Фузоспирохетозная язвенно-пленчатая ангина

Заболевание вызывается симбиозом веретенообразной (фузиформной) палочки (bac. fusiformis) с обычной спирохетой полости рта (spirocheta buccalis), почему и называется фузоспирохетозом.

Эти микроорганизмы-симбионты встречаются и как непатогенные сапрофиты и как возбудители воспаления, т. е. являются условнопатогенными.

Впервые эта ангина как заболевание с неизвестным возбудителем была описана М. П. Симановским в 1890 г. Это же заболевание уже вместе с возбудителем было позднее (1898) описано Пло (Plaut) и Венсаном (Vincent), с именами которых и связывалась эта форма ангин в иностранной литературе.

Поражение миндалин может произойти при попадании этих возбудителей извне или при перемещении их из очагов ротовой полости (стоматит, кариес, парадонтоз). Допустимо, что и ранее существовавший в углублениях слизистой оболочки фузоспирохетозный симбиоз активируется, превращаясь в возбудителя воспаления. Важным условием для заражения являются дистрофические изменения и нарушения целости тканей (некрозы, эрозии или язвы) при общем ослаблении организма (например, при алиментарной дистрофии, при кахексии, вызванной опухолью, лейкозом, лучевой болезнью и т. д.).

Начальным признаком фузоспирохетозной ангины служит появление на поверхности одной и значительно реже обеих зевных миндалин сероватого или желтоватого налета. Часто этот налет располагается у верхнего полюса миндалины или в надминдаликовой ямке. Боли и температурной реакции обычно не бывает. По удалении или самопроизвольном отторжении этого налета обнаруживается довольно глубокая язва, вначале она может быть небольшой, менее 1 см в поперечнике. Дно ее серого цвета, неровное. В этой стадии уже ощущается умеренная боль в горле и увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Однако температура повышается не всегда, и то лишь до субфебрильного уровня. Без лечения изъязвление обычно прогрессирует и на протяжении 2—3 недель может охватить большую часть миндалины и даже выйти за ее пределы на дужки, реже на другие стенки глотки. В этих случаях появляется и общая реакция, свойственная ангинам, вызываемым гноеродными возбудителями. Появляется и местная реакция в виде гиперемии вблизи язв, налетов на слизистой и опухания регионарных желез. Лейкоцитоз отсутствует, если фузоспирохетоз развивается на фоне общего ослабления организма и лейкопении.

Диагноз в самом начале заболевания ставится редко, так как больные обращаются к врачу лишь при появлении язв, болей и подъема температуры. Если язва миндалины прикрыта передней дужкой, она не сразу обнаруживается врачом, особенно, если не производится оттягивания пуговчатым зондом или тупым крючком передней дужки.

Для диагностики врачу следует использовать и лабораторные методы исследования, начиная с бактериоскопии (поиски возбудителей в мазке из язвы). Взятие материала ватным тампоном, отсылаемым в лабораторию, как это делается при одновременном посеве на дифтерию, не гарантирует успешного бактериоскопического выявления фузоспирохетоза из-за подсыхания материала на вате. Поэтому следует делать мазок прямо на предметном стекле. Отрицательный ответ позволяет отклонить фузоспирохетозное заболевание.

Следует иметь в виду еще следующее: положительный ответ, за исключением лишь клинически типичных форм, не позволяет утверждать, что заболевание фузоспирохетозной природы, так как возможно присоединение фузоспирохетозного симбиоза к другому язвенному процессу глотки, как это бывает при некоторых злокачественных опухолях, лимфогрануломатозе, при агранулоцитарной, лейкозной и алейкической ангинах. Наконец, фузоспирохетоз может присоединяться к фарингитам, вызванным облучением по поводу злокачественных опухолей не только глотки, но и гортани, щитовидной железы, ротовой полости и других локализаций.

Поэтому обнаружение фузоспирохетозного симбиоза должно оцениваться лишь при учете данных общего состояния больного, его анамнеза, предшествующих заболеваний и их лечения и, за исключением лишь клинически типичных случаев, не должно быть решающим фактором в постановке диагноза. Врачу следует не прекращать дальнейших диагностических мероприятий. Однако одновременно нужно безотлагательно применить и пробное местное лечение фузоспирохетоза, так как заживление язв убеждает врача в фузоспирохетозном происхождении их иногда очень быстро, еще до получения результатов других исследований.

Лечение фузоспирохетозной ангины при отсутствии тяжелых общих симптомов осуществляется успешно и быстро с применением местных воздействий. Так, эффективно смазывание самих язв 10% раствором бертолетовой соли, неразведенной перекисью водорода или смесью порошка новарсенола с глицерином. Применяется и нанесение порошкообразного пенициллина на язву.

При наличии стоматита необходимо добавить к этому полоскание рта через каждые 1—2 ч или, лучше,— промывание ротовой полости из эсмарховской кружки или резинового баллона. Для полосканий или промываний можно применять слабые растворы перекиси водорода (1—2 столовые ложки на стакан воды) и марганцовокислого калия, разведенного до слаборозовой окраски.

На каждую процедуру следует расходовать 1—2 стакана теплого раствора.

Весьма эффективно применение такого простого средства, как 10% раствор медного купороса. Осторожное нанесение его маленьким ватным тампоном на самую язву, смазывание дна ее быстро приводят к заживлению фузоспирохетозных изъязвлений миндалин. Иногда даже после двух таких смазываний (утром и вечером) на другой день язва уменьшается, а на 3-й день от нее остается лишь небольшой след; благодаря этому и удается установить диагноз раньше, чем лабораторным путем.

При лечении фузоспирохетозных ангин, сопровождающихся припуханием лимфоузлов и температурной реакцией, широкое применение получили инъекции пенициллина в обычных дозах — до 600 000 ЕД в сутки. Применяются и другие антибиотики. Показаны витамины — аскорбиновая и никотиновая кислоты внутрь в обычных дозах, применяемых для повышения сопротивляемости организма. В тяжелых и упорных случаях фузоспирохетоза, когда имеется сочетание язвенной ангины, стоматита и фарингита с лимфаденитом и когда другие средства оказываются неэффективными, есть основания испробовать старый и в настоящее время почти оставленный метод — внутривенное введение новарсенола или других препаратов этой группы.

Дифференциальная диагностика между острой ангиной и дифтерией зева.

В клинической практике часто приходится дифференцировать лакунарную ангину от локализованной дифтерии зева. Ангина при дифтерии является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении и из-за возможных осложнений. Подозрение на дифтерию должно возникнуть уже при общем осмотре больного. Ангина при дифтерии вызывает выраженную интоксикацию: больной вял, бледен, адинамичен, но вместе с тем температурная реакция может быть слабо выражена (в пределах субфебрильной). При пальпации шейных лимфатических узлов отмечается их увеличение, а также выраженный отек клетчатки шеи.

Фарингоскопически при лакунарной ангине обнаруживают налеты желтовато-белого цвета, локализующиеся в пределах миндалин, при дифтерии они выходят за пределы миндалин и имеют грязно-серую окраску. При лакунарной ангине налет снимается легко, поверхность миндалины под налетом не изменена; при дифтерии налеты снимаются с трудом, при снятии налета обнаруживается эрозированный участок слизистой оболочки. При лакунарной ангине — всегда двусторонняя симптоматика; при дифтерии — часто локализация изменений может быть односторонней (особенно при легкой и средней формах течения). При подозрении на дифтерию срочно следует взять мазок с налетов миндалин для бактериологического исследования на присутствие дифтерийной папочки. Больного следует срочно госпитализировать в боксированное отделение инфекционной больницы.

АДЕНОИДИТ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Гипертрофия носоглоточной миндалины сокращенно называется аденоидом, или аденоидным разрастанием, и возникает у детей изредка на втором году, а чаще в дошкольном возрасте. В школьном возрасте частота аденоидов постепенно падает, и к юношескому возрасту они встречаются редко. Большую редкость представляют аденоиды в среднем и особенно в пожилом возрасте. Затрудняя и выключая носовое дыхание, аденоиды тем самым не только предрасполагают к воспалению верхних дыхательных путей и среднего уха, но вызывают в растущем организме ребенка целый ряд типичных структурных и функциональных расстройств, объединяемых под названием аденоидизма, или аденоидного облика (habitus adenoidicus). Признаками его являются:

1) полураскрытый рот с укороченной верхней губой, как проявление частичной или полной непроходимости носоглотки для воздуха; нерезко выраженный носовой оттенок речи, а также понижение слуха из-за закупорки и воспаления евстахиевой трубы и связанных с этим изменений среднего уха;

2) апатичное выражение лица с характерной сглаженностью носогубных складок, слегка экзофтальмированные и малоподвижные глаза;

3) неправильное развитие зубочелюстной системы, характеризующееся выступающими и неровно расположенными резцами, узким и высоким (готическим) нёбным сводом;

4) ослабление аппетита при общей пастозности ребенка;

5) бледность, как следствие сниженного количества гемоглобина;

6) отставание в развитии скелета с характерной, как бы сдавленной с боков грудной клеткой и несколько выпяченной кпереди грудной костью («куриная грудь»);

7) рассеянность, ослабление памяти и связанная с этим пониженная усвояемость школьных предметов;

8) неспокойный ночной сон, шумное дыхание, частые перемены положения тела во сне, как бы в поисках наиболее удобного положения;

9) ряд рефлекторных расстройств: головные боли (мигрени), внезапные пробуждения ночью с испугом (pavor nocturnus), ночное недержание мочи (enuresis nocturna), приступы кашля, астматические, спазмофилические симптомы и пр.

В происхождении этих симптомов аденоидизма участвуют, наряду с нарушением вентиляции носа в результате сужения и даже закупорки носоглотки самим аденоидом, также связанные с этим воспалительные процессы, в первую очередь в области носа, носоглотки и среднего уха. Определенная роль принадлежит и воспалениям самого аденоида, т. е. аденоидитам, которые, так же как и хронические тонзиллиты, могут протекать при явлениях общей интоксикации организма, чем могут объясняться ослабление аппетита и изменения крови. Если аденоидные разрастания возникли на фоне аномалии конституции или эндокринных нарушений, то это отягощает симптоматику и течение аденоидизма.

Для установления диагноза аденоидных разрастаний недостаточно лишь внешних признаков аденоидизма, а требуется осмотр носоглотки; при невозможности произвести у ребенка заднюю риноскопию диагноз может быть поставлен на основании данных пальпации или рентгенографии носоглотки.

При исследовании выявляется не только наличие аденоидных разрастаний, но и их величина, определяемая условно тремя степенями. Малыми аденоидами (I степень) считаются такие, нижний край которых достигает уровня верхней части сошника, средними (II степень) — достигающие уровня заднего конца средней раковины, и большими (III степень) — достигающие уровня нижней раковины и спускающиеся еще ниже.

Наиболее эффективным и простым методом лечения при аденоидных разрастаниях является их оперативное удаление — аденотомия. Показания к ней обосновываются не только величиной носоглоточной миндалины, но в большей мере всей симптоматикой, прямо или косвенно связанной с ее патологией. Поэтому даже при незначительном увеличении носоглоточной миндалины (I степень), когда резкого нарушения носового дыхания нет, но имеется нарушение проходимости евстахиевой трубы, резкая втянутость барабанной перепонки, понижение слуха и рецидивирующие отиты, назофарингиты, назофарингеальные ангины,— должна быть произведена аденотомия. И, наоборот, когда носоглоточная миндалина увеличена, но каких-либо функциональных расстройств или симптомов воспаления не наблюдается,— аденотомия необязательна, так как с возрастом или под влиянием консервативного лечения размеры носоглоточной миндалины могут нормализоваться.

Противопоказания для аденотомии сходны с противопоказаниями при тонзиллэктомии. Наибольшее значение из них в практике имеет понижение свертываемости крови и удлинение времени кровотечения, что делает обязательным контрольное исследование крови перед операцией. При аденоидных разрастаниях, сопровождающихся явлениями хронического аденоидита, как и при токсико-аллергических тонзиллитах, аденотомию целесообразно производить на пенициллиновом фоне, т. е. при предварительном и последующем введении пенициллина в обычных дозах.

Общепринятым инструментом для аденотомии является кольцевидный нож (аденотом Бекмана). Из существующих 5 размеров этого инструмента подбирают наиболее соответствующий размерам носоглотки данного больного. В момент операции, производимой в сидячем положении, важно обеспечить надежную фиксацию ребенка, для чего применяют соответствующие приемы. Полнота срезания аденоида возможна при полном попадании его в кольцо аденотома. Это обеспечивается при продвижении аденотома в носоглотку сначала по задней поверхности мягкого нёба, затем по сошнику до переднего края свода носоглотки у места прикрепления сошника. В этом месте (откуда начинается отсечение) режущее ребро аденотома должно быть плотно прижато к своду носоглотки, чем обеспечивается вхождение аденоида в кольцо. Лишь убедившись в этом с помощью легких движений аденотома кпереди и в стороны, оперирующий быстро отсекает аденоид скользящим по своду носоглотки движением. Обычно при удачном использовании острого аденотома отсеченный аденоид находится в кольце аденотома; реже он свисает на неотсеченной части слизистой оболочки задней стенки глотки; тогда он захватывается и извлекается щипцами. Это сразу прекращает защитные, кашлевые движения и отхаркивание, которые вызываются свисающим в ротоглотку аденоидом.

Кровотечение после аденотомии при нормальной свертываемости крови обычно быстро останавливается. Кровь из носа удаляют легким выдуванием воздуха через нос. В случаях, если аденоид удален неполностью, кровотечение быстро не останавливается; в таких случаях повторная аденотомия должна быть произведена безотлагательно. Лишь при склерозированных аденоидах, что обычно бывает у детей старше 10 лет, подростков, юношей или взрослых, пересеченные сосуды настолько кровоточат, что иногда возникает необходимость в экстренной тампонаде носоглотки.

При отсутствии в данный момент под руками всего необходимого для задней тампонады следует произвести остановку кровотечения введением в носоглотку с помощью пальца марлевого тампона соответствующих размеров. Пальцем такой тампон вводится гораздо быстрее, чем при обычных приемах задней тампонады, и может быть даже более плотно прижат к кровоточащей поверхности. Кроме того, при достаточной величине тампон хорошо удерживается мягким нёбом, чем предотвращается его выпадение в глотку.

При отсутствии кровотечения в течение часа после аденотомии больной может быть отправлен домой, где ему рекомендуется соблюдать в течение 3 дней постельный, а до конца недели — домашний режим. Рекомендуется нераздражающая и негорячая пища.

Положительный эффект аденотомии обычно проявляется со 2-й недели после операции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

Это воспаление небных миндалин

Классификация хронического тонзиллита по Солдатову:

1)компенсированный

2)декомпенсированный

а)по частоте ангин

б)наличие пара- и метатонзилярных осложнений

Классификация хронического тонзиллита по Преображенскому предусматривает всего две формы заболевания. Первая — хронический тонзиллит простой (tonsillitis chronica simplex) и вторая — хронический токсико-аллергический тонзиллит (tonsillitis chronica toxico-allergica). Последний представлен двумя степенями выраженности токсико-аллергических явлений. Первая степень отличается легкими и непостоянными токсико-аллергическими явлениями, а вторая степень — более постоянными и выраженными.

Простому хроническому тонзиллиту свойственны только местные клинические проявления, наблюдаемые при лакунарной, паренхиматозной, склеротической и смешанной его формах. Диагноз простого хронического тонзиллита ставится и у больных, переносивших обострения (ангины), которые закончились полным выздоровлением. Важным признаком простого хронического тонзиллита служит то, что при нем вне обострений (ангин) никаких общих патологических явлений, устанавливаемых опросом, лабораторными и иными клиническими методами, нет или они крайне незначительны (Б. С. Преображенский, 1964).

Токсико-аллергический хронический тонзиллит, в отличие от простого, и вне обострений характеризуется общими симптомами токсико-аллергического характера, чем оправдывается наименование данной формы. Такими признаками являются общая слабость, понижение трудоспособности, субфебрилитет, временами, ломота в мышцах и суставах конечностей, в пояснице. Характерны для токсико-аллергического тонзиллита функциональные сердечно-сосудистые расстройства, проявляющиеся в виде тонзиллокардиального синдрома. Часты, хотя и не обязательны, при этом и объективные токсико-аллергические явления в виде умеренного лейкоцитоза (или лейкопении), ускорения РОЭ, снижения уровня альбуминов и повышения уровня глобулинов, обычно без гипопротеинемии. Появляется при этом часто лишь временная аллергическая реакция в виде припухания глубоких шейных лимфоузлов (лимфонодулопатия). При более тяжелом течении развивается типичное воспаление регионарных шейных лимфоузлов (лимфонодулит).

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ, ЭТИОЛОГИЯ, ЛЕЧЕНИЕ

ТОНЗИЛЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ—воспаление небных миндалин; болеют как взрослые, так и дети. Причиной служат повторные ангины, реже другие острые инфекционные заболевания (скарлатина, корь, дифтерия). Развитию хронического тонзиллита способствуют стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды, искривление носовой перегородки), заболевания придаточных пазух носа, кариозные зубы, альвеолярная пиорея, хронический катаральный фарингит, хронический ринит. Согласно принятой в настоящее время классификации Солдатова хронический тонзиллит подразделяют на компенсированный и декомпенсированный.

Симптомы, течение.Ощущениепершения,садне-ния, инородного тела в глотке в области миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание так называемых пробок— казеозных масс, образующихся в лакунах миндалин, незначительная периодически возникающая боль при глотании, иногда отдающая в ухо. Нередко заболевание сопровождается длительным (в течение нескольких недель и даже месяцев) субфебрилитетом, понижением работоспособности, головной болью, иногда приступами кашля рефлекторного происхождения. Некоторые больные хроническим тонзиллитом не предъявляютникакихжалоб. Нередки осложнения: поражение сердца, суставов, общая слабость, потливость. Возможно развитие ревматизма, нефрита. При фарингоскопии — признаки хронического воспалительного процесса: небные миндалины разрыхлены, рубцово изменены, сращены с небными дужками, поверхность миндалин неровная (бугристая), лакуны расширены. При легком надавливании шпателем на область миндалины из лакун выделяются «пробки» или стекает гной нередко с неприятным запахом. Слизистая оболочка передних небных дужек гиперемирована, особенно их свободный край. Регионарные лимфатические узлы часто бывают увеличены и несколько болезненны при пальпации. Большие размеры миндалин не всегда бывают признаком хронического тонзиллита (у детей это физиологично); наоборот, хронические воспалительные изменения зачастую развиваются в маленьких (скрытых) миндалинах. Хронический тонзиллит следует дифференцировать от фарингрмикоза.

Лечение консервативное, проводят главным образом при неосложненных формах хронического тонзиллита: систематически промывают миндалины дезинфицирующими растворами (фурацилин 1:5000, пенициллин 1:10 000 ЕД.этак-ридина лактат 1:5000 и др.) с последующим смазыванием лакун миндалин раствором Люголя. Промывание можно сочетать с физиотерапевтическим лечением: ультрафиолетовым облучением через специальный тубус (субэритемная доза), токами УВЧ на область регионарных лимфатических узлов. При необходимости такой курс лечения (12— 15 промываний) повторяют через 2—4 мес. При отсутствии эффекта, а также при осложненных формах хронического тонзиллита небные миндалины удаляют (тонзиллэктомия). Противопоказаниями к операции являются заболевания крови: гемофилия, тромбопения и др. В этих случаях применяют криовоздействие на ткань небных миндалин. Относительные противопоказания к тонзиллэктомии (туберкулез, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.) в каждом случае оториноларинголог обсуждает с терапевтом. Операцию следует производить не раньше 3 нед после перенесенной ангины. К наиболее частым осложнениям операции относят кровотечения и обострения заболеваний, связанных с патологией небных миндалин.

Профилактика. Лица, часто болеющие ангиной (особенно дети), должны состоять на диспансерном учете. Показаны санация полости рта, придаточных пазух носа, восстановление свободного дыхания через нос, закаливание орга-' низма, оздоровление условий труда и быта. Для профилактики осложнений, таких, как ревматизм, заболевания почек, сердца и др., необходимо своевременно удалять патологически измененныемебные миндалины.

Профилактика ангины и хронического тонзиллита.

Профилактика ангины. Больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать ее и производить влажную уборку. Выделяют специальную посуду, которую после каждою употребления кипятят или ошпаривают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больною с окружающими людьми, особенно с детьми, которые наиболее восприимчивы к ангине. Для предупреждения ангины важна своевременная санация местных очагов инфекции (кариозные зубы, хронически воспаленные небные миндалины, гнойные поражения придаточных пазух носа и т. д.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды). Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей—пыль, дым (в том числе и табачный), чрезмерно сухой воздух, алкоголь и др. В профилакториях применяют массовое облучение рабочих ультрафиолетовыми лучами. Лиц, часто болеющих ангиной (как взрослых, так и детей), следует взять под диспансерное наблюдение.

Профилактика хронического тонзилита. Лица, часто болеющие ангиной (особенно дети), должны состоять на диспансерном учете. Показаны санация полости рта, придаточных пазух носа, восстановление свободного дыхания через нос, закаливание организма, оздоровление условий труда и быта. Для профилактики осложнений, таких, как ревматизм, заболевания почек, сердца и др., необходимо своевременно удалять патологически измененные небные миндалины.

Консервативные методы лечение хронического тонзиллита.

Лечение консервативное, проводят главным образом при неосложненных формах хронического тонзиллита: систематически промывают миндалины дезинфицирующими растворами (фурацилин 1:5000, пенициллин 1:10 000 ЕД.этак-ридина лактат 1:5000 и др.) с последующим смазыванием лакун миндалин раствором Люголя. Промывание можно сочетать с физиотерапевтическим лечением: ультрафиолетовым облучением через специальный тубус (субэритемная доза), токами УВЧ на область регионарных лимфатических узлов. При необходимости такой курс лечения (12— 15 промываний) повторяют через 2—4 мес.

1. Промывание лакун миндалин раствором пенициллина (1 : 10 000 ЕД), альбуцида натрия (5%), растворами грамицидина и другими слабодезинфицирующими и антибиотическими средствами. Промыванию подвергают все глубокие лакуны. Чтобы не оставить без промывания какую-либо из лакун, врач знакомится предварительно с их расположением и глубиной, пользуясь при этом тонким пуговчатым зондом. Поскольку промывание оказывается эффективным лишь тогда, когда удалось хорошо обработать все лакуны, целесообразнее его производить повторно одному врачу, который, ознакомившись с индивидуальными особенностями расположения лакун, скорее может достигнуть цели.

2. Инъекции лечебных средств в паренхиму и капсулу миндалин применяют как метод непосредственного воздействия на очаги воспаления. Наибольшее распространение получило сочетание пенициллина с новокаином. В зависимости от последующей реакции, применяют концентрации от 25 000 до 100 000 ЕД пенициллина в 1 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина. Такие инъекции делают ежедневно 5 дней подряд; после перерыва в 2—3 дня инъекции повторяют.

3. Лечение ультрафиолетовыми лучами хронического тонзиллита осуществляется путем направления лучей на миндалину как снаружи, так и через специальный локализатор, подводимый через широко раскрытый рот к самой миндалине. Применяют сочетание наружного облучения с внутриротовым. Дозировку определяют по общим правилам, исходя из расстояния между больным и излучателем, мощности излучателя, времени экспозиции. Во избежание ожога важно учитывать индивидуальную чувствительность больного, определяемую по эритемной дозе. Этот метод применяют в расчете на повышение местного иммунитета и обычно сочетают его с другими терапевтическими приемами.

4. Лучевое лечение хронического тонзиллита в виде рентгенотерапии состоит в облучении самих миндалин.

Эффективность рентгено- и радиотерапии хронических тонзиллитов различна от характера патоморфологических изменений и индивидуальной чувствительности к лучевым воздействиям, что выявляется нередко лишь в процессе лечения. При отсутствии эффекта от первого курса облучения рассчитывать на эффективность последующих нет оснований. В таких случаях приходится прибегать к другим и, в частности, хирургическим методам лечения, как более эффективным.

5. Из общеукрепляющих и десенсибилизирующих мер при лечении хронических тонзиллитов важное место принадлежит рациональному разнообразному питанию, которое должно включить достаточное, но не чрезмерное содержание белковых, жировых и углеводистых продуктов экстрактивных веществ, минеральных солей и витаминов. Полезно включение в рацион фруктов, лука и особенно чеснока. Ослабленным больным полезны повторные гемотрансфузии (малыми дозами), инъекции гамма-глобулина, приемы внутрь препаратов железа, гематогена, введение аскорбиновой кислоты с глюкозой, препаратов кальция, а при выраженных аллергических явлениях — назначение димедрола или супрастина. Эффективны и ароматические растительные вещества, предложенные Всесоюзным институтом лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР) в форме препарата мерифит или тонзиллин, назначаемые внутрь в каплях с водой в течение 2 месяцев с последующим перерывом на 6 месяцев.

ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ПР/ПОКАЗАНИЯ

Эта операция, называемая точнее экстракапсулярной тонзиллэктомией (в отличие от интракапсулярной, не затрагивающей капсулу и потому недостаточно эффективной), позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные очаги в виде инфильтратов и абсцессов.

Тонзиллэктомия показана при простых хронических тонзиллитах (без токсико-аллергических явлений) и при хронических тонзиллитах, сопровождающихся токсико-аллергическими слабовыраженными и непостоянными явлениями (I степень), при условии, если заболевание не устраняется под воздействием консервативного лечения и профилактических мер. Безусловно, показана тонзиллэктомия при хронических тонзиллитах, осложняющихся паратонзиллитами или сопровождающихся выраженными токсико-аллергическими явлениями (II степени). При всех хронических тонзиллитах, сочетающихся с другими заболеваниями инфекционно-токсико-аллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи и пр.), показания к тонзиллэктомии обосновываются в каждом случае наличием связи между тонзиллитом и этими заболеваниями, а также выбором наиболее благоприятного момента для операции (межприступный период или период ликвидации обострения).

Противопоказанием служат заболевания, сопровождающиеся явно выраженной сердечнососудистой, почечной, печеночной и легочной декомпенсацией, III стадия гипертонической болезни, кардиосклероз со стенокардией; абсолютным противопоказанием служат выраженные заболевания крови (гемофилия, лейкозы, геморрагический синдром). Временным противопоказанием служат острые инфекционные заболевания, активный туберкулез, а также и другие болезни, которым свойственно обострение под влиянием операционной травмы.

В подготовку к тонзиллэктомии входит устранение гнойных очагов в ротовой полости по правилам стоматологии. В порядке контроля проводят наряду с анализами крови и мочи также и рентгеноскопию легких и сердца. При собирании анамнеза обращают особое внимание на наклонность к кровоподтекам и более длительному, чем обычно, кровотечению при травмах. От этих данных зависит необходимость более подробного обследования крови до и после всех мероприятий по подготовке к операции. Операцию откладывают не только при наступлении, но и при приближении менструации, поскольку в этом периоде кровоточивость повышается.

Производство операции в стационаре с круглосуточным дежурством отоларинголога является основным условием предотвращения послеоперационных кровопотерь и других осложнений. При отсутствии постоянного дежурного отоларинголога должна быть обеспечена круглосуточная возможность немедленного его вызова в случае возникновения геморрагии. Поскольку такие кровотечения чаще всего возникают в первые часы после операции, тонзиллэктомия должна производиться в начале рабочего дня, чтобы первые часы послеоперационного периода совпадали с пребыванием в стационаре врача, производившего операцию.

Тонзиллэктомия в подавляющем большинстве случаев успешно и без осложнений производится под одной лишь местной анестезией.

Местная анестезия начинается с повторных (2—4 раза) смазываний глотки 2% раствором дикаина. При паратонзиллитах и абсцессах, когда болезненность повышена, прикладывается на месте будущего разреза смоченная раствором дикаина ватная кисточка повторно на несколько секунд. Далее производится впрыскивание в операционное поле 0,25% или 0,5% раствора новокаина в количестве 10—20 мл.

Послеоперационный режим предусматривает постельное содержание, наблюдение персонала, употребление жидкой прохладной пищи и питья. При болях назначают анальгин; пантапон или морфий лучше после операции не назначать, чтобы не вызвать у больного сонное состояние, при котором возможно незаметное стекание крови из глоточной раны в желудок.

Начиная со 2-х суток глотание жидкой пищи постепенно облегчается и полностью восстанавливается к концу недели после операции. К этому времени, при отсутствии осложнений, больной может быть переведен в условия домашнего режима с освобождением от работы еще на 10 дней.

ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС, Этиология, клиника, лечение.

Хотя паратонзиллярные абсцессы могут развиваться как осложнения банальных острых ангин, но гораздо чаще они развиваются при обострениях хронического тонзиллита. Реже паратонзиллиты возникают в связи с одонтогенными процессами, например при неправильном (затрудненном) прорезывании зуба мудрости, при воспалениях десен, краев альвеол, верхушки корня зуба. В настоящее время крайне редки паратонзиллярные абсцессы ушного происхождения, поскольку запущенные гнойные формы отитов-мастоидитов стали редкостью.

Симптоматика паратонзиллярного абсцесса складывается из общих и местных проявлений, развитие которых может начаться как во время острой ангины или обострения хронического тонзиллита, так и спустя несколько дней после стихания их. Наиболее яркими и типичными симптомами отличается первая паратонзиллярная флегмона у человека, не болевшего паратонзиллитами и не принимавшего до этого сульфаниламидов и антибиотиков. Паратонзиллиты чаще бывают односторонними, чем двусторонними. Нёбные дужки на пораженной стороне представляются выпяченными, иногда до такой степени, что миндалина и дужка переходят за среднюю линию и оттесняют язычок к противоположной стороне. Отек язычка иногда бывает резко выраженным.

Признаком гнойного паратонзиллита служат появление и нарастание пульсирующих болей в горле, иррадиирующих нередко в ухо. При этом раскрывание рта затрудняется иногда очень значительно. Глотание и отхаркивание становятся при этом настолько болезненными, что сопровождаются выражением страдания на лице. Непроглоченная слюна скапливается во рту, что приводит к слюнотечению. Сопутствующая контрактура жевательных мышц ограничивает раскрытие рта иногда до узкой щели, что сильно мешает осмотру глотки. Самоочищение ротовой полости из-за этого затруднено, язык и губы покрываются беловатым налетом. Изо рта появляется неприятный запах. Речь становится невнятной и гнусавой из-за отечности мягкого нёба. Появляется припухание и болезненность лимфатических узлов вначале под углом нижней челюсти, а затем по ходу грудино-ключич-но-сосковой мышцы.

В зависимости от расположения гнойника по отношению к миндалине различают три основные локализации (или формы) паратонзиллярных абсцессов: переднюю, заднюю и наружную.

При передней форме (или передне-верхней) гной скапливается под передней дужкой вблизи верхнего полюса миндалины или несколько ниже, где и возникает наибольшее припухание. В этом месте под давлением гноя происходит сначала изменение цвета тканей вследствие истончения стенки абсцесса, а в дальнейшем и прорыв его (чаще в конце 1-й или начале 2-й недели болезни).

Задняя форма паратонзиллярного абсцесса встречается реже передней; она возникает при формировании гнойника сзади или сбоку от миндалины. Гнойник обычно распространяется в сторону задней дужки, через которую его вскрывают на месте наибольшего выпячивания небольшим вертикальным разрезом, а через него и желобоватым зондом. Следует лишь отметить, что при такой форме, в отличие от передне-верхней, возникают более благоприятные условия для продвижения гноя книзу, чем создаются предпосылки для отека гипофарингса и даже входа в гортань. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно через заднюю дужку, но это наступает позднее и может сопровождаться отеком нижнего отдела глотки.

Наружная форма паратонзиллярного абсцесса возникает значительно реже передней и задней при скоплении гноя между капсулой миндалины и боковой глоточной стенкой, т. е. в глубине миндаликовой ниши. Выход гноя из такого абсцесса через переднюю или заднюю дужку затруднен, в особенности, если имеются спайки после ранее бывших паратонзиллитов, а утолщенная капсула затрудняет прорыв гноя через миндалик и надминдаликовую ямку. При этом течение паратонзиллярного абсцесса затягивается. Определяемые при фарингоскопии признаки воспаления миндалин и дужек, как и затрудненное раскрывание рта, выражены при этом слабее, чем при передней и задних локализациях абсцесса. Без вскрытия абсцесса гной постепенно продвигается книзу, в сторону грушевидной ямки, или кнаружи. При этом воспалительный процесс может распространиться через боковую стенку глотки в парафарингеальное пространство. В таких случаях к паратонзкллярному абсцессу присоединяется парафарингеальный.

Консервативное лечение паратонзиллярных флегмон состоит в применении прогреваний, компрессоров в расчете на формирование (созревавание гнойника) и его вскрытие. При формировании абсцесса, начиная уже с 5-го дня, целесообразна инцизия его.

Вскрытие абсцессов глотки, в отличие от аналогичных операций на поверхности тела, требует от врача особых навыков из-за узости операционного поля, особенно при неполном раскрытии рта, и опасного соседства внутренней и наружной сонных артерий и их ветвей. Дело осложняется еще и тем, что инъекции 0,5% раствора новокаина в нёбные дужки и внутрикожная новокаиновая блокада в зоне, соответствующей воспалительному очагу, сами по себе нелегки для больного. В связи с этим вскрытие околоминдаликовых абсцессов быстрее и легче производится при такой ограниченной местной анестезии, как прикладывание к месту будущего разреза ватки или марли, смоченной 2% раствором дикаина.

В условиях стационара, если у больного имеются сопутствующие заболевания, в частности сердечно-сосудистой системы, перед вскрытием паратонзиллярного абсцесса показана соответствующая премедикация и более полная анестезия (см. «Тонзиллэктомия»). За последние два десятилетия, учитывая положительный опыт тонзиллэктомии при паратонзиллярных флегмонах и абсцессах, опорожнение их с помощью инцизий стало применяться лишь в амбулаторных условиях, а в стационаре — при невозможности произвести тонзиллэктомию ввиду противопоказаний к ней или несогласия больного (см. раздел о тонзиллэктомии).

Вообще же при паратонзиллярных гнойных процессах тонзиллэктомия показана (по Б. С. Преображенскому) при наличии рецидивирующих ангин и абсцессов, невыраженном абсцедировании на протяжении 6—8 дней и более, при неясной локализации предполагаемого абсцесса, безуспешности инцизий или при недостаточной опорожняемости гнойника после его вскрытия, повторного расширения или самопроизвольного прорыва. Тонзиллэктомия успешно применяется и при аррозионных кровотечениях из миндалин или окружающих ее участков, возникающих при паратонзиллитах, поскольку в результате такой операции не только устраняется очаг инфекции, но и может отпасть необходимость в наружной перевязке крупных сосудов.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. Этиология, клиника, лечение.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС (ретрофарингеапьный абсцесс) образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки"заглоточного пространства. Инфекция проникает по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощенных и ослабленных детей.

Симптомы, течение. Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспира-торная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39—40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы. Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. В первые дни заболевания шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем — по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию.

Осложнения. Острый отек входа в гортань или самопроизвольное вскрытие с удушьем из-за попадания гноя в полость гортани; гной может распространиться на область больших сосудов шеи или спуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит или сдавление трахеи.

Лечение острых заглоточных абсцессов у детей сводится к их вскрытию и опорожнению, обеспечению дыхания и быстрейшей ликвидации воспалительного процесса с помощью антибиотиков. При больших абсцессах у маленьких детей для предотвращения аспирации гноя целесообразно перед вскрытием хотя бы частично отсосать гной шприцем через толстую иглу. Разрез делают по средней линии тела, чтобы не повредить крупных сосудов (рис. 175). Во избежание быстрого вытекания и аспирации гноя он должен быть небольшим (лишь укол скальпеля), после чего голову ребенка следует быстро нагнуть вниз. Полного удаления гноя достигают повторным разведением краев разреза пинцетом с последующим немедленным поворотом головы вниз для облегчения выплевывания гноя. Разведение краев разреза делается повторно на протяжении 2—3 дней после разреза.

У взрослых эвакуацию гноя легче осуществить повторными отсасываниями. Приходится прибегать и к разрезам, например, при скоплении густого гноя или формировании секвестра тела позвонка. Оперативное лечение дополняют назначением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).

При поражениях позвоночника применяют иммобилизацию по правилам ортопедии.

ФАРИНГИТЫ ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ

ФАРИНГИТ—острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки.

Фарингит острый редко бывает изолированным, чаще сочетается с острым воспалением верхних дыхательных путей (грипп, катар дыхательных путей, различные инфекционные заболевания). Изолированное поражение слизистой оболочки глотки может наблюдаться при непосредственном воздействии на нее раздражителей, таких, как длительное дыхание через рот и разговор на холоде, курение, алкоголь, горячая и холодная пища и др.

Симптомы, течение. Ощущениесаднения,перше-ния в глотке, небольшая боль при глотании (больше выражена при проглатывании слюны, при так называемом пустом глотке, чем при проглатывании пищи). Температура тела может быть субфебрильной. Общее состояние, как правило, страдает мало. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, включая небные миндалины, гиперемирована, местами на ней слизисто-гнойные налеты, иногда на задней стенке глотки выступают в виде красных зерен отдельные фолликулы, язычок отечный. У детей младшего возраста (до 2 лет) заболевание протекает более тяжело. Оно чаще сочетается с воспалением слизистой оболочки носоглотки и острым катаральным ринитом. Нарушается носовое дыхание. Острый фарингит следует дифференцировать с катаральной ангиной.

Лечение преимущественно местное — такое же, как при ангине.

Фарингит хронический. Различают атрофическую, катаральную и гипертрофическую формы. Развивается из острого фарингита, если долго не устраняют раздражители, действующие на слизистую оболочку глотки. Способствуют возникновению хронического фарингита насморк, тонзиллит, гнойные воспаления придаточных пазух носа, кариес зубов, нарушения обмена веществ, болезни сердца, легких, почек и др.

Фарингит хронический атрофический, как правило, сочетается с атрофией слизистой оболочки носа (см. Насморк атрофический).

Симптомы. Ощущение сухости, першения, царапанья в горле, нередко сухой кашель, быстрая утомляемость голоса. При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки выглядит сухой, истонченной, бледной, блестящей, как бы покрытой тонким слоем лака; часто она бывает покрыта слизью, засыхающей в виде корок.

Лечение симптоматическое: полоскания щелочными растворами, масляные и щелочные ингаляции, смазывание слизистой оболочки раствором Люголя в глицерине. Внутрь— витамин А, 3% раствор йодида калия.

Фарингит хронический катаральный и гипертрофический. Симптомы. Ощущение першения, саднения, инородного тела в горле, умеренная боль при глотании, скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, особенно при гипертрофическом фарингите, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. Откашливание бывает особенно сильным по утрам, иногда сопровождается тошнотой и рвотой. При фарингоскопии: утолщение и разлитая гиперемия слизистой оболочки глотки; вязкий слизистый или слизйсто-гнойный секрет на ней; выступают увеличенные отдельные группы фолликулов. Мягкое небо и язычок отечны и утолщены. При гипертрофической форме фарингита указанные симптомы выражены больше. Скопление и увеличение лимфоидной ткани задней стенки глотки, так называемых гранул, обозначают как «гранулезный фарингит», а гипертрофия лимфоидной ткани на боковых стенках глотки за задними небными дужками в виде ярко-красных валиков носит название «боковой фарингит». Этими терминами обозначают гипертрофические формы фарингита.

Лечение. Полоскания щелочными растворами, ингаляции и пульверизации; смазывания слизистой оболочки глотки раствором Люголя с глицерином, 2—3% раствором колларгола или протаргола. При гипертрофической форме фарингита —прижигание гранул 5—10% раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислотой. При выраженных гипертрофических формах фарингита применяют криотерапию.

ФАРИНГОМИКОЗ—поражение слизистой оболочки глотки грибом лептотриксом. На поверхности слизистой оболочки задней стенки глотки, боковых валиков, в лакунах небных миндалин появляются беловатые плотные образования в виде шипов, плотно сидящих на основании. Они возникают вследствие усиленной пролиферации эпителия с ороговением. Эти шипы отчетливо видны при фарингоскопии. Фарингомикозу способствуют длительное нерациональное применение антибиотиков, хронический тонзиллит, гипоавитаминозы.

Течение хроническое, не беспокоящее больного; заболевание часто обнаруживается случайно при осмотре глотки. Лишь иногда больной указывает на неприятное ощущение чего-то постороннего в горле. При лабораторном исследовании в плотных шипах находят грибы лептотрикса.

Лечение. Смазывание слизистой оболочки и миндалин раствором Люголя с глицерином. Полоскание горла и промывание лакун 0,1 % водным раствором хинозола (2 раза в неделю, всего. 8—10 раз). При сопутствующем хроническом тонзиллите показано удаление миндалин.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ, как правило, попадают с пищей (рыбьи кости, шелуха от злаков, кусочки дерева и др.), реже застревают обломки зубных протезов, булавки, гвозди (у портных, сапожников). При недостаточном прожевывании и поспешном проглатывании большие куски пищи могут застрять над пищеводом, закрыть вход в гортань и вызвать асфиксию. Способствуют попаданию инородных тел разговор, смех во время еды. Чаще всего острые инородные тела застревают в области зева, миндалин и корня языка, реже— в других отделах глотки.

Симптомы, течение. Ощущение чего-то постороннего в горле, боль и затруднение при глотании. При крупных инородных телах нарушаются речь и дыхание. При длительном пребывании инородного тела развивается воспалительный процесс, иногда с образованием флегмоны.

Диагноз ставят на основании осмотра глотки, пальпации (мелкие, глубоко внедрившиеся инородные тела) и рентгенологического исследования (металлические предметы). Нередко больные жалуются на инородное тело, а при осмотре глотки видны лишь травмы от проглоченного предмета. Царапины и ссадины слизистой оболочки могут долго симулировать присутствие инородного тела.

Лечение. Инородные тела удаляют коленчатым пинцетом или щипцами.

Осложнения, связанные с воспалением вокруг места внедрения инородного тела в виде развития флегмон, абсцессов, общих септических явлений или кровотечений, предупреждаются быстрым распознаванием и извлечением инородных тел, а также предварительным и последующим применением антибиотиков и сульфаниламидов.

СИФИЛИС ГЛОТКИ,Этиология, клиника, лечение.

В гортани встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичные сифилиды могут возникать через 6—7 недель после первичного шанкра, а третичные — через разные промежутки времени, от нескольких месяцев до нескольких лет.

Формы сифилиса, которые чаще приходится видеть в гортани, следующие: эритема, папула (II стадия), изолированная гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (III стадия).

При сифилитической эритеме возникает ограниченная инфильтрация и застойная гиперемия в толще слизистой оболочки. Внешне эритема характеризуется появлением пятнистой сыпи (розеол) на истинных голосовых связках. Эти пятна резко очерчены, цвет их красный с синеватым оттенком. В других случаях эритема имеет характер интенсивной разлитой красноты, захватывающей не только голосовые связки, но и надгортанник и черпаловидные хрящи. Голосовые связки при эритеме бывают не только красными, но и шероховатыми, очень похожими на язык кошки.

Иногда эту форму вторичного сифилиса называют сифилитическим катаром, однако правильнее сохранить за ней термин «сифилитическая эритема», так как здесь нет свойственного катару увеличения отделяемого слизистых желез.

Субъективные расстройства у больных или отсутствуют вовсе, или бывают выражены очень слабо. При локализации розеолы на голосовых связках голос становится охриплым или грубым.

Отличить сифилитическую эритему от неспецифического катара трудно. Картина их настолько сходна, что правильнее говорить о катаре у сифилитиков, чем о сифилитическом катаре. Для дифференциального диагноза имеет значение продолжительность и упорство болезни. Очень важно одновременное проявление сифилиса на коже, возникновение папул на слизистой оболочке полости рта и глотки. Важно также, что эритема не поддается никакому лечению, кроме специфического.

Папулы встречаются в гортани значительно чаще. Они имеют вид серовато-белых крупных овальных или продолговатых возвышений или полосок, окруженных ободком гиперемии. На истинных голосовых связках папулы располагаются иногда по краю их в виде двух симметричных маленьких припуханий, без резких границ переходящих на верхнюю поверхность слегка покрасневших связок. В этом случае папулы очень напоминают узелки певцов. Помимо истинных голосовых связок папулы появляются также на ложных связках, на язычно-надгортанных складках, на надгортаннике. Под влиянием слизи папулы мацерируются и довольно быстро изъязвляются. Цвет их принимает опаловый оттенок. Папулы могут сливаться, и тогда образуются так называемые широкие кондиломы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки.

После отторжения эпителия на кондиломах образуется следующая характерная картина: внутри язва (участок, лишенный поверхностного эпителия), ее окружает серое кольцо из сохранившегося утолщенного слоя эпителия, за которым следует ободок красного цвета — участок воспаления вокруг первоначальной кондиломы. На месте дефекта на папуле могут образоваться сосочковые разрастания розового цвета. Иногда они достигают значительной величины. Эти разрастания можно смешать с новообразованием — папилломой.

Вторичные сифилиды содержат большое количество спирохет и очень заразны.

Появление папул в гортани большей частью совпадает с появлением их в полости рта и глотки или на коже, что позволяет поставить правильный диагноз. Диагноз подтверждается положительной реакцией Вассермана, наличием увеличенных, плотных, безболезненных регионарных лимфатических узлов. Под влиянием лечения вегетирующие папулы быстро исчезают.

Изолированная гумма имеет вид ограниченного инфильтрата или припухания медно-красного цвета. Величина гуммы бывает различной — от горошины до ореха. Образуются гуммы чаще всего на надгортаннике или на черпало-надгортанных складках. Они появляются также и в других местах — на истинных и ложных связках, на задней стенке гортани.

Гумма довольно скоро начинает распадаться. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением воспалительного отека, который может обусловить затруднение дыхания. При распаде гуммы образуется кратерообразная язва, с резко очерченными краями, плотная, с набухшей тканью и сальным дном.

Диффузный гуммозный инфильтрат бывает поверхностным или, наоборот, захватывающим мышцы и надхрящницу. Этот инфильтрат в виде красновато-желтых утолщений, иногда окруженный по периферии воспалительным венчиком, занимает то надгортанник, то черпало-надгортанные складки, то ложные связки или подсвязочное пространство.

Ларингоскопически определяется резко утолщенный, тугоподвижный надгортанник, нависающий над входом в гортань в виде чалмы. Цвет его насыщенно красный, видны типичные язвы. Припухлость в подсвязочном пространстве обычно бывает симметричной и очень напоминает картину подсвязочного ларингита. Цвет инфильтрата красноватый, край его, вследствие изъязвления, представляется неровным. Если сифилитический инфильтрат локализуется на задней стенке гортани или захватывает и черпаловидный хрящ, развивается неподвижность перстне-черпаловидного сустава.

Жалобы больного определяются локализацией гуммы. При поражении надгортанника ощущается присутствие чего-то постороннего, чувство неловкости в горле, небольшая болезненность при глотании; при расположении гуммы на истинных голосовых связках может быть хрипота. Если инфильтрат большой, он вызывает стеноз гортани. Стеноз может увеличиваться за счет отека вокруг гуммозной язвы. Боли при сифилитических инфильтратах незначительные.

При постановке диагноза следует учитывать пол и возраст больных. Гуммозным сифилисом страдают преимущественно мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. В анамнезе имеется указание на сифилис. Нужно, однако, помнить, что имеет значение только положительный анамнез. В пользу гуммы говорит быстрое развитие изменений в гортани, незначительные субъективные расстройства, а также частая локализация процесса в области входа в гортань. Нужно иметь в виду характерный вид язвы (с крутыми отвесными краями и сальным дном). Положительные реакции Вассермана и Закс-Витебского часто подтверждают диагноз. В трудных для диагноза случаях применяется пробное антисифилитическое лечение. Что касается регионарных лимфатических узлов, то они либо не изменены, либо незначительно увеличены.

Если сифилитические язвы достигают надхрящницы, возможно инфицирование ее гноеродными микробами и возникновение вторичного перихондрита. Перихондритом могут быть поражены все хрящи гортани, но чаще всего страдает надгортанник. Сифилитическая язва проникает через всю толщу надгортанника и влечет за собой значительную потерю вещества на его свободном крае. Глотание может совершаться беспрепятственно даже тогда, когда почти весь надгортанник разрушен.

Черпаловидные хрящи при воспалении припухают и отекают, а голосовые связки фиксируются по средней линии. При поражении перстневидного хряща припухлость обнаруживается ниже голосовых связок, и больные жалуются на боли при глотании. Если возникает перихондрит щитовидного хряща, то утолщаются обе ложные голосовые связки, инфильтрация хряща определяется и при наружной пальпации. Помимо болей при глотании, которые в общем небольшие, при перихондрите гортани нарастает стеноз ее, требующий иногда трахеотомии.

Некоторые авторы признают существование и первичного перихондрита гортани при сифилисе. При нем доминирует наклонность к пролиферации, секвестрация хряща бывает редко, боли почти совершенно отсутствуют.

Сифилитический перихондрит уступает специфическому лечению. Под влиянием специфического лечения инфильтраты, язвы и перихондрит могут исчезнуть бесследно. Если же лечение предпринято несвоевременно или было неполноценным, то в гортани образуются рубцы. Эти рубцы могут обусловить сужение просвета гортани. Их можно видеть чаще всего ниже голосовых связок. Они имеют форму кольцевидных, довольно толстых перепонок. Такие перепонки бывают иногда и между голосовыми связками.

Последствия перенесенного перихондрита обнаруживаются в виде дефекта надгортанника, анкилоза перстне-черпаловидных суставов, грубых лучистых белесоватых рубцов, стягивающих вход в гортань как бы кисетом. В некоторых случаях она настолько деформируемся, что бывает трудно различить в ней отдельные анатомические образования. Такие больные являются хроническими канюлярами. Деканюляция их требует специальных хирургических приемов после проведения антисифилитического лечения.

Для постановки диагноза необходимо обращать внимание на то, нет ли на коже и слизистой оболочке полости рта, зева и глотки язв, сыпей, мокнущих папул. Большое значение следует придавать состоянию лимфатических узлов и серологическим реакциям. В серонегативном периоде сифилиса пункция лимфатического узла имеет решающее значение для диагноза. Разлитая гиперемия гортани при отсутствии воспалительных явлений со стороны носа и глотки и резистентность к обычной терапии должны будить подозрение на сифилис. Чтобы не пропустить этого заболевания, нужно взять за правило во всех случаях, когда ларингоскопическая картина не укладывается в хорошо знакомую, исключать сифилис.

На рентгенограмме при гуммозном сифилисе видны очаги оссификации в щитовидном хряще. Они распространяются языкообразно во все стороны так же, как и лучистые рубцы в мягких тканях.

Для лечения сифилиса применяются новоарсенол, осарсол, ртуть, йодистые препараты, а также антибиотики. Лечение обычно проводится в венерологических учреждениях, а за ларингологом остается роль консультанта. Роль его значительно возрастает, если у больного возникает стеноз гортани.

Хрящевой скелет гортани. Уровень расположения гортани у детей, взрослых, в пожилом возрасте.

Гортань представляет собой сложно устроенное верхнее окончание трахеи; контуры ее у мужчин, особенно худощавых, хорошо вырисовываются. Положение гортани определяется по отношению к шейным позвонкам, причем оно различно у мужчин и женщин и меняется в разные периоды жизни. У взрослых мужчин верхний край щитовидного хряща находится на границе между IV и V шейными позвонками, а нижний край перстневидного хряща соответствует VI—VII шейному позвонку. У женщин и у лиц молодого возраста гортань располагается несколько выше, а у стариков, наоборот, ниже.

Остов гортани образован хрящами. Основным хрящом является перстневидный (cartilago cricoidea), напоминающий по форме перстень. Узкая часть перстня (дужка) обращена кпереди, а широкая часть — печатка — кзади. Задняя часть примерно в четыре раза выше передней. На боковых, а также на верхней поверхности заднего отдела перстневидного хряща имеются суставные площадки для сочленения с щитовидным и черпаловидными хрящами.

Над перстневидным хрящом спереди располагается самый большой хрящ гортани — щитовидный (cartilago thyreoidea). Такое название этому хрящу присвоено не только по форме, но и по той роли, которую он выполняет, защищая внутренние части органа. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок. Соединяясь между собой, они образуют угол, открытый кзади. На верхнем крае щитовидного хряща имеется вырезка (incisura thyrevidea), а непосредственно под нею хорошо прощупываемый у мужчин выступ — адамово яблоко (pomum Adami). На латеральных краях этого хряща имеются две пары рожков — верхние и нижние. Верхние рожки служат для соединения с подъязычной костью, а нижними они сочленяются с перстневидным хрящом. На внутренней поверхности щитовидного хряща, тотчас же ниже вырезки, прикрепляется надгортанный хрящ, или надгортанник (epiglottis).

У надгортанника различают узкую часть — ножку, или стебель (petiolus), которым он прикрепляется к щитовидному хрящу, и лепесток, возвышающийся над последним. Лепесток надгортанника может иметь различную форму — удлиненную, овальную или круглую.

Перечисленные хрящи непарные. Помимо них имеются еще три парных хряща. Из этих хрящей большая роль принадлежит черпаловидным хрящам (cartilagines arytaenoideae). Они имеют форму трехсторонней пирамиды, сапожка или черпака. У них различают два отростка: мышечный и голосовой. К первому, расположенному латерально, прикрепляются мышцы, а второй служит для прикрепления истинных голосовых связок. Черпаловидные хрящи располагаются на задней поверхности перстневидного хряща.

Остальные две пары хрящей мелкие. Это — рожковидные, или санториниевы (cartilagines corniculatae s. Santorini), сидящие на верхушках черпаловидных хрящей и наклоненные друг к другу, и клиновидные, или врисберговы (cartilagines cuneiformes s. Wrisbergi), включенные в черпало-надгортанные складки и делающие их более прочными.

Щитовидный, перстневидный и черпаловидные хрящи — гиалиновые, а надгортанник и мелкие — эластические.

К внутренней поверхности хрящевой гортани прилежит эластическая перепонка. Она делится на две части: верхнюю — четырехугольную перепонку и нижнюю — эластический конус.

Четырехугольная перепонка (membrana quadrangularis) натянута от боковых краев надгортанника и внутренней поверхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и санториниева хрящей. Нижние края четырехугольных перепонок обеих сторон сближены между собой и носят название желудочковых связок (ligamenta ventricularia).

Эластический конус (conus elasticus) образуется за счет пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща у угла его. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом, что передне-нижние из них идут вертикально книзу и прикрепляются к верхнему краю дуги перстневидного хряща, образуя среднюю перстне-щитовидную, или коническую, связку (lig. cricothyreoideum medium s. conicum). Эту связку иногда рассекают при экстренной трахеотомии (коникотомии). Задне-верхние пучки эластического конуса имеют сагиттальное направление и вклиниваются в просвет гортани, заканчиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей. Эта часть пучков эластического конуса получает название голосовых связок (lig. vocalia).

Между щитовидным хрящом и подъязычной костью натянута широкая подъязычно-щитовидная мембрана (membrana hyothyreoidea). В верхнелатеральном углу ее имеется отверстие для прохождения в гортань верхнегортанной артерии вместе с одноименным нервом. Блокада нерва делается именно в этом месте.

Следует отметить еще одну срединную и две боковых связки (lig. glossoepiglotticum medianum et lateralia), соединяющие надгортанник с корнем языка. Между срединной и боковыми связками с каждой стороны образуются углубления, носящие название валлекул. Наконец, между нижней поверхностью перстневидного хряща и верхним краем первого кольца трахеи имеется перстне-трахеальная связка (lig. cricotracheale).

Благодаря рыхлому соединению хрящей гортани возможны смещения их относительно друг друга. В перстне-черпаловидном суставе происходят движения двоякого рода: 1) вращательные вокруг вертикальной оси, при которых голосовые отростки черпаловидных хрящей отходят в медиальном и латеральном направлениях, и 2) скользящие, когда черпаловидные хрящи сближаются или, наоборот, удаляются один от другого. Щитовидный хрящ может наклоняться вперед, а надгортанник подниматься и опускаться, открывая и закрывая вход в гортань.

При глотании происходят активные движения всей гортани вверх и несколько кпереди, а затем вниз и назад. Возможны также пассивные смещения гортани в стороны.

Внутренние мышцы гортани: иннервация; кровоснабжение; лимфатическая система гортани.

Мышцы гортани делятся на гортанно-скелетные и мышцы собственно гортани. Мышцы собственно гортани по функции принято делить на суживатели и расширители. Расширителем является только одна парная перстне-черпаловидная задняя мышца (musculus cricoarytaenoideus posterior), часто называемая просто задней (musculus posticus). Она начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении обеих этих мышц мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади и сближаются, а голосовые отростки вместе с голосовыми связками отходят в стороны, вследствие чего образуется щель для прохождения воздуха, называемая голосовой щелью (rima glottidis). Таким образом, действие этой мышцы необходимо для дыхания, в то время как мышцы-суживатели обеспечивают голосообразование путем закрывания голосовой щели.

Артериальной кровью гортань снабжается из системы верхней и нижней щитовидных артерий (a. thyreoidea superior et inferior). Основное значение имеет ветвь верхней щитовидной артерии — верхняя гортанная артерия (a. laryngea superior). Она проходит через щито-подъязычную мембрану и делится внутри гортани на мелкие ветви. Нижняя гортанная артерия (a. laryngea inferior) является ветвью нижней щитовидной артерии. Эта маленькая веточка подходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Наконец, средняя гортанная артерия (a. laryngea media), анастомозирующая с одноименной артерией противоположной стороны впереди перстне-щитовидной или конической связки, отходит от верхней щитовидной артерии. Артериям сопутствуют одноименные вены, впадающие главным образом через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену.

Лимфатические сосуды гортани образованы двумя системами, локализующимися в областях, отделенных друг от друга голосовыми связками. Наиболее развитой является лимфатическая сеть надгортанника, ложных голосовых связок, морганиевых желудочков и черпало-надгортанных складок. Отсюда лимфа собирается в шейные лимфатические узлы, расположенные глубоко по ходу внутренней яремной вены на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы. Лимфа из нижнего отдела гортани оттекает в узлы, которые находятся перед перстне-щитовидной связкой, в шейные узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены, и в предтрахеальные узлы.

Иннервируется гортань ветвями блуждающего нерва. Таких ветвей две: верхнегортанный и возвратный нервы

Физиология гортани. Дыхательная, защитная, голосообразовательная функции.