Лекции с от Уральской МедАкадемии / лекции (доктораспирин) / Конспект - приобретенные пороки сердца

*** Взято с http://doctoraspirin.narod.ru ***

Митральный стеноз

Патогенез:

Сужение МО препятствует наполнению ЛЖ, при этом возрастает давление в ЛП. В результате оно гипертрофируется, происходит застой крови в легких. В итоге гипертрофируется и ПЖ. Поэтому сначала возникает левожелудочковая, а затем и правожелудочковая недостаточность.

Симптомы:

1). Левожелудочковая недостаточность - одышка, ортопноэ ,сердечная астма, отек легких, кровохарканье.

2). Правожелудочковая недостаточность - отеки, увеличение печени, асцит.

3). Системные тромбоэмболии - из-за образования тромбов в ЛП (т.к. там застой крови).

4). Охриплость голоса - т.к. увеличенное ЛП сдавливает нервы гортани.

5). Боли в грудной клетке - из-за легочной гипертензии или ишемии миокарда.

6). Митральный румянец на щеках.

7). Акроцианоз, особенно носогубного треугольника.

8). В детском возрасте - уменьшение левой половины грудной клетки (признак Боткина), «митральный нанизм».

Физикальные признаки:

1). Мерцательная аритмия.

2). Дефицит пульса.

3). Каротидный пульс - слабого наполнения (т.к. снижен УО).

4). Хрипы в легких - т.к. застой в МКК.

5). Аускультативно определяется хлопающий Т1, тон открытия митрального клапана (ТОМК), акцент Т2 или раздвоение его над ЛА (ритм перепела - * **).

6). Диастолический шум на верхушке - грубый, выслушивается после ТОМК.

7). Выраженный сердечный толчок.

8). Иногда над ЛА - мягкий функциональный шум Грэхема Стилла (из-за повышения АД в МКК)

9). Симптом Савельева-Попова - на левой руке наполнение пульса меньше (т.к. подключичную артерию сдавливает ЛП).

10). Диастолическое дрожание на верхушке («кошачье мурлыканье»).

11). При перкуссии - расширение относительной тупости вверх и вправо; увеличение границ абсолютной тупости.

Дополнительные методы исследования:

1). Электрографические признаки - ГЛП (Р-mitrale), ГПЖ, МА, отклонение ЭОС вправо.

2). Рентген: сглажена талия сердца, усиление легочного рисунка, уменьшено ретростернальное пространство.

3). УЗИ: увеличение ЛП, утолщение створок митрального клапана.

Митральная недостаточность

Патогенез:

Часть УО из ЛЖ идет не в Ао, а в ЛП, в результате в нем повышается давление, а выброс крови в Ао - снижается. При следующем сокращении в ЛЖ поступает больший объем крови, поэтому гипертрофируются и ЛП, и ЛЖ. Возникает левожелудочковая недостаточность, что сопровождается повышением АД и застоем в МКК.

Симптомы:

1). Левожелудочковая недостаточность - одышка, ортопноэ, сердечная астма.

2). Тромбоэмболии.

3). В тяжелых случаях может развиться и правожелудочковая недостаточность.

4). Сердцебиения, аритмии.

5). Митральный румянец, акроцианоз.

Физикальные признаки:

1). Верхушечный толчок усилен и смещен вверх и влево.

2). Пульсация сонных артерий снижена (т.к. снижен УО).

3). Систолический шум на верхушке (проводится в подмышечную область).

4). Систолическое дрожание на верхушке.

5). При аускультации часто выслушивается Т3 (т.к. в ЛЖ поступает большой объем крови), акцент Т2 над ЛА, Т1 ослаблен (вплоть до полного исчезновения).

Дополнительные методы исследования:

1). Признаки ГЛП (P-mitrale) и ГЛЖ (увеличение зубцов R в V₄ -V₆). Смещение ЭОС влево.

2). Рентген: Застойные явления в легких, митральная конфигурация сердца.

3). УЗИ: заметны дефекты клапанов, на допплере - регургитация крови в ЛП.

Аортальный стеноз

Патогенез:

Стеноз аортального отверстия вызывает гипертрофию ЛЖ, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде, т.е. ишемии.

Симптомы:

1). Стенокардия напряжения - т.к. снижен коронарный кровоток (из-за гипертрофии ЛЖ).

2). Обмороки при физической нагрузке - т.к. снижен кровоток в головном мозге.

3). Сердечная недостаточность - особенно левожелудочковая (одышка).

4). Бледность кожи.

Физикальные признаки:

1). Задержка пульсации сонных артерий, причем пульс малый, медленный, редкий.

2). Приглушение второго тона - из-за ограничения подвижности створок аортального клапана.

3). Часто выслушивается Т4 из-за уменьшения расслабления ЛЖ (т.к. он гипертрофирован).

4). Усиленный куполообразный верхушечный толчок, часто смещен влево и вниз.

5). Грубый систолический шум над аортой и в точке Боткина, проводится по ходу сонных артерий.

6). Систолическое давление снижено, а диастолическое - повышено.

Дополнительные методы исследования:

1). ЭКГ - выявляется ГЛЖ, смещение ЭОС влево, зубец Т иногда отрицательный, часто - блок левой ножки Гиса

2). Флюороскопия - позволяет выявить кальцификацию аортальных клапанов.

3). УЗИ - может дать информацию только допплерография.

4). Катетеризация сердца - позволяет измерить давление в ЛЖ.

Аортальная недостаточность

Патогенез:

В диастолу часть ударного объема возвращается в ЛЖ, что уменьшает сердечный выброс. ЛЖ постепенно гипертрофируется, что ведет к увеличению ударного объема. Постепенно возникает ЛЖ-недостаточность.

Симптомы:

1). Сердцебиения, особенно в положении лежа.

2). Левожелудочковая недостаточность - одышка, ортопноэ, сердечная астма.

3). Обмороки - вследствие снижения церебрального кровотока.

4). Приступы стенокардии - но они реже, чем при аортальном стенозе.

Физикальные признаки:

1). Верхушечный толчок разлитой, куполообразный и смещен вниз и влево. Смещение левой границы сердечной тупости влево.

2). Диастолический шум - мягкий, лучше выслушивается в положении сидя с наклоном вперед.

3). Шум Флинта

4). Ударный объем и пульсовое давление увеличены.

5). Быстрый, скачущий пульс.

6). Капиллярный пульс Квинке.

7). Двойной тон Траубе - при аускультации бедренных артерий.

8). Двойной шум Виноградова-Дюрозье - при надавливании стетоскопом на бедренную артерию.

9). Симптом Мюссе - ритмичные покачивания головой.

10). Симптом «пляски каротид».

Дополнительные методы исследования:

1). ЭКГ - выявляется ГЛЖ, семщение ЭОС влево.

2). Рентген - увеличение сердца, расширение проксимального участка аорты.

3). УЗИ - при допплерографии выявляется обратный кровоток в ЛЖ.

4). Аортография - чтобы выявить регургитацию и определить объем забрасываемой крови.

2