2. Гематогенный остеомиелит.

Около 75 % случаев острого гематогенного остеомиелита возникает в детском возрас­те. Возбудителями являются стафилококк, стрептококк, диплококк, брюшнотифозная палоч­ка, сальмонеллы.

Формы заболевания: токсическая, септикопиемическая, местная.

Клиника: боли в области очага поражения, отек, ограничение движений в смежных суставах, повышение температуры тела до 39 - 40 град.

Лечение: введение антибиотиков широкого спектра действия в/м, в/в; оперативное ле­чение - остеоперфорация кости по ходу разреза с установлением системы для проточного дренирования. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой. Общеукрепляющее лечение: инъекции витаминов, антистафилококковой сыворотки, гамма - глобулина, переливание крови или плазмы, физиотерапия.

3. Посттравматический остеомиелит.

Причины: обширное размозжение костей, мягких тканей, скальпированные раны с обнажением кости, отсутствие или неполноценность транспортной иммобилизации, недоста­точно радикальная первичная хирургическая обработка.

Клиника: длительно незаживающая рана в проекции перелома, в глубине раны - кость (язва-остеомиелит).

На рентгенограммах - наличие секвестров в костно-мозговом канале.

Лечение: восстановление полноценного кожного покрова с помощью кожной пласти­ки, последующее лечение перелома (ложного сустава) с помощью аппаратов внешней фик­сации.

4. Огнестрельный остеомиелит.

Причины: огнестрельные, миновзрывные ранения с повреждением костного мозга, развитие некротического остита.

Лечение: в таких условиях следует удалять лишь свободно лежащие костные отломки, рассекать мягкие ткани для эвакуации гематом и раневого экссудата, обеспечить хорошую иммобилизацию и адекватное общеукрепляющее лечение в сочетании с антибактериальной терапией. Проведение сверхрадикальной первичной хирургической обработки дополнитель-но нарушает кровообращение в мягких тканях и кости, что приводит к утяжелению течения репаративной регенерации и заживления перелома.

5. Послеоперационный остеомиелит.

Причины: нарушение принципов анти- и асептики, травматичность выполненной опе­рации, неправильный подбор металлоконструкций, технические ошибки остеосинтеза и ор­топедических операций.

Инфицирование операционной раны происходит во время длительной операции, ко­гда рана продолжительное время остается незащищенной.

Профилактика: операция без перчаток не допустима, края операционной раны долж­ны быть защищены марлевыми салфетками, инструменты во время операции должны обнов­ляться, конструкции, оставляемые в ране, не должны соприкасаться с другими предметами. При надежном гемостазе и небольшом объеме раневой полости рану лучше зашивать наглу­хо, в сомнительных случаях целесообразно применять вакуумную систему дренирования, которая может находиться в ране не более 2 суток. Использование промывных дренажей по­сле чистых операций не допустимо, так же как и местное введение антибиотиков, в нужных случаях возможно их внутримышечное введение. В послеоперационном периоде рекоменду­ется максимальная активность больного, дыхательная гимнастика, применение антикоагу­лянтов непрямого действия, предупреждение жировой эмболии, пролежней.

Диагностика хронического остеомиелита

1. Рентгенография - основной метод диагностики, но для полной детализации патологи- че­ского процесса необходимо выполнение томографии, что позволяет выявить или уточнить распространенность деструкции и секвестрации. При наличии свищевых ходов по­казана фистулография.

1. Компьютерная томография

2. Магнитно-ядерный резонанс.

3. Эхография - для определения скопления жидкости в мягких тканях.

2. Радионуклидная диагностика - позволяет выявить локализацию остеомиелитного очага и его протяженность.

3. Термография - возникновение очага воспаления кости на термограмме проявляется уве-­ личением температуры по сравнению с симметричной конечностью на 2 - 4 градуса.

Консервативное лечение

Показания к проведению консервативной терапии:

- вялотекущий остеомиелит с редкими обострениями (1 раз в 3 - 5 месяцев) без свищей, четких очагов деструкции и секвестров, легко поддающийся антибактериальной терапии;

- наличие местных выраженных трофических расстройств в мягких тканях у лиц пожило­го возраста;

- наличие слабо выраженной костной мозоли при отсутствии обострений и четкого некроза костной ткани; тяжелое общее соматическое состояние больных пожилого возраста.

1. Антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы.

2. Повышение реактивности организма.

Пассивная иммунизация: стафилококковый иммуноглобулин 100 ЕД (3-4 мл) в/м через день, курс лечения 3-5 инъекций; гипериммунная антистафилококковая плазма 150,0 -200,0 в/в через 2-3 дня, курс 3-5 инфузий.

Активная иммунизация: стафилококковый анатоксин в возрастающих дозах п/к через 3 дня 0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,6 - 0,8 - 1,0 г.

3. Стимуляция клеточного иммунитета: метилурацил 0,5 - 2 раза в день после еды 10-15 дней.

4. Витаминотерапия: витамины С, В1, В2, РР, А в обычных дозах.

5. Гемосорбция, УФО крови.

6. Рентгенотерапия.

7. Местное лечение: введение в свищевой ход растворов антибиотиков с протеолитически- ми ферментами.

8. Лазеротерапия - при лечении гнойных ран и остеомиелитических язв.

Оперативное лечение хронического остеомиелита Показания:

- наличие свища, поддерживаемого костной полостью;

- наличие секвестров и секвестральной коробки;

- остеомиелитические язвы.

Цель хирургической обработки очага хронического остеомиелита - секвесгрнекрэк-томии - удалить свищи с окружающими их грануляциями и рубцами, удалить отделившуюся и неотторгнувшуюся мертвую костную ткань. Второй этап операции - замещение костных полостей: ликвидация с помощью пломб, свободными ауто- и аллогенными тканями, пласти­ка кровоснабжаемыми тканями на питающей ножке. Обязательным моментом после опера­ции является гипсовая иммобилизация.

Вопросы для тестового контроля

1. Чаще всего гематогенный остеомиелит возникает:

А. в детском возрасте;

Б. в юношеском возрасте;

В. в среднем возрасте;

Г. в пожилом возрасте;

Д. в старческом возрасте.

2. Рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита проявляются:

А. на 3 сутки от начала заболевания;

Б. через 10 суток;

В. через 18-20 суток;

Г. через 1 месяц;

Д. через 2 месяца.

3. Основным возбудителем послеоперационного остеомиелита является:

А. стафилококк;

Б. протей;

В. синегнойная палочка;

Г. кишечная палочка.

4. При лечении острого гематогенного остеомиелита показано:

А. парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;

Б. оперативное лечение – перфорация кости в нескольких точках по ходу разреза;

В. иммобилизация конечности гипсовой лонгетой;

Г. общеукрепляющее лечение;

Д. все верно.

5. Первично-хронический остеомиелит это:

А. Остеоид саркома;

Б. абсцесс Броди;

В. остеомиелит Гарре;

Г. гематогенный остеомиелит;

Д. посттравматический остеомиелит.

6. Какую функцию несет пересаженный в обработанную костную полость кровоснабжаемый лоскут?

А. заместительная;

Б. гемостатическая;

В. дренажная;

Г. восстановительная;

Д. все верно.

7. Остеомиелит это:

А. остит;

Б. миелит;

В. костный абсцесс;

Г. периостит;

Д. все верно.

8. Эндогенные причины послеоперационного остеомиелита все кроме:

А. сахарный диабет;

Б. выраженный атеросклероз артерий нижних конечностей;

В. наличие гнойничковых заболеваний на оперируемом сегменте;

Г. психические заболевания;

Д. недостаточный гемостаз и дренирование.

9. Наиболее часто встречающееся и тяжелое последствие хронического остеомиелита:

А. амилоидоз;

Б. доброкачественная опухоль (кератоакантома);

В. остеомиелитическая язва-рак;

Г. наличие свища;

Д. пигментация кожи.

10. Закрытие костной полости после выполненной операции возможно:

А. с помощью пломбы;

Б. замещение свободным ауто- или аллотрансплантатом;

В. пластика кровоснабжаемыми тканями на питающей ножке;

Г. пластика окружающей рану рубцовой тканью;

Д. смесью антибиотиков с цементом.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. На консультативный прием обратился больной 20 лет с жалобами на наличие длительно незаживающей раны на правой голени, в месте ее перелома, невозможность нагрузки на эту конечность. Травма 4 месяца назад, получил открытый перелом костей правой голени, при поступлении бала выполнена операция – остеосинтез правой голени стержнем ЦИТО. При осмотре в месте перелома обширная грануляционная рана. Какой вариант лечения наиболее рационален?

А. Длительная иммобилизация в гипсовой повязке без удаления аппарата, антибиотикотерапия, общеукрепляющее лечение.

Б. Удаление стержня, чрескостный остеосинтез, кожная аутопластика раны, антибиотикотерапия, общеукрепляющее лечение.

В. Удаление стержня, некрэктомия, кожная пластика чрескостный остеосинтез.

Г. удаление стержня, проточная санация костно-мозгового канала, скелетное вытяжение за пяточную кость, кожная пластика раны, чрескостный остеосинтез после заживления раны.

2. На прием к хирургу обратился больной при обследовании которого на рентгенограмме левой голени в средней трети большеберцовой кости обнаружены следующие рентгенологические признаки: деструкция, периостальная реакция, секвестральная коробка с наличием секвестра, костной ….. нет. О какой патологии может идти речь?

А. остеомиелит;

Б. туберкулез;

В. фиброзная остеодисплазия;

Г. опухоль кости.

Список литературы

1. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София, 1977 г.

2. Акжигитов Г.Н., Галлеев М.А., Сахаутдинов В.Г., Юдин Я.Б. Остеомиелит. М., 1986 г.

3. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М., 1990 г.

4. Никитин Г.Д. Хирургическое лечение остеомиелита. СПб., 2000 г.

9