
- •Патофизиология гемостаза
- •Оглавление
- •Патология гемостаза Целевые задачи:
- •Занятие 1. Тромбофилические состояния. Эмболии
- •Контрольные вопросы исходного уровня знаний
- •Учебно-целевые вопросы по теме занятия
- •Система гемостаза
- •Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз Роль сосудистой стенки в осуществлении гемостаза
- •Роль тромбоцитов в гемостазе
- •Механизм свертывания крови (вторичный, биохимический гемостаз)
- •Плазменные факторы свертывания крови
- •Insolubile
- •Антикоагулянтная система
- •Плазминовая (фибринолитическая) система
- •Болезни системы гемостаза – гемостазиопатии
- •Тромбофилические состояния (тромбоз)
- •Эмболия
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Занятие 2. Геморрагические гемостазиопатии Учебно-целевые вопросы по теме занятия
- •Классификация
- •Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудистой стенки (вазопатии)
- •Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха
- •Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза
- •Тромбоцитопении
- •Тромбоцитопатии
- •Коагулопатии, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови
- •Коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови (тромбинобразования)
- •Коагулопатии, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови (образования фибрина)
- •Лечебные мероприятия при гемостазиопатиях
- •Смешанные гемостазиопатии. Двс-синдром
- •Диагностика нарушений гемостаза Гемостазиограмма
- •Сосудистый компонент гемостаза
- •Тромбоцитарный компонент гемостаза
- •Клинико-лабораторная характеристика нарушений плазменного (коагуляционного) гемостаза
- •Тромбоэластография
- •Коагулограмма
- •Примеры диагностики основных типов нарушения гемостаза
- •Коагулограмма № 5. Надеждина о.Р., 30 лет
- •Эталоны интерпретации основных типов нарушений гемостаза
- •Рекомендуемая литература
Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз Роль сосудистой стенки в осуществлении гемостаза
Неповрежденный эндотелий обладает антикоагулянтной, антитромботической активностью (тромборезистентность) и обеспечивает свободный ток крови по кровеносным сосудам.
Антикоагулянтная активность эндотелия обусловлена синтезом:
простагландина I2 (PgI2 простациклина), образующегося из арахидоновой кислоты. PgI2 обладает мощным антиагрегантным и сосудорасширяющим эффектом;
гликопротеина тромбомодулина, адсорбирующего тромбин, после чего он теряет способность активировать тромбоциты, факторы V и VIII и расщеплять фибриноген, ингибирует протромбиназу, но приобретает способность активизировать первичные антикоагулянты (протеин С и S);
тканевого активатора плазминогена, который стимулирует фибринолиз;
урокиназы, обладающей тромболитической активностью;
протеина S (ингибирует комплексы IXa-VIIIa и Xa-Va, а также стимулирует протеин С);
оксида азота (вазодилататор и антиагрегант);
отрицательно заряженных гликозаминогликанов;
фиксацией на эндотелии комплекса гепарин-антитромбин-III.
Под влиянием различных патологических факторов (экзо- и эндотоксины, атеросклеротический процесс, иммунные комплексы, медиаторы воспаления, протеолитические ферменты и др.) происходит повреждение эндотелия сосудов, что ведет к снижению его антикоагулянтных и усилению прокоагулянтных свойств.
Прокоагулянтная активность эндотелия обеспечивается продукцией:
фактора Виллебранда и тромбоксана А2;
цитокинов (фактора некроза опухолей и интерлейкина-1);
факторов свертывания крови (V, XI, фибриноген);
ингибиторов активатора плазминогена;
эндотелина-1 (вазоконстриктор и антиагрегант);
ангиотензина-II;
активацией фактора XII.
В ответ на повреждение тканей под влиянием активных веществ, вырабатываемых сосудистой стенкой и тромбоцитами (серотонин, тромбоксан А2, эндотелины) микрососуды спазмируются, что приводит к временному запустеванию капилляров и венул и кровотечение из них в первые 20-30 с не возникает.
При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальный слой, уменьшаются антиадгезивные свойства эндотелия, что способствует адгезии (прилипанию к сосудистой стенке) тромбоцитов. Адгезированные тромбоциты активируются, секретируют содержимое своих гранул, что способствует агрегации (склеиванию их друг с другом), образованию белого тромбоцитарного тромба и активации системы свертывания крови (рис. 1).
Роль тромбоцитов в гемостазе
Тромбоциты (кровяные пластинки) – безъядерные форменные элементы (d 2-4 мкм), являются фрагментами цитоплазмы костномозговых мегакариоцитов (150-400)×109/л с продолжительностью жизни 7-10 дней. Они играют ключевую роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе. Продукция тромбоцитов контролируется тромбопоэтином, продуцирующимся в печени, почках, мозге и яичниках.
В гемостазе тромбоциты осуществляют следующие функции:
ангиотрофическая – обеспечивают жизнеспособность и репарацию эндотелиальных клеток и поддерживают нормальную структуру и функцию стенок сосудов микроциркуляторного русла;
ангиоспастическая – поддерживают спазм поврежденных сосудов через образование серотонина, катехоламинов, β-тромбомодулина;
адгезивно-агрегационная – участвуют в первичном гемостазе, путем образования тромбоцитарной пробки или белого тромба;
коагуляционно–тромбоцитарная - принимают участие в процессе свертывания крови и в регуляции фибринолиза (выделяют 11 тромбоцитарных факторов (ТФ), среди которых одним из наиболее активных является 3ТФ;
репаративная – ростовые факторы тромбоцитов стимулируют размножение и миграцию гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов, в связи с чем участвуют в патогенезе атеросклероза, ишемической болезни сердца, реакции отторжения трансплантата, развитии опухолевых метастазов.
В механизмах тромбообразования выделяют две фазы: 1 - сосудисто-клеточную (фаза адгезии и агрегации тромбоцитов) (рис.1) и плазматическую (фаза коагуляции) (рис.2).
Тромбоцит окружен двухслойной фосфолипидной мембраной, в которую встроены рецепторные гликопротеины (ГП), взаимодействующие со стимуляторами адгезии и агрегации этих клеток (фактором Виллебранда, коллагеном, АДФ, адреналином). К мембранам тромбоцитов прилегает аморфный белковый слой (15-20мкм), получивший название «плазматической атмосферы» или «гликокаликса», имеющий высокое содержание некоторых белков, в том числе факторов свертывания крови, транспортируемых в места остановки кровотечения.
Из внутренних органелл наиболее важны:
Система микротрубочек, содержащая сходный с актомиозином сократительный белок.
Гранулярный аппарат:
безбелковыегранулы высокой плотности, содержащие АТФ, АДФ, серотонин, катехоламины, кальций, магний;
белковые -гранулы, содержащие-тромбоглобулин, антигепариновый фактор, тромбоцитарный ростовой фактор, тромбоспондин, фактор Виллебранда, фибриноген и др.
При активации тромбоцитов содержимое гранул выходит из клетки (реакция высвобождения) и играет важную роль в процессе образования гемостатической пробки.
Образование первичного (белого) тромба связано с процессами адгезии, агрегации и секреции тромбоцитов. При повреждении эндотелия нарушается его антикоагулянтная функция. Контакт крови с отрицательно заряженным коллагеном активирует ряд факторов свертывания крови (фактор Виллебранда, тканевый фактор, фактор Vи др.) и тромбоциты. Эти процессы стимулируются турбулентным движением крови в зоне повреждения или стенозирования сосуда, АДФ, адреналином, тромбоксаном А2, серотонином. Одним из главных кофакторов адгезии тромбоцитов к субэндотелию является фактор Виллебранда, выполняющий роль белкового носителя VIII фактора. Выделяющиеся из сосудистой стенки и тромбоцитов биологически активные вещества (тромбин, фактор агрегации тромбоцитов, катехоламины, АДФ, серотонин и др.) вызывают вазоконстрикцию, потенцируют адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Через гликопротеиновые рецепторы GPIa/IIaи фибронектин тромбоциты приклеиваются к коллагену субэндотелия (адгезия). Через гликопротеиновые рецепторыGPIIb/IIIaи фибриноген тромбоциты склеиваются между собой (агрегация).
Необратимые изменения агрегации тромбоцитов наступают через 2-3 мин с момента повреждения сосудов (появление множественных псевдоподий, потеря тромбоцитарных гранул, образование на поверхности фибриновых волокон) – фаза «вязкого метаморфоза».
|
Начальный спазм сосудов |
Коллаген, соединительно- Цитолиз (разрушение Тканевый тромбопластин
тканные структуры эритроцитов, тромбо- (III)
цитов,
клеток ткани)
Фактор Ускорение
Виллебранда ТромбоцитыXплазменного
VIIсвертывания
Са2+
Адгезия
Агрегация (начальная)
Реакция
освобождения 1-го порядка3
+ Xa+V+IV
АДФ,
адреналин, серотонин, 4 IIIIa
Ca2+,Mg2+, фибриноген, Усиление сосудистого
спазма
Агрегация обратимая
Агрегация
необратимая
Реакция
освобождения 2-го порядка
Вязкий
метаморфоз, ретракция и окончательное
формирование белого тромбоцитарного
тромба
Рис. 1. Схема сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза
Образующийся белый тромб не является прочным и способен обеспечивать гемостаз в мелких сосудах с низким давлением.
С момента распада тромбоцитов и выхода тромбоцитарных факторов свертывания крови в окружающую среду начинается следующий этап тромбоза – плазматическая фаза (фаза коагуляции крови).