникать остаточные гнойники.

Клиника и диагностика повреждений пищевода

Все клинические проявления механической травмы пищевода можно разделить на местные и общие.

К местным симптомам относятся:

- боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании;

- дисфагия;

- осиплость голоса;

- инфильтрация мягких тканей;

- подкожная эмфизема;

- пневмоторакс;

- мышечное напряжение (defans musculare)

Общие симптомы:

• бледность и цианоз кожных покровов;

• холодный пот;

• одышка;

• тахикардия;

• озноб;

• гипертермия (температура тела 38-39С).

Клиническое течение повреждений пищевода зависит от после травмы.

До 12 часов после повреждения преобладают признаки собст­венно повреждения пищевода (местные симптомы).

Спустя 12 часов на первый план выступают признаки абсцедирования медиастинальной клетчатки (ознобы, повышение температуры тела свыше 38 С, боли за грудиной, стридорозное дыхание, полусидящее положение тела, тахикардия до 140-160 в мин., гипотония, одышка, кожа землистая, влажная, холодная).

Диагностика повреждений пищевода

Рентгенологическая диагностика образует основу диагностики повреждений пищевода. Первое, что необходимо сделать – это обзорная рентгеноскопия шеи и заднего средостения с рентгенографией шеи в боковой проекции. Наличие пузырьков воздуха околопищеводной клетчатке указывает на травму пищевода. Из косвенных признаков отмечается смещение трахеи кпереди, расширение срединной тени. Вторым обязательным компонентом рентгенологической диагностики является исследование с контра­стными препаратами или взвесью сульфата бария или (более предпочтительно) двух- и трийиодсодержащих водорастворимыми соединениями. При исследовании пищевода с контрастным веществом главный диагностический признак, свидетельствующий о ранении (или перфорации) пищевода – выхождение контрастного вещества за контуры пищевода. Необходимо подчеркнуть, что характер затекания контрастного вещества, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет решающее значение для определения лечебном тактики, в частности, уровень и сторона повреждения определяют характер хирургического доступа, а длина и ширина ложного хода – показания к консервативному или оперативному методам лечения. Рентгенологическое исследование должно проводиться сначала в вертикальном положении больного, а затем в положении лежа. В некоторых случаях отрицательный результат исследования при сомнительной клинической картине заставляет повторить исследования через 4-6 часов.

Мы производим диагностическую эзофагоскопию при разрыве пище­вода любой этнологии. В пользе этого исследования мы убежда­лись неоднократно.

Пункция плевральной полости: примесь в пунктате частиц пищи и желудочного содержимого подтверждает разрыва (ранения) пищевода. Можно перед плевральной пункцией дать больному выпить раствор метиленового синего, а затем в пунктате видеть примесь этого раствора.

Консервативное лечение повреждений пищевода

В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского сформули­рованы следующие показания для консервативного лечения по­вреждений пищевода (Б. Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Аба­кумов, 1981):

1. непроникающие повреждения пищевода;

2. свежая перфорация пищевода инородным телом, находив- шееся в пищеводе менее суток;

3. инструментальные повреждения пищевода, когда разрыв не более 1-1 ½ см. и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а длина ложного хода в клетчатке средостения не превышает 2 см.

Консервативное лечение повреждений пищевода предусматри­вает массивную антибактериальную терапию и ограничение или исключение питания через рот.

При непроникающих повреждениях пищевода лечение начи­нают с АБТ. Длительность АБТ в среднем 5-7 суток. Больному назначают жидкую пищу в теплом виде (запивать р-рами пенициллина пли фурацилина). Последние промывают глубокие ссадины и скальпированные раны от фибрина, гноя и остатков нищи.

При консервативном лечении проникающих повреждений назна­чают полусинтетические препараты в максимальной дозировке (можно применять цефалоспорины). Пероральное питание исключается до тех пор, пока не заживет дефект стенки пищевода. При этом используют две возможности: или полное парентеральное питание, или силиконовый зонд. Как по­казывает опыт (НИИ им. Н.В. Склифосовского), такой зонд может находиться в пищеводе до 4 мес., не вызывая патологической реак­ции и не причиняя больному неудобств. Кормление проводят через воронку или шприц Жане. После кормления зонд следует промыть, вводя по нему 100-150 мл кипяченой воды.

При консервативном лечении лечение необходимо проводить при тщательном динамическом контроле (пульс, температура тела, лейкоцитарная реакция, рентгенологические данные каждые 3-4 дня). В среднем консервативное лечение проводится при непроникающих ранениях 6 дней, при проникающих – 12 дней. Отсут­ствие эффекта является показанием для хирургического лечения.

Хирургическое лечение повреждений пищевода

Особое место в литературе занимает моно­графия Б.Д. Комарова, Н.Н. Каншина и А.А. Абакумова «Повреждения пищевода» (1981). В ней излагается многолетний опыт НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (г. Москва) по хирургическому лечению повреждений пищевода. Этот опыт является самым крупным в России, а взгляды и установки инсти­тута являются осново-полагающими.

В 1981 г. Н. Н. Каншин и А.А. Абакумов сформулиро­вали следующие показания к срочному оперативному вмешатель­ству при механических травмах пищевода:

1) закрытые и открытые повреждения пищевода в результате тупой травмы, резаные, колотые ножевые и огнестрельные раны;

2) большие продольные разрывы любой локализации вследст­вие действия струи газа, спонтанные, гидравлические разрывы, разрывы при кардиодилатации и использовании зондов-баллонов;

3. проникающие повреждения инородными телами, находившимися в просвете пищевода более 24 час;

4. проникающие инструментальные разрывы, сопровождаю­щиеся образованием ложного хода длиной более 2 см;

5) проникающие повреждения абдоминального отдела пище­вода;

6) повреждения любого характера, осложнившиеся образова­нием абсцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения.

Многие авторы обращают внимание на характеристику лож­ного хода в параэзофагеальной клетчатке. Здесь следует заметить, что клинически могут быть три варианта состояния стенки пище­вода: повреждение неизменной стенки, травма рубцово-измененной стенки и пораженной раковым процессом стенки пищевода.

Повреждение пищевода с неизменной до ранения стенки, обна­руживается рентгенологически в виде затекания контраста па 1½ - 2 см, позволяет назначить консервативную терапию, тем бо­лее если рентгенолог и хирург констатируют факт хорошего опо­рожнении образовавшегося депо контрастного вещества при после­дующих глотках воды.

Затекание контрастного вещества более чем на 2 см. должно служить показанием к оперативному лечению, несмотря на отсут­ствие клинических признаков абсцедирования.

Тактика при инструментальном повреждении рубцово-измененного пищевода должна быть изначально иной (Б.Д. Комаров и соавт., 1981): при такой ситуации длина ложного хода более 3 см. является абсолютным показанием для срочного оперативного по­собия.

Третий вариант тактики - перфорация пищевода пораженного раком. В таких случаях лицам моложе 60 лет и не позднее 10-12 часов после перфорации (разрыва, ранения) показана резекция пищевода. В пашей клинике субтотальная резекция пищевода про­изводится чаще с одномоментной эзофагогастропластикой шейно-абдоминальным доступом (С.А. Плаксин, 1998).

Вторым принципиальным (после характеристики ложного хода) вопросом является характер доступа к рапе пищевода.

Чрезшейный доступ (т.н. коллярная медиастинотомия по В.И. Разумовскому, 1899): кожный разрез длиной 8-10 см. про­изводят по переднему краю кивательной мышцы. При низкой лока­лизации повреждения разрез должен начинаться у яремной ямки.

При повреждениях передней, задней и левой стенок пищевода удобнее пользоваться левосторонним доступом, при повреждениях правой стенки –правосторонним. После рассечения подкожной мышцы шеи и лигирования сосудов, кивательную мышцу вместе с сосудистым пучком отодвигают кнаружи крючком Фарабефа. В глубине раны хорошо видна доля щитовидной железы с подходящими к ней сосудами и идущая косо вниз и латерально лента лопаточно-подязычной мышцы. Ширина ее колеблется от 1 до 2½ см. Мышцу пересекают, сосуды лигируют. Непосредственно под долей щитовидной железы, наиболее поверхностно, располо­жена трахея, затем в борозде между трахеей и пищеводом ветви возвратного нерва и, наконец, пищевод, лежащий на предпозвоночной фасции. Трахея и тела позвонков хорошо определяются пальпаторно. Надо иметь ввиду, что при повреждении шейного отдела пищевода более чем двухсуточной давности, в этой зоне образуется плотный инфильтрат. Иногда эта инфильтрация за­ставляет прибегать к доступу с противоположной стороны. Разде­лять инфильтрат надо очень осторожно, двигаясь пальцем по стенке пищевода. Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин и А.А. Абакумов советуют: «При неуверенности в правильном направлении проде­лываемого хода, в канал можно ввести корнцанг и сделать рентге­нограмму на операционном столе. Можно применить и следующий прием: через резиновый зонд, находящийся в начальном отделе пищевода, ввести 10-20 мл р-ра индигокармина». Появление си­него окрашивания марлевого тампона локализует рану или перфо­рацию.

Возможно повреждение возвратного нерва, особенно справа. Чтобы этого избежать следует идти строго вдоль боковой стенки пищевода, не приближаясь к его переднебоковой станке в преде­лах С6-Тh1.

Чреэбрюшинный доступ применяется для обработки ран в нижнегрудном отделе пищевода. А.Р. Савиных еще в 1931 г. пред­ложил при вмешательствах по поводу рака кардии и пищевода использовать чрез брюшинную диафрагмокруротомию, широко от­крывающую нижние отделы заднего средостения. Эту методику при разрыве пищевода и гнойном медиастините впервые применил Б.С. Роза­нов (1939) в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Мето­дика доступа: производят верхнесрединную лапаротомию с обхо­дом мечевидного отростка слева. Нижний край разреза продле­вают на 3 см ниже пупка, обходя его также слева; мобилизация левой доли печени, которую ассистент отводит вниз и вправо, удер­живая ее в таком положении печеночным зеркалом; в результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы; абдоминальный отдел пищевода выглядит как покрытый брюшной тяж, продолжающийся в малую кривизну желудка; перед вскрытием средостения следует тщательно изолировать брюшную полость 4 большими марлевыми салфетками; следующий этап - сагиттальная диафрагмотомия, диафрагма рассекается от переднего края пищеводного отверстия строго вверх на протяжении 10-12 см; перед рассечением диафрагмы в средостение надо ввести 80-100 мл 0,25 % р-ра новокаина и, кроме того, надежно перевязать с обеих сторон в 1 см от намеченной линии разреза нижнюю диафрагмальную вену; далее тупфером проникнуть осторожно в средостение к месту разрыва (ранения) пищевода.

Возможные осложнения при чрезбрюшинном доступе - вскрытие плеврального синуса или полости перикарда (направление диафрагмотомии должно быть строго срединным).

Чрезплевральный доступ был разработан в 1900 г. В.Д. Добромысловым. Для ушивания ран (разрывов) верхней и средней трети пищевода боковую торакотомию производят справа по VII межреберью, при ушивании ран наддиафрагмального отдела – слева по VII межреберью. При отведении легкого вверх и вперед открывается медиастинальная плевра – отечная, утолщенная, отслоенная от пищеводной стенки пузырьками газа. После тщательной изоляции плевральной полости тампонами медиастинальную плевру вскры­вают в продольном направлении и «выходят» на рану пищевода, которую обязательно зашивают в любом сроке от момента ранения. Ушивание сопровождается активным дренированием зоны повреждения и укреплением швов соседними тканями.

Швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, независимо от направления длинника раны, за исключением ред­ких случаев циркулярного разрыва и ножевых поперечных ран. Продольные швы несут гораздо меньшую нагрузку при сокраще­ниях пищевода и более надежны. Наиболее целесообразны двухрядные узловые швы на атравматической игле. Первый ряд узло­вых швов накладывают на все слои стенки, делая вкол и выкол иглы на 3 мм от краев раны. Каждый шов завязывают узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки избегая чрезмерного затягивания. Вторым рядом швов сшивают края мышечной и соединительнотканной оболочек пищевода, завязывая узлы снаружи, Учитывая ненадежность швов, наложенных на стенку пищевода, принято их укреплять путем дополнительной фиксации прилегающих прочных тканей. Момент этот очень важ­ный; о нем нужно помнить всегда. Для этого используют лоскут диафрагмы по Б.В. Петровскому, прядь большого сальника пли манжету по Ниссену. Перикард для этих целей лучше не использовать, т.к. в случае неудачи возникает гнойный перикардит. Е.Н. Попов (1966) использовал для укрепления швов, наложен­ных па пищевод, медиальную порцию кивательной мышцы. Одно важное техническое замечание: ткань, использованная для укреп­ления линии швов, независимо от ее вида, должна быть фиксиро­вана не только к линии швов, но и в виде заплаты — к стенке пищевода вокруг ушитого дефекта.

Таким образом, мы подчеркиваем, учитывая опыт наш и НИИ им. Н.В. Склифосовского, срок ушивания повреждений стенки пищевода должен быть оптимальным до 4-6 ч. после ранения, т. к. в более поздние сроки неизбежно наступает несо­стоятельность швов.

Принципиальное, а для благоприятных исходом решающее значение имеет требование обязательного дренирования зоны по­вреждения пищевода. Дренирование предупреждает возникновение гнойных осложнений, которые являются основной причиной смерт­ности раненых с повреждением пищевода. Основной метод дрени­рования, который мы рекомендуем применять, разработай Н.Н. Каншиным и М.М. Абакумовым (1971) и назван ими мето­дом герметичного дренирования средостения с использованием аспирации и промывания.

Для активного дренирования следует выполнять три основных требования — это постоянная аспирация, постоянное промывание, герметизация области дренирования.

В системе аспирации необходимо поддерживать разрежение порядка 4,9-7,84 кПа. Постоянство разрежения обеспечивает полноценную эвакуацию продуктов воспаления, происходит блокировка или резкое уменьшение процессов всасывания из гнойного очага вследствие направленного движения межтканевой жидкости в сторону разрежения. Однако только одна аспирация не может обеспечить надежной работы всей системы активного дренирования, т.к. дренажи забиваются густым гнойным отделяемым, частицами распадающейся жировой клетчатки. Вот почему необходимо обеспечить постоянное движение жидкости по дренажам, что достигается капельным введением жидкости через микроирригатор или канал дренажа со скоростью 2-3 мл/мин. Активная аспирация невозможна, если рана, через которую осуществлен доступ, зияет. Эта рана должна быть ушита наглухо, а дренажи выведены через контрапертуры. Обычно за сутки непрерывной инфузии при средней скорости вливания расходуется 3-4 литра р-ра антисептика.

В послеоперационном периоде ведение больных должно быть активным. Травматический медиастинит течет исключительно тяжело и его послеоперационное лечение требует разнообразных усилий на протяжении длительного времени.

Основные мероприятия после операции: обезболивание, до 5-х суток; все больные информируются об опасности глотания слюны и мокроты, о необходимости полосканий полости рта; инфузнонная терапия и парентеральное питание; энтеральное пи­тание; антибактериальная терапия; специфическая иммунная тера­пия.

Контроль за эффективностью лечения проводят по клиническим данным (общее состояние раненого, пульс, температура тела), лабораторным исследованием (лейкоциты с формулой, биохи­мия крови, иммунограмма) и рентгенологическому динамическому контролю. Проводить рентгенологические исследования необходимо каждые 4 дня. Нередко необходимо применение рентгеноконтрастных веществ (надо использовать только водорастворимые контрастные вещества).

Перед выпиской больного следует провести контрольное рентгенологическое исследование при котором необходимо обращать внимание на функцию пищевода и морфологические последствия травмы (стриктуры, дивертикулы). Оперированные больные после ранений пищевода должны находиться на диспансерном учете в течение 2 лет.

Составили: проф. Брунс В. А.

проф. Черкасов В. А.

Методическая разработка обсуждена на заседании кафедры

“____”________________________________200 г.

43