Лекции. Оперативная хирургия. / ворд / 14

Клиническая анатомия и оперативная хирургия органов органов таза

Половые различия скелета таза

• Крылья подвздошных костей у женщин расположены более горизонтально,

• Нижние ветви лобковых костей у женщин расположены под тупым углом, и образуют лобковую дугу, у мужчин- под острым, образуют подлобковый угол,

• У женщин верхняя апертура таза округлой формы, у мужчин в форма « сердца»,

• У мужчин размеры нижней апертуры таза меньше, чем размеров верхней,

• Наклон таза ( угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры – у женщин 55 град., у мужчин 50гр..

Возрастные особенности таза

• Тазовые кости новорожденных представлены в основном в виде хрящевой ткани,

• Не выражен мыс, так как поясничная часть позвоночника почти без изгиба переходит в крестцовую,

• Подвздошные кости расположены более вертикально,

• Верхняя апертура узкая, из-за чего в брюшной полости таза обычно не бывает петель тонкой кишки,

• Половые различия скелета таза у новорожденных выражены слабо. После 8 лет отмечается быстрый рост таза у девочек и половые различия становятся более выраженными

Переломы костей таза

• Перелом вертлужной впадины

Оперативное лечение при переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра

Этажи полости таза

Верхний этаж- брюшинная полость, представляет собой нижнюю часть

брюшной полости.

Средний этаж- подбрюшинная полость, расположена между брюшиной и диафрагмой таза

Нижний этаж- подкожная полость,

лежит между кожей и диафрагмой таза

Органы полости таза

• Брюшинная полость таза содержит : прямую кишку, мочевой пузырь, матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники, верхнюю часть влагалища.

• Подбрюшинная полость содержит: кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы, внебрюшинные органы таза: влагалище, шейку матки- у женщин; предстательная железа, тазовая часть семевыносящих протоков, семенные пузырьки- у мужчин

Топография мужского и женского таза

Клетчаточные пространства таза

• Предпузырное клетчаточное пространств

• Боковое клетчаточное пространство

• Позадипузырное клетчаточное пространство

• Позадипрямокишечное клетчаточное пространство

Кровоснабжение

Кровообращение и лимфоотток

Методы исследования в гинекологии

• Пункция брюшной полости через задний свод влагалища-диагностический метод при внутрибрюшном кровотечении, гнойном параметрите

Гистероскопия- осмотр внутренней поверхности матки, пользуется как высокоинформативный диагностический метод, так и с лечебной целью

Эндометрий в стадии пролиферации

Заболевания матки и ее придатков, требующие оперативного вмешательства

• травмы и повреждения,

• воспалительные заболевания,

• опухоли и опухолевидные образования,

• эндометриоз,

• аномалии развития,

• внематочная беременность,

• бесплодный брак

Оперативные доступы гинекологии

Повреждения матки

• Перфорация матки кюреткой

Дренирование брюшной полости таза при внутрибрюшных кровотечениях из органов малого таза

• через правый боковой канал малый таз

Дренирование клетчаточных пространств женского таза

• Вскрытие заднего свода

Доброкачественные новообразования матки

Энуклеация миомы

Злокачественные новообразования матки

Надвлагалищная ампутация матки

• Отделение придатков,

• Рассечение переходной складки брюшины

• Отсечение матки выше шейки

• Ушивание шейки матки, восстановление брюшины над ней

Эндометриоз

Аномалии матки

Гистероскопия

Кесарево сечение

Показания к операции:

Невозможность извлечения

плода через естественные

родовые пути, осложненная

беременность и роды.

Этапы операции:

• Поперечная лапаротомия,

• Рассечение пузырно-маточной складки,

• Расширение раны матки

• Извлечение плода,

• Ушивание стенки матки, перитонизация за счет пузырно-маточной складки

Кисты яичника

Операции на яичнике

• Биопсия яичника

Схема ушивания после удаления кисты яичника. Затягивание швов

Эктопированная трубная беременность

Внематочная (трубная) беременность

Сальпинготомия при внематочной беременности

Сальпингэктомия при внематочной беременности

Удаление трубы с использованием эндопетли

Хирургическое лечение трубного бесплодия

Анастомоз конец в конец

• Сальпинголизис

Сальпингостомия

Прямая кишка

• В полости таза располагается:

надампулярная часть (лежит интраперитонеально),

ампула (мезоперитонеально).

• В промежности, т.е. ниже диафрагмы таза располагается

заднепроходной отдел

Кровоснабжение прямой кишки

• Верхняя прямокишечная артерия ( непарная), отходит от нижней брыжеечной артерии,

• Средняя прямокишечная артерия (парная), отходит от внутренней подвздошной артерии.

• Нижняя прямокишечная артерия ( парная), отходит от внутренней половой артерии

Прямокишечное венозное сплетение

Венозный отток осуществляется:

• По верхней прямокишечной вене в воротную вену,

• по средним и нижней прямокишечным венам - в систему нижней полой вены.

Образуются портоковальные анастомозы.

Венозные сплетения

• Подкожное- вокруг заднепроходного отверстия,

• Подслизистое- в подслизистом слое, между волокнами мышц.

• Подфасциальное- между висцеральной фасцией и мышечным слоем.

Геморроидальная зона - участок оболочки прямой кишки расположенный между синусами прямой кишки и заднепроходно-кожной линией

Лимфатическая система прямой кишки

Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к:

• внутренним подвздошным (крестцовым) лимфатическим узлам,

• подаортальным лимфатическим узлам

• верхним прямокишечным лимфатическим узлам

Заболевания прямой кишки, требующие оперативного вмешательства

• Геморрой,

• парапроктит,

• параректальные свищи,

• новообразования (злокачественные, доброкачественные),

• выпадения

• атрезия

Оперативные доступы к прямой кишке

• промежностный,

• крестцовый,

• промежностно-копчиковый,

• промежностно-крестцовый,

• брюшно-промежностный,

• брюшной

Острый парапроктит

• Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки.

• По локализации:

1. подкожный,

2. подслизистый,

3. седалищно-прямокишечный,

4. тазово-прямокишечный,

5. позадипрямокишечный

Расположение свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода

• а. интрасфинктерное,

• б. транссфинктерное,

• в. экстрасфинктерно

• г. экстрасфинктерно с тазовопрямокишечным затеком,

• д. транссфинктерное с седалищно-прямо-кишечной полостью,

• е. экстрасфинктерное с седалищно-прямокишечной полостью

Основные этапы операций при остром парапроктите

• I этап- вскрытие ( радиальный или полулунный разрез),

• Введение желобоватого зонда в сторону просвета прямой кишки,

• II этап- ликвидация внутреннего отверстия свища

• III этап-рассечение кожи вокруг заднепроходного отверстия и слизистой оболочки прямой кишки в просвет кишки,

• дренирование гнойника.

Хронический парапроктит

• Полные свищи, с одной стороны открываются на слизистой оболочке прямой кишки, с другой на коже,

• Неполные наружные- открываются только на кожу,

• Неполные внутренние- открываются на слизистой оболочке кишки.

Заболевания прямой кишки

Геморрой

Геморроидэктомия по Миллигану- Моргану

1. Геморроидальный узел подтягивают кверху

Миниинвазивные методы лечения геморроя

• Показания: при хроническом геморрое для прекращения кровотечения.

• Противопоказания: острый геморрой, геморроидальный тромбоз

Злокачественные новообразования прямой кишки

• Рак прямой кишки Ректоскопия.

Передняя резекция прямой кишки

Лапароскопическая резекция прямой кишки

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Атрезия заднего прохода.

Показания: высокая атрезия прямой кишки и заднего прохода, ректомочевые и ректовагинальные свищи

Клиническая анатомия мочевого пузыря

Недержание мочи при напряжении

Место парауретрального введения биосовместимых полимеров

Операция TVT (Tension-free Vaginal Tape)

Методы катетеризации мочевого пузыря

• пластиковым катетером

Пункция мочевого пузыря

Троакарная эпицистостомия

Цистостомия

Заболевания мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря

Оперативное лечение внутрибрюшных и внебрюшных ранений мочевого пузыря

• Доступ - нижнесрединная лапаротомия (при внутрибрюшинном разрыве), продольный или поперечный (при внебрюшинном разрыве),

• ушивание дефектов на стенке мочевого пузыря,

• наложение цистостомы,

• дренирование околопузырного клетчаточного пространства.

Топография простаты

Операции на предстательной железе

Этапы чрезпузырной аденомэктомии

Малоинвазивные способы лечения ДГПЖ

Трансуретральная резекция аденомы простаты (ТУР)