Методички по хирургии (ПГМА) V курс / Хронический панкреатит, кисты, свищи, опухолит ПЖ

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

« » 2007 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, КИСТЫ, СВИЩИ, ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

(для студентов)

2007 г

Под хроническим панкреатитом подразумевается целый симптомокомплекс, развивающийся вследствие воспалительно-дегенеративных процессов, как в строме, так и железистой ткани железы. Заключительной стадией становится цирроз железы с почти полной утратой ее функции – эндо и экзокринной.

Причины хронического панкреатита различны, однако морфологические изменения довольно типичны и закономерны.

В ткани железы на первых этапах происходят воспалительные изменения, а затем продуктивно-дегенеративные процессы. В последующем образуется фиброзная ткань. На этой стадии заболевания увеличивается объем железы. В дальнейшем ацинарные клетки почти полностью погибают, и развивается типичная картина цирроза до образования хрящевой плотности ткани. Железа сморщивается и уменьшается в объеме. Изменения захватывают все участки тканей, в том числе и протоки, приводя к их стенозу, выпадению солей и полной обтурации. Накопление еще оставшимися протоками секрета ведет к расширению последних, вызывая невыносимую боль, эндокринные патологические сдвиги.

Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы

Поджелудочная железа располагается забрюшинно позади желудка на уровне L1 - L2, растянута в горизонтальной плоскости от правой до левой почечной области и имеет 4 отдела: головку, перешеек, тело и хвост.

Наружная секреция поджелудочной железы осуществляется через 2 протока: главный - вирсунгов и добавочный – санториниев. Кровоснабжается поджелудочная железа за счет 3 основных артерий (печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной). Симпатическая иннервация осуществляется солнечным, печеночным, селезеночным, верхнебрыжеечным и левым почечным сплетениями, парасимпатическая - за счет ветвей блуждающего нерва. За сутки поджелудочная железа выделяет 500-2000 мл сока, важными составными элементами которого являются ферменты (трипсин, амилаза, липаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза, эрепсин, ренин). Стимулирует секрецию поджелудочной железы гормон секретин, который вырабатывается в слизистой ДПК, а стимулирующими факторами являются зрительные, обонятельные восприятия, вкусовые ощущения, эмоциональные взрывы, а также механическое раздражение слизистой оболочки ДПК.

Внутрисекреторная деятельность осуществляется за счет гормонов, вырабатываемых островками Лангерганса, бетта-клетки которые выделяют инсулин, альфа-клетки - глюкагон (антагонист инсулина). Кроме этого, поджелудочная железа вырабатывает еще 2 гормона, липокаин, который участвует в регуляции жирового обмена, и калликреин - вызывает понижение кровяного давления, расширяет сосуды кишечника.

Исторические вехи

Учение о поджелудочной железе зародилось в глубокой древности. Хирургические вмешательства на этом органе начали выполняться только в конце XIX века.

Первое описание панкреас в качестве анатомического образования с признаками функционирующей железы восходит к 1627 г. и принадлежит Г. Аселли (pancreas Aselli). Спустя 15 лет прозектор из Падуи Иоганн Вирсунг (1642 г.) кратко описал главный панкреатический проток

Более подробные сведения о нем были даны в труде анатома Ренье де Грааф (1641-1673 гг.) «Tractatus anatomico medicus de succi pancreatici». Этот ученый впервые в эксперименте на собаках дренировал панкреатический проток гусиным пером и получил панкреатический сок, не предприняв, однако, попыток исследования его свойств.

Готфрид Бидлоо (1685) впервые обнаружил соединение панкреатического и общего желчного протоков с формированием ампулы, а также большой дуоденальный сосок.

Наиболее полная характеристика дистальных отделов желчевыводящих и панкреатических протоков принадлежит Бойдену (1926-1971).

Исследования Бидлоо не были замечены современниками и приоритет открытия этих анатомических образований был признан за Абрахамом Фатером , повторно описавшим большой сосочек двенадцатиперстной кишки в 1728 году.

В 1724 г. Джиованни Санторини открыл проток, который получил название добавочного панкреатического или Санториниева.

Пептические свойства панкреатического сока были впервые показаны Albreht von Haller в 1748-1752 гг. в Геттингенском Университете. Его исследованиям мы также обязаны первым описанием артериальных аркад в головке поджелудочной железы (1758).

Округлые обособленные скопления клеток в панкреас ("островки") в 1869 году обнаружил Paul Langerhans, в честь которого они получили название «островков Лангерганса».

Эндокринная природа этих тканевых структур прояснилась в последующих исследованиях von Mering J. и Minkowski O . (1889-1890), Laguesse G.E. (1893), Opie E.L. (1901), McCallum W.G ., (1909).

Важным шагом в развитии представлений о структуре эндокринного аппарата поджелудочной железы стало исследование Соболева Л.В. (1900г.) - сотрудника лаборатории академика Павлова И.П. Этот талантливый ученый считал, что островки анатомически и функционально отличаются от внешнесекреторного аппарата поджелудочной железы. Он писал, что они "представляют собой самостоятельные образования, не имеющие связи с пищеварительными железами и их протоками". Им впервые высказана идея об отделении островков для органотерапии и разработаны методические приемы, позволившие вплотную приблизился к созданию способа получения активного антидиабетического гормона. Отдавая дань научным заслугам Соболева, в русской литературе конца 19 - первой четверти 20 вв. анатомически обособленные скопления эндокринных клеток называли «островками Лангерганса - Соболева».

Tersch и Kulenkamph (1881-82 гг.) произвели наружное дренирование кисты поджелудочной железы, а Trussenbauer (1882 г.) – марсупиализацию.

Frank (1901 г.) почти полностью удалил поджелудочную железу по поводу рака. Подобное вмешательство в 1913 году выполнил И.И. Греков.

В 1922 г. Banting и Best выделили из поджелудочной железы – инсулин – активный гормон, влияющий на регуляцию углеводного обмена.

1. Этиология хронического панкреатита:

1. последствия острого панкреатита;

2. алкогольный панкреатит;

3. идиопатический (причина неизвестна).

2. Основное клиническое течение:

1. безболевое (терапевтические формы);

2. болевой синдром (хирургические формы).

3. Характер поражения поджелудочной железы:

1. фиброзное поражение ткани поджелудочной железы:

2. кальциноз;

3. стеноз вирсунгова протока;

4. калькулезный вирсунгиит;

5. аррозия (изъязвление) кровеносных сосудов в просвет вирсунгова протока железы;

6. кисты;

7. наружные панкреатические свищи;

8. сочетанные поражения.

4. Локализация процесса:

1. по всей железе;

2. в головке;

3. в теле;

4. в хвосте;

5. различные сочетания.

5. Стадии заболевания:

1. начальная;

2. исходная.

6. Характер нарушения функции поджелудочной железы:

1. Преимущественное поражение внешнесекреторной функции;

2. Преимущественное поражение эндокринной функции;

3. сочетанный характер.

.