Речевая функция

Звук, произведенный голосовыми связками, как известно, состоит из основного тона и ряда обертонов. Такой сложный звук, достигая стенок носовой полости и придаточных пазух, будет в отношении своих обертонов усиливаться: носовая полость и гайморовы пазухи будут усиливать обертоны низких частот, более же малые по своему объему лобные основные пазухи и клетки решетчатого лабиринта — высокие обертоны. Так как у разных лиц объем полости носа и придаточных пазух неодинаков, то и усиление звука будет происходить за счет разных обертонов. Так как обертоны определяют тембр человеческого голоса, то нос и придаточные пазухи могут считаться органами, участвующими в образовании тембра, окраски звука. Вот почему разные лица и имеют различный тембр голоса. Следует сказать, что ввиду постоянства объема носовых резонаторов у одного и того же лица каждому человеку присущ свой тембр голоса. Носовые резонаторы, не меняющие своего объема, и определяют постоянство тембра голоса, и этим свойством они отличаются от резрнаторов глотки, которые благодаря мускулатуре могут менять свой объем, а тем самым и изменять окраску звука. Тембр звука, зависящий от носа и придаточных пазух, бывает постоянно неизменным.

Участае носа и придаточных пазух в речевой функции приобретает ведущее значение в произношении носовых согласных. При этом во время фонации мягкое небо свисает, но со стороны хоан становится открытым, в результате чего звуки речи получают носовой механизм, например при чрезмерно большом сообщении носа с глоткой или, наоборот, при заложенности носа; все фонемы речи, помимо носовых согласных, приобретают носовой тембр — возникает открытая (при параличе мягкого неба) или закрытая (катары носа, полипы) гнусавость (rhinolalia aperta и rhinolalia clausa).

Особенности кровоснабжения и венозного оттока наружного носа.

Кровоснабжение слизистой оболочки носа осуществляется, главным образом, по а. sphenopalatina (конечная ветвь a. maxillaris int.). Этот сосуд, проходя через for. sphenpatatinum, дает ветви для боковой стенки носа (a. nasales post.) и для носововой перегородки (а. nasales post. septi). Другими артериями являются a. a. ethmoidalis ant. et post. — ветви a. ophtalmica, берущей свое начало от a. carotis int. A. ethmoidalis ant. проходит в нос из полости черепа через lam. cribrosa, а a. ethmoidales post. — через for. ethmoidale post. в решетчатый лабиринт. Наружный нос снабжается ветвями a. maxillaris ext. (a. angularis).

Отток крови из полости носа происходит по v. facialis ant. и v. ophtalmica. Следует помнить о поверхностно расположенном сосудистом сплетении в передней части носовой перегородки. Этот участок слизистой оболочки, называемый locus Kiesselbachii, легко травмируется и является, таким образом, источником носовых кровотечений.

Лимфатические сосуды полости носа отводят лимфу частично в субмаксиллярные и частично в глубокие шейные узлы.

ОСТРЫЙ РИНИТ, ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

НАСМОРК (ринит)— представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости но­са. Это заболевание относится к наиболее частым как у детей, так и у взрослых. В клинике различают: острый катаральный ринит; острый катаральный ринофарингит, обычно в детском возрасте; острый травматический ринит. В этиологии острого катарального насморка основ­ное значение имеют понижение местной и обшей реактивнос­ти организма и активация микрофлоры в полости носа.

Клиническая картина. Сухая стадия раздражения обычно продолжается не­сколько часов, редко длится в течение 1—2 сут, начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапа­нья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспо­коит чиханье. Одновременно появляются недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове, чаще в области лба, температура тела может повыситься до субфебрильных цифр, реже до фебрильных. В этой стадии слизистая оболочка гиперемирована, сухая; она постепенно набу­хает, а носовые ходы суживаются. Дыхание через нос по­степенно нарушается, ухудшается обоняние (респира­торная гипосмия), понижается вкус, появляется закры­тая гнусавость.

Воспаление слизистой оболочки носа может распространиться и на другие отделы дыхательных путей, а также на придаточные пазухи, носослезный канал, слуховую трубу, барабанную полость. При риноскопии обнаруживают гиперемию и набухлость слизистой оболочки носа. При благоприятном течении через 12—14 дней исчезает заложенность носа, восстанавливается обоняние.

Лечение. Взрослым назначают препараты местного симптоматического действия — адреналин, эфедрин, но лучше отривин, санорин и др. — во всех стадиях острого насморка. Более длительно дей­ствует отривин — после вливания по 5 капель препарата в каждую половину носа сосудосуживающий эффект сохраняет­ся около 4—6 ч; вливание капель повторяют 2—3 раза в сутки. Эффективны также ингаляции аэрозолей антибиотиков. Аквамарис+Полидекса+Эриус

Насморк острый у детей раннего (грудного) возраста. Всегда протекает как острый ринофарингит. Нередко процесс распространяется на слизистую оболочку гортани, трахеи, бронхов и может вызвать воспаление легких. Ринофарингит у детей—общее заболевание с ярким местным проявлением. Нос у ребенка заложен настолько, что он не может дышать, сосать грудь. Часто бывают рвота, понос и метеоризм. Ребенок становится беспокойным, худеет, нарушается сон, температура часто повышена.

.

ХРОНИЧЕСКИЕ РИНИТЫ

Хронический катаральный (простой) насморк. Причины: затянувшийся или повторяющийся острый насморк; длительное воздействие различных раздражителей — химических, термических, механических; раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом при заболеваниях придаточных пазух носа; длительное расстройство кровообращения в слизистой оболочке носа (пороки сердца, миокардиты, нефриты, эмфизема, бронхоэктазы, эндокринные заболевания).

Симптомы, течение. Периодическая заложенность носа и обильное слизистое отделяемое. При риноскопии видны разлитая застойная гиперемия и равномерная отечность слизистой оболочки. Больные указывают, что левая половина носа заложена при положении на левом боку, правая — на правом, носовое дыхание затруднено в положении лежа на спине. Общее состояние обычно не страдает. Полное исчезновение отечности слизистой оболочки носа после закапывания 2—3% раствора кокаина с адреналином или 0,1 % раствора нафтизина указывает на хронический (простой) насморк. Если отечность не исчезает после закапывания сосудосуживающих средств, следует говорить о хроническом гипертрофическом насморке.

Лечение. Капли в нос (санорин, галазолин, нафтизин и др.). Применяют также средства, обладающие вяжущим или прижигающим действием: 2—3% раствор колларгола или протаргола, смазывание слизистой оболочки носа 2—5% раствором нитрата серебра. При неэффективности указанного лечения нижние носовые раковины прижигают трихлоруксус-ной или хромовой кислотой или выполняют неглубокую гальванокаустику.

Хронический гипертрофический насморк—следствие хронического катарального (простого) насморка. Обычно развивается в результате длительного воздействия неблагоприятных факторов (пыль, газы, неподходящий климат и др.). Причиной заболевания часто бывает хронический воспалительный процесс в придаточных пазухах носа или аденоиды. Характеризуется разрастанием соединительной ткани главным образом в местах скопления кавернозной ткани (передний и задний концы нижней и средней носовых раковин).

Симптомы, течение. Постоянные выделения и закладывание носа, тяжесть в голове и головная боль, снижение обоняния. Чаще поражаются передние и задние концы нижних и средних раковин. Цвет раковин бледно-розовый, иногда с синюшным оттенком.

Лечение. При умеренной гипертрофии нижние раковины прижигают трихлоруксусной или хромовой кислотой. При отсутствии эффекта осуществляют гальванокаустику. Резко гипертрофированные участки слизистой оболочки удаляют петлей или ножницами.

Хронический атрофический насморк может быть обусловлен неблагоприятными климатическими условиями, профессиональными вредностями, часто повторяющимся острым насморком, инфекционными болезнями, хирургическими вмешательствами в носу.

Симптомы, течение. Ощущение сухости в полости носа, трудное высмаркивание, понижение обоняния; нередки носовые кровотечения. Риноскопически определяются широкая носовая полость из-за атрофии главным образом нижних носовых раковин, скопление густого секрета, который местами, засыхая, образует корочки.

Лечение симптоматическое. Густую слизь и корки разжижают щелочным раствором. Применяют также щелочно-маспяные ингаляции (через нос).

СТРОЕНИЕ И ДЕФОРМАЦИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Строение: Перегородка –это Внутренняя (медиальная) стенка полости носа. В нижних и задних отделах она представлена костными образованиями (носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и самостоятельной костью - сошником). В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi), верхний край которого образует передний отдел спинки носа. Задний край сошника ограничивает хоаны медиально. В передненижнем отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным отросткам большого хряща крыла носа, которые вместе с кожной частью перегородки носа составляют ее подвижную часть. К аномалиям развития лицевого скелета следует отнести искривление носовой перегородки, наступающее вследствие отставания в росте свода и дна носа, являющихся основанием перегородки. Могут быть и другие причины искривления носовой перегородки, например травмы и рахитические ее изменения. Искривления перегородки бывают различной формы. Чаще всего имеют место S-образное искривление, когда верхняя ее часть выступает в одну, а нижняя — в другую половину носа. При искривлении перегородки нередко можно видеть на местах соединения костных частей и четырехугольного хряща образование костных, хрящевых и костно-хрящевых выростов в виде гребней, идущих частично или по всей длине искривленной перегородки (crista septi nasi), а также в виде острых шипов (spina segti nasi) и бугров (tuber septi nasi). Все эти изменения могут быть выраженными в различной степени, и только в тех случаях, когда деформация перегородки служит помехой для носового дыхания, можно говорить о патологическом искривлении. Наиболее тяжелым симптомом искривления носовой перегородки является затруднение и даже выключение носового дыхания со всеми его последствиями. Наблюдаются и патологические рефлексы как следствие механического раздражения чувствительных окончании тройничного нерва слизистой оболочки бугра, шипа и гребня, соприкасающихся с раковинами носа. Однако эти симптомы представляют собой редкое явление, так как при наличии искривления чаще всего происходит атрофия раковин носа и механического сдавления деформированной перегородки не наступает. К симптомам искривления перегородки следует отнести и носовые кровотечения, возникающие в результате травмы истонченной слизистой оболочки (при сильном сморкании или при попытках извлечения пальцем корок засохшей слизи). Диагноз заболевания не представляется трудным. Жалобы больного и риноскопические данные дают достаточно оснований для диагностики искривления носовой перегородки. В целях уточнения деталей искривления полезно до риноскопии произвести смазывание носа раствором кокаина — тогда визуально или посредством ощупывания пуговчатым зондом можно определить форму искривления, величину и направления различных выступов перегородки. Лечение. При значительном искривлении, препятствующем носовому дыханию, показана подслизистая резекция носовой перегородки. Нередко ограничиваются удалением шипов и гребней.

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причины: травма носа, хирургическое вмешательство в полости носа, опухоли, острые инфекционные заболевания, артериальная гипертензия, геморрагические диатезы.

Симптомы, течение. Носовое кровотечение может начаться внезапно, без видимого повода. Обычно источник его находится в одной половине носа. Оно может остановиться самопроизвольно или продолжаться долго. Кровотечения бывают из любых участков слизистой оболочки носа, но в большинстве случаев исходят из передненижней части носовой перегородки.

Лечение. Небольшое кровотечение можно остановить, прижав пальцем крыло носа к носовой перегородке. Рекомендуется также ввести в носовой ход кусочек ваты, смоченной перекисью водорода или вазелином и прижать его через крыло носа к перегородке. При отсутствии эффекта применяют переднюю тампонаду полости носа: длинным марлевым тампоном, смоченным перекисью водорода или вазелиновым маслом, последовательно выполняют все углубления носовой полости. На затылок кладут пузырь со льдом, что рефлекторным путем способствует уменьшению кровотечения. После анестезии кровоточащий участок можно прижечь нитратом серебра, трихлоруксусной или хромовой кислотой. Если эти способы остановки кровотечения оказались безрезультатными, то осуществляют заднюю тампонаду.

Кровотечения, обусловленные заболеваниями крови или сосудов, нередко возобновляются после удаления тампона. В таких случаях необходимо лечение основного заболевания. Местно применяют гемостатическую губку, фибринные пленки, биологический антисептический тампон (БАТ) и др. Целесообразно назначение препаратов, уменьшающих проницаемость и ломкость капилляров (аскорбиновая кислота, рутин). Кроме того, для остановки кровотечения парентерально вводят викасол. При кровопотере, сопровождающейся значительным снижением гематокрита и гемоглобина, показано переливание эритроцитной массы. При выраженной артериальной гипертензии носовое кровотечение может играть положительную роль, в связи с чем не всегда следует стремиться срочно его остановить. В первую очередь надо быстро снизить высокое артериальное давление, после чего носовое кровотечение, как правило, останавливается.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НОСА, РИНОЛИТЫ

Инородные тела носа чаще всего встречаются у детей. В полости носа могут застревать и кусочки пищевых масс, попадающие туда через носоглотку при рвоте. Всякое инородное тело, извлеченное в ближайшее время, не вызывает осложнений; при длительном же пребывании в носу оно травмирует слизистую оболочку, в результате чего разрастаются грануляции, а в последующем, вследствие отложения солей кальция вокруг инородного тела, образуется носовой камень — ринолит.

Инородные тела своим присутствием вызывают следующие симптомы: 1) односторонний гнойный насморк, 2) затруднение носового дыхания и 3) носовое кровотечение.

Диагностика инородного тела не сложна. Анамнез, риноскопия, зондирование и рентгенография помогают уточнить характер заболевания. Следует только не забывать, что такие же симптомы могут быть и при заболевании придаточных пазух, инфекционных гранулемах и сифилитических секвестрах. Так как инородные тела чаще встречаются у детей, а у них воспаление придаточных пазух развивается относительно редко (вследствие недоразвития их), то при диагностике инородных тел следует дифференцировать их от сифилитических секвестров. Последние при зондировании подвижны, инородные же тела обычно бывают плотно фиксированными. У взрослых дифференциации помогает рентгенография, пробная пункция пазух, анамнез и зондирование.

Извлечение инородного тела в свежих случаях не представляет особых затруднений, особенно если оно небольшой величины и гладкое (семена, пуговицы). Иногда простым высмаркиванием и продуванием через здоровую половину носа инородное тело выталкивается наружу. Если такая простая процедура оказывается безуспешной, то следует произвести анестезию слизистой носа и приступить к инструментальному извлечению. Для этого пользуются различными инструментами; наиболее подходящим из них является изогнутый под углом аттиковый ушной зонд В. И. Воячека, особенно при небольших и гладких инородных телах. Такой инструмент заводят за инородное тело, которое обратным движением инструмента выводится наружу. Более крупные инородные тела захватывают щипцами Секстона. Удаление очень крупных инородных тел (осколки снарядов, металл и т. п.) возможно только посредством кровавой операции, обеспечивающей доступ к инородному телу. При крупных ринолитах иногда можно избежать операции, если удается раздробить камень носовыми щипцами и вынуть его по частям. После удаления инородного тела все симптомы постепенно проходят и наступает выздоровление больного.

ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ, ФОРМЫ: аллергический, нервно-вегетативный. Этиология, клиника, лечение. Риносинусопатии.

Различают две формы вазомоторного ринита: аллергичес­кую и нейровегетативную

В этиологии аллергической формы решающую роль играет аллерген — вещество, к которому имеется повышен­ная чувствительность (сенсибилизация) организма. Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливаю­щих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа.

Клиническая картина. Основными симптомами вазомоторного ринита являются пароксизмальное чиханье, со­провождающееся носовой гидрореей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выраже­на всегда. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в Полости рта и глотки; отделяемое из носа (гидрорея) бывает обильным, водянистым или слизистым, затруднение носового дыхания обусловлено набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин. Риноскопическими признаками вазомоторного ринита служат отечность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюш­ные) или белые пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается образованием полипов, обычно в области ре­шетчатого лабиринта. Для аллергической формы заболевания характерно увеличение количества эозинофилов в крови (больше 5—6 в поле зрения) и появление их в носовой слизи, хотя выраженность этих признаков вариабельна. Общее состо­яние больного при вазомоторном рините существенно не страдает, однако в большей или меньшей степени выраженное отделяемое из носа, постоянное затруднение носового дыха­ния, часто понижение обоняния (гипосмия) довольно тягост­ны, ухудшают самочувствие, снижают трудоспособность.

Лечение. При аллергической форме вазомоторного ри­нита следует начинать с разработки индивидуальных мер за­шиты больного от попадания в его организм аллергена. Лечение комплексное: специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация(включают антигистаминные препараты (димед­рол, тавегил, диазолин, фенкорол, задитен и др.), гормональ­ные средства (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), гистаминовую гипосенсибилизацию. Внутриносовую блокаду проводят 1 или 2 % раствором но­вокаина, который инъецируют по 2 мл в слизистую оболочку передних концов нижних носовых раковин. Предварительно с целью анестезии место вкола смазывают 1 % раствором дикаина или 10 % раствором лидокаина. Блокады делают 1 раз в 3 дня: всего 10 блокад на курс лечения.

ГЕМАТОМА И АБСЦЕСС НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. Травмы носа часто сопровождаются кровоизлиянием под слизистую оболочку носовой перегородки с образованием гематомы. В дальнейшем при инфицировании гематомы может образоваться абсцесс.

Симптомы, течение. Резкое затруднение носового дыхания; при развитии абсцесса носовой перегородки—повышение температуры тела, головная боль. При передней риноскопии видны мягкие, мешковидные выпячивания ярко-красного цвета. При гнойном расплавлении хряща носовой перегородки отмечается западение спинки носа.

Лечение. При наличии свежей гематомы (давность 1— 2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и до­статочно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрывают также с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в раз­ных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежеднев­но на 1—2 ч вводят турунду, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия, а затем — полоску из перчаточной ре­зины.

ФУРУНКУЛ ПРЕДДВЕРИЯ НОСА возникает как результат травмы и расчесов, наносимых больным обычно пальцем, с занесением стафилококковой инфекции в сальные железы и волосяные фолликулы, расположенные у входа в нос. Особенно часто наблюдаются у лиц, склонных к общему фурункулезу.

Симптомы, течение. Сильная боль, часто отдающая в висок, зубы, глаз. Кожа на кончике и крыле носа отечна, гиперемирована, напряжена и очень болезненна при дот-рагивании. Температура тела может быть повышенной. Воспалительный отек может распространиться на окружающие ткани лица. Иногда наблюдаются тяжелые осложнения (тромбоз венозного синуса), особенно после прокалывания или выдавливания фурункула, что совершенно недопустимо, так как ведет к распространению инфекции по кровеносным сосудам в полость черепа.

Лечение консервативное. При начинающемся фурункулезе закладывают в нос 10% синтомициновую эмульсию или марлевую турунду, смоченную раствором буровской жидкости (через каждые 3—4 ч). При фурункулезе необходимы покой, антибиотикотерапия. Применяют также УВЧ-терапию, аутогемотерапию, общеукрепляющее лечение, гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин.

КЛИН АНАТОМИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

К носовой полости примыкают придаточные пазухи. Они представляют собой бухтообразные воздухоносные полости, расположенные в верхних челюстях, решетчатой, лобной и основной костях. Довольно узкими отверстиями и каналами они сообщаются с носовой полостью. Слизистая оболочка, выстилающая их, является как бы продолжением слизистой носа и отличается от нее только тем, что она очень тонкая и не содержит кавернозной ткани.

Из всех придаточных пазух наиболее быстро пневматизируются клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха, значительно медленнее — верхнечелюстная и лобная пазухи. Челюстная (гайморова) пазуха при рождении ребенка представляется в виде узкой щели, которая начинает расширяться только после прорезывания молочных резцов — в этом возрасте пазуха в большей своей части замещена спонгиозной костью и зубными зачатками. Лобная пазуха при рождении отсутствует, просвет ее начинает формироваться только в возрасте 4-6 лет и с годами постепенно увеличивается. Нередко встречаются люди с совершенно неразвитыми лобными пазухами.

Гайморова пазуха, наибольшая по объему (до 20 см³), располагается в верхней челюсти. По форме она напоминает четырехгранную пирамиду, основанием которой (медиальная стенка) является латеральная стенка носа, а верхушкой — скуловой отросток. Медиальная стенка пазухи соответственно нижнему носовому ходу состоит из довольно плотной кости, соответственно же среднему, в области hiatus semilunaris, она образована тонкой соединительнотканной пластинкой. В этой перепончатой части имеется отверстие (ostium maxillare), сообщающее пазуху с полостью носа. Существует и добавочное отверстие (ostium accessorium), расположенное несколько кзади от первого. Передняя стенка пазухи образована лицевой частью челюсти, углубленной в виде ямки (fossa canina). Верхнюю стенку составляет тонкая костная пластинка, являющаяся одновременно и дном глазницы. В ней проходит канал для нижнеглазничного нерва. Нижняя стенка пазухи соответствует бухте альвеолярного отростка, в которой расположены корни второго малого коренного зуба и двух первых больших коренных зубов. Задняя стенка пазухи — плотное костное образование — граничит с fossa infratemporalis и fossa retromaxillaris.

Лобная пазуха по форме и величине у разных лиц бывает неодинакова. Переднюю ее стенку составляет лобный бугор. Нижняя, более тонкая стенка является верхней стенкой глазницы. Задняя стенка своей бугристой поверхностью обращена в переднюю черепную ямку. Медиальная стенка является перегородкой, отделяющей правую лобную пазуху от левой. Эта перегородка обычно не стоит строго по средней линии, а отклоняется в ту или другую сторону. В переднемедиальном углу, у дна лобной пазухи, имеется отверстие, ведущее в носолобньй канал, открывающийся в переднюю часть среднего носового хода.

Решетчатая пазуха, состоящая из мелких полостей — клеток (в количестве от 2 до 8), располагается в теле одноименной кости. Стенки клеток представляют собой очень тонкие костные пластинки. Латеральная стенка решетчатой пазухи является медиальной стенкой глазницы, а медиальная участвует в образовании латеральной стенки носа. Клетки решетчатой кости прикрепляются к ситовидной пластинке (lam. cribrosa) и представляются как бы вклинившимися между гайморовой и лобной пазухами. Lam cribrosa граничит с передней черепной ямкой, близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв. Среди клеток решетчатой кости различают передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, сообщающиеся с верхним носовым ходом.

Основная пазуха находится в теле основной кости. Дно ее образует свод носоглотки. Передняя стенка, более тонкая, имеет отверстие (ostium sphenoidale), которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом, В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и VI черепномозговые нервы. Верхняя, довольно массивная, костная стенка граничит с передней черепной ямкой, турецким седлом, придатком мозга и chiasma n. optici. Имеется и медиальная стенка, представляющая собой тонкую костную перегородку, разделяющую пазуху на правую и левую половины. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости, у других же — занимает все тело основной кости.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

Наиболее ценным вспомогательным приемом исследования придаточных пазух и носа является рентгенография. Чаще всего этим способом пользуются для диагностики заболеваний придаточных пазух. Применяют две проекции: 1) затылочно-лобную и 2) затылочно-подбородочную. Для производства снимка в затылочно-лобной проекции голову больного укладывают таким образом, чтобы лоб и кончик носа лежали на кассете; рентгенов луч направляют с затылка, немного ниже ptotuberantia occipitalis. На таком снимке видны лобные, решетчатые и гайморовы пазухи, костные же массивы черепа, как, например, пирамиды височных костей и нижняя челюсть, оказываются лежащими вне пазух — пирамиды проецируются на глазницы, а нижняя челюсть располагается ниже гайморовых пазух.

В некоторых случаях, особенно при недоразвитии лобных пазух или при необходимости более детального анализа состояния придаточных пазух, рекомендуется производить затылочно-подбородочные снимки. Больной лежит лицом на кассете, прикасаясь к ней подбородком и губами; центральный луч направляют с затылка немного выше ptotuberantia occipitalis.

На таком снимке бывают хорошо выраженными лобные пазухи, несколько увеличенные в своих размерах.

Для исследования придаточных пазух иногда приходится прибегать к профильным снимкам, позволяющим судить о состоянии основных, лобных и решетчатых пазух. Для получения профильного снимка голова исследуемого укладывается на кассете таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость располагалась строго параллельно кассете; центральный луч направляют во фронтальном направлении чуть спереди (на ширину пальца) от козелка ушной раковины — битемпоральный снимок. На таком снимке бывают отчетливо выраженными основные пазухи, решетчатые и лобные в профильном их изображении.

Однако при профильных снимках не представляется возможным судить о состоянии пазух той и другой стороны, так как они накладываются друг на друга, и потому по такой рентгенограмме можно судить только о глубине пазухи, а не о локализации процесса.

При всех описанных проекциях диагностика поражений правой или левой основных пазух не представляется возможной. Только при аксиальных снимках черепа, а именно при подбородочно-вертикальных, основные пазухи выявляются раздельно друг от друга. Для получения таких рентгенограмм больной лежит на спине, откидывает голову назад и теменной частью укладывается на кассету; при этом положении подбородочная область находится в горизонтальной плоскости. Центральный луч направляется строго вертикально на щитовидную вырезку гортани.

Рентгенография придаточных пазух носа позволяет получить ясное представление о локализации процесса  пораженные пазухи оказываются «вуалированными» в сравнении со здоровыми. Следует обращать внимание на контуры пазух, что особенно важно при диагностике фронтитов. Может оказаться, что гной из любой пазухи свободно вытекает в область носа и пазуха остается пневматизированной, но узкие щелевидные места соединений передней и задней стенок еще сохраняют гнойный секрет. Тогда контуры пазухи бывают как бы смазанными, нечеткими по сравнению с контурами пазухи здоровой стороны.

Если для диагностики воспалительных заболеваний придаточных пазух достаточно иметь один из указанных фасных снимков, то для определения локализации инородных тел, особенно при слепых огнестрельных ранениях, необходимо иметь рентгенограммы, сделанные в трех проекциях: 1) затылочно-лобной (фасный снимок, фронтальная плоскость), 2) битемпоральной (профильный, горизонтальная плоскость) и 3) подбородочно-вертикальной (аксиальный снимок, сагиттальная плоскость). Только при наличии снимков, сделанных в этих трех взаимноперпендикулярных плоскостях, удается уточнить местонахождение инородного тела.

ГАЙМОРИТ ОСТРЫЙ, ЛЕЧЕНИЕ

Гайморит острый часто возникает во время острого насморка, гриппа, кори, скарлатины и других инфекционных заболеваний, а также вследствие заболевания корней четырех задних верхних зубов.

Симптомы, течение. Ощущение напряжения или боли в пораженной пазухе, нарушение носового дыхание, выделения из носа, расстройство обоняния на пораженной стороне, светобоязнь и слезотечение. Боль часто разлитая, неопределенная или локализуется в области лба, виска и возникает в одно и то же время дня. При осмотре: слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе (место сообщения пазухи с полостью носа), реже припухлость щеки и отек верхнего или нижнего века, нередко болезненность при пальпации лицевой стенки верхнечелюстной пазухи. Температура тела повышена, нередко бывает озноб. Во время задней риноскопии на задней стенке глотки нередко обнаруживают гнойные выделения.

Из вспомогательных методов исследования применяют диафаноскопию, рентгенографию и пробную пункцию. При диафаноскопии и рентгенографии пораженная пазуха оказывается затемненной.

Лечение обычно консервативное — главным образом обеспечение хорошего оттока содержимого из пазухи. При повышении температуры тела рекомендуется постельный режим и назначение жаропонижающих и антиневралгических средств (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин). При выраженной интоксикации назначают в/м антибиотики. Для уменьшения отека и набухания слизистой оболочки в нос закапывают сосудосуживающие средства. Существенную роль играют физиотерапевтические методы лечения (лампа синего света, соллюкс, токи УВЧ). Перед каждым сеансом УВЧ-терапии рекомендуется введение в нос сосудосуживающих средств. Диатермию назначают после стихания острых явлений при хорошем оттоке содержимого пазухи. Благоприятный эффект оказывают также ингаляции аэрозолей антибиотиков. В упорных случаях прибегают к пункции пазухи и промыванию ее растворами антисептических препаратов с последующим введением антибиотиков.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧ ГАЙМОРИТА

Лечение должно быть комплексным, оно напраалано на устранение причины, поддерживающей воспалительный процесс в пазухе (аденоидные разрастания, искривление носовой перегородки, полипозно измененная средняя раковина, кариозные зубы), обеспечение достаточного оттока патологического секрета (систематическое смазывание сосудосуживающими средствами среднего носового хода). Широко применяют соллюкс, диатермию, токи УВЧ, ингаляции. При хроническом гнойном гайморите лечение следует на­чинать с консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезин­фицирующих растворов (раствор фурацилина или пермангана-та калия, диоксидина и др.) и введением в пазуху раствора антибиотика широкого спектра действия (например, антибио­тик цефалоспоринового ряда). Во многих случаях положительные результаты дает пункционное промывание пазухи антисептическими растворами (фурацилин и др.) с последующим введением протеолитических ферментов и антибиотиков. При лечении аллергических гайморитов применяют кортизон, АКТГ и их дериваты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения (главным образом при гнойно-полипозных формах) производят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют двумя подходами — внутриносовой (эндоназальный) и вненосовой (экстраназаль­ный).

КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАЙМОРИТА

Гайморит хронический бывает при повторных острых воспалениях и особенно часто при затянувшемся воспалении верхнечелюстных пазух, а также при хроническом насморке. Известную роль играют искривление носовой перегородки, тесное соприкосновение средней раковины с латеральной стенкой носа, врожденная узость носовых ходов. Одонтоген-ный гайморит с самого начала нередко имеет вялое хроническое течение. Различают экссудативные формы воспаления (гнойная, катаральная), продуктивные формы (полипоз-ная, пристеночно-гиперпластическая, холестеатомная, казе-озная, некротическая, атрофическая). Встречается также вазомоторный и аллергический гайморит, который наблюдается одновременно с такими же явлениями в полости носа. При атрофических процессах в верхних дыхательных путях и озе-не развивается и атрофический гайморит. Некротический гайморит является обычно осложнением тяжелых инфекционных болезней.

Симптомы, течение зависят от формы заболевания. При экссудативных формах основная жалоба больного на обильные выделения из носа. При затрудненном оттоке секрета из пазухи выделений из носа почти нет и больные жалуются на сухость в глотке, отхаркивание большого количества мокроты по утрам, неприятный запах изо рта. Боли в области пораженной пазухи обычно нет, но она может появиться при обострении процесса или затруднении оттока экссудата. В таких случаях определяется болезненность при пальпации передней стенки пазухи и верхневнутреннего угла глазницы на пораженной стороне. Нередко бывают головная боль и расстройства нервной системы (быстрая утомляемость, невозможность сосредоточиться). При обострении могут наблюдаться припухлость щеки и отек век. Иногда бывают трещины и ссадины кожи у входа в нос. Наличие отделяемого в среднем носовом ходе является важным признаком. Для его обнаружения часто приходится смазывать слизистую оболочку среднего носового хода сосудосуживающими средствами. Характерны также гипертрофия слизистой оболочки и возникновение отечных полипов. Течение заболевания длительное. Часто процесс из-за скудной симптоматики остается нераспознанным.

Диагноз ставят на основании анамнеза, данных передней и задней риноскопии, диафаноскопии, рентгенологического исследования и пробной пункции.

Лечение должно быть комплексным, оно направлено на устранение причины, поддерживающей воспалительный процесс в пазухе (аденоидные разрастания, искривление носовой перегородки, полипозно измененная средняя раковина, кариозные зубы), обеспечение достаточного оттока патологического секрета (систематическое смазывание сосудосуживающими средствами среднего носового хода). Широко применяют соллюкс, диатермию, токи УВЧ, ингаляции. Во многих случаях положительные результаты дает пункционное промывание пазухи антисептическими растворами (фураци-лин и др.) с последующим введением протеолитических ферментов и антибиотиков. При лечении аллергических гайморитов применяют кортизон, АКТГ и их дериваты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения (главным образом при гнойно-полипозных формах) производят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе.

ОСТРЫЙ, ХРОНИЧЕСКИЙ ФРОНТИТ. Клиника, лечение.

Фронтит. Причины те же, что и при воспалении гайморовой пазухи. Протекает значительно тяжелее, чем воспаление других придаточных пазух носа. Недостаточное дренирование лобной пазухи, обусловленное гипертрофией средней раковины, искривлением носовой перегородки, способствует переходу острого фронтита в хроническую форму.

Симптомы, течение. Боль в области лба, особенно по утрам, нарушение носового дыхания и выделения из соответствующей половины носа. Боль нередко невыносимая, приобретает невралгический характер. В тяжелых случаях—боль в глазах, светобоязнь и снижение обоняния. Головная боль стихает после опорожнения пазухи и возобновляется по мере затруднения оттока. При остром гриппозном фронтите температура тела повышена, иногда изменен цвет кожных покровов над пазухами, отмечаются припухлость и отечность в области лба и верхнего века, являющиеся следствием расстройства местного кровообращения (коллатеральный отек). В редких случаях могут развиться субпериостапьный абсцесс, флегмона, наружный гнойный свищ. Пальпация и перкуссия лицевой стенки и области верхневнутреннего угла глазницы болезненны. При риноскопии обнаруживают отделяемое под передним концом средней раковины. Этот отдел раковины отечен и утолщен. При хроническом фронтите наблюдаются полипы или гипертрофия слизистой оболочки в среднем носовом ходе. Иногда воспалительный процесс переходит на надкостницу и кость с ее некрозом и образованием секвестров, свищей. При некрозе задней стенки пазухи могут развиться экстрадуральный абсцесс, абсцесс головного мозга или менингит. Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования: зондирование, рентгенографию.

Лечение при остром фронтите консервативное. Отток отделяемого из пазухи обеспечивается путем смазывания слизистой оболочки среднего носового хода 2—3% раствором кокаина с адреналином или 0,1 % раствором нафтизина, 0,2% раствором галазолина. Эти же растворы можно применять и в виде капель в нос. В первые дни болезни рекомендуются постельный режим, прием ацетилсалициловой кислоты, анальгина, ингаляции аэрозолей антибиотиков, физиотерапия (прогревание лампой синего света, соллюкс, УВЧ-терапия). В тяжелых случаях показано в/м введение антибиотиков. При хроническом фронтите лечение следует начинать с консервативных методов и в случае их безуспешности применять хирургическое вмешательство.

ЭТМОИДИТ ОСТРЫЙ, ХРОНИЧЕСКИЙ. Клиника, лечение.

Этмоидит. Причины те же, что и при воспалении гайморовых пазух. Острый этмоидит с поражением костных стенок наблюдается преимущественно при скарлатине. Неблагоприятные условия оттока из-за отека слизистой оболочки могут привести к образованию эмпиемы. Заболевание передних клеток решетчатого лабиринта протекает обычно одновременно с поражением гайморовой и лобной пазух, а задних — с воспалением основной пазухи.

Симптомы, течение. Головная боль, давящая боль в области корня носа и переносицы. У детей нередко отмечают отек внутренних отделов верхнего и нижнего века, гиперемию конъюнктивы на соответствующей стороне. В некоторых случаях острый этмоидит сочетается с выраженными невралгическими болями. Выделения вначале серозные, а затем гнойные. Гнойное отделяемое в среднем носовом ходе—признак поражения передних решетчатых клеток, в верхнем носовом ходе—воспаления задних. Резко снижено обоняние, значительно затруднено носовое дыхание. Температура тела повышена. Средняя раковина в большинстве случаев увеличена, гиперемирована. При затрудненном оттоке гноя воспалительный процесс может распространяться на глазничную клетчатку. В подобных случаях отекают веки, а глазное яблоко отклоняется кнаружи (эмпиема передних решетчатых клеток) или выпячивается и отклоняется кнаружи (эмпиема задних решетчатых клеток).

Хронические этмоидиты протекают главным образом по типу катарального воспалительного процесса. Вокруг выводных отверстий решетчатых IOIOTOK образуются утолщения слизистой оболочки, представляющие собой мелкие множественные полипы. Бальные жалуются на давящую боль в области переносицы или внутреннего угла глазницы. Обоняние понижено. При риноскопии обнаруживают гной под средней раковиной (поражение передних решетчатых клеток) или над ней (поражение задних решетчатых клеток). Часто гной выделяется после удаления полипов. Уточнить диагноз помогают данные рентгенологического исследования.

Лечение в острых случаях консервативное, как и при воспалении других пазух. При неосложненных формах хронического этмоидита лечение также консервативное. Иногда применяют такие внутриносовые оперативные вмешательства, как удаление переднего конца средней раковины или полипото-мия. В запущенных случаях производят внутриносовое или наружное вскрытие клеток решетчатого лабиринта.

Сфеноидит встречается редко и обычно связан с заболеванием решетчатого лабиринта—его задних клеток.

Симптомы, течение. Жалобы на головную боль. Чаще всего она локализуется в области темени, в глубине головы и затылка, глазнице. При хронических поражениях боль ощущается в области темени, а при больших размерах пазух может распространяться и на затылок. При риноскопии определяют скопление отделяемого в обонятельной щели. Нередко видны полоски гноя, стекающего по своду носоглотки и задней стенке глотки. При одностороннем сфеноидите наблюдается односторонний боковой фарингит. Иногда больные жалуются на быстрое снижение зрения, что связано с вовлечением в процесс перекреста зрительных нервов. Хронический сфеноидит может протекать и со слабовыраженной симптоматикой. Большое значение в диагностике сфеноидита имеет рентгенологическое исследование.

Лечение. Частое смазывание слизистой оболочки полости носа сосудосуживающими средствами для обеспечения оттока отделяемого из пазух. При затянувшемся заболевании рекомендуется зондирование и промывание пазухи растворами антибиотиков. Иногда показано хирургическое вмешательство (например, резекция заднего конца средней раковины).

Профилактика синуситов должна быть направлена на лечение основного заболевания (грипп, острый насморк, корь, скарлатина и другие инфекционные заболевания, поражение зубов), устранение предрасполагающих факторов (искривление носовой перегородки, атрезии и синехии в полости носа и др.). Важную роль играет систематическое закаливание организма.

Основной принцип хирургического лечения придаточных пазух носа.

Хирургические вмешательства при лечении больных гайморитом могут быть экстра- и интраназальные. К экстраназальным относятся операции Калдвелл — Люка, А. Ф. Иванова и Денкера, а к интраназальным — операция Штурмана и Галле.

Первый этап. Помощник поднимает тупым крючком верхнюю губу оперируемой стороны. Производят горизонтальный разрез слизистой и надкостницы по переходной складке, начиная от бокового резца и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба. Надкостницу и слизистую оболочку щеки отслаивают кверху до обнажения fossa canina.

Второй этап. Стамеской Воячека или простым желобоватым долотом делают в передней стенке пазухи отверстие диаметром 2 см, которое расширяют щипцами Гаека книзу, кзади и медиально до таких размеров, чтобы пазуха была обозрима.

Третий этап. Изогнутой ложкой удаляют патологическое содержимое — гипертрофированную слизистую оболочку, грануляции, полипы и пр. Особенно тщательно выскабливают слизистую гайморовой пазухи и ее бухт. Неизмененную слизистую не удаляют. Полное удаление слизистой недопустимо при атрофических катарах носа. В таких случаях рекомендуют удалять только явно патологические образования (грануляции и пр.), щадя слизистую оболочку.

Четвертый этап. Стамеской или долотом удаляют часть медиальной костной стенки пазухи на уровне нижнего носового хода с таким расчетом, чтобы не повредить надкостницу и слизистую оболочку боковой стенки носа. Следует добиваться, чтобы отверстие в кости имело подковообразную форму величиной с трехкопеечную монету. Острой ложкой необходимо сравнять нижний край отверстия до такой степени, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога.

Пятый этап. В нижний носовой ход вводят носовой корнцанг или изогнутый зонд, причем слизистая несколько выпячивается в гайморову пазуху, и острым миниатюрным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут из слизистой оболочки нижнего носового хода с основанием у дна носа. П-образный лоскут затем укладывают таким образом, чтобы он свободно лег на обнаженную от слизистой оболочки нижнюю стенку пазухи. Этот лоскут можно и не оставлять, а удалять; это удаление производится обязательно, если слизистая пазухи не выскабливается.

Шестой этап. На щеку оперированной стороны накладывают слегка давящую повязку. При отсутствии кровотечения введение тампонов в пазуху необязательно, так же как и зашивание раны.

Щадящая гайморотомия, показания, послеоперационное лечение.

Операция Калдвелл — Люка. Анестезия. Слизистую оболочку носа, особенно нижнего носового хода, смазывают 5-10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Тем же раствором смазывают и слизистую преддверия рта. Затем впрыскивают 0,1-1% раствор новокаина с адреналином (1 капля на 1 мл раствора новокаина) в нескольких местах переходной складки в преддверии рта, с последующим продвижением иглы в fossa canina и к месту выхода нижнеглазничного нерва. Вторым глубоким уколом иглы кнаружи от скулового отростка верхней челюсти анестезируют чувствительные пути 2-й ветви тройничного нерва. После 5-минутного ожидания приступают к выполнению операции, которая состоит из следующих этапов.

Первый этап. Помощник поднимает тупым крючком верхнюю губу оперируемой стороны. Производят горизонтальный разрез слизистой и надкостницы по переходной складке, начиная от бокового резца и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба. Надкостницу и слизистую оболочку щеки отслаивают кверху до обнажения fossa canina.

Второй этап. Стамеской Воячека или простым желобоватым долотом делают в передней стенке пазухи отверстие диаметром 2 см, которое расширяют щипцами Гаека книзу, кзади и медиально до таких размеров, чтобы пазуха была обозрима.

Третий этап. Изогнутой ложкой удаляют патологическое содержимое — гипертрофированную слизистую оболочку, грануляции, полипы и пр. Особенно тщательно выскабливают слизистую гайморовой пазухи и ее бухт. Неизмененную слизистую не удаляют. Полное удаление слизистой недопустимо при атрофических катарах носа. В таких случаях рекомендуют удалять только явно патологические образования (грануляции и пр.), щадя слизистую оболочку.

Четвертый этап. Стамеской или долотом удаляют часть медиальной костной стенки пазухи на уровне нижнего носового хода с таким расчетом, чтобы не повредить надкостницу и слизистую оболочку боковой стенки носа. Следует добиваться, чтобы отверстие в кости имело подковообразную форму величиной с трехкопеечную монету. Острой ложкой необходимо сравнять нижний край отверстия до такой степени, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога.

Пятый этап. В нижний носовой ход вводят носовой корнцанг или изогнутый зонд, причем слизистая несколько выпячивается в гайморову пазуху, и острым миниатюрным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут из слизистой оболочки нижнего носового хода с основанием у дна носа. П-образный лоскут затем укладывают таким образом, чтобы он свободно лег на обнаженную от слизистой оболочки нижнюю стенку пазухи. Этот лоскут можно и не оставлять, а удалять; это удаление производится обязательно, если слизистая пазухи не выскабливается.

Шестой этап. На щеку оперированной стороны накладывают слегка давящую повязку. При отсутствии кровотечения введение тампонов в пазуху необязательно, так же как и зашивание раны.

Кистевидное растяжение придаточных пазух носа. Клиника, лечение.

Сравнительно редкое заболевание придаточных пазух, известное под названием мукоцеле, дает наиболее частые осложнения со стороны глазницы. Мукоцеле представляет собой кистозное расширение придаточных пазух носа, образовавшееся вследствие заращения их выводных протоков. Считают, что это заболевание свойственно тем пазухам, которые имеют узкие выводные каналы или отверстия. К таковым относятся лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха. Вот почему в клинической практике осложнения со стороны глазницы чаще всего бывают при мукоцеле указанных пазух и почти никогда не встречаются при заболевании гайморовой пазухи.

Глазничные симптомы являются самыми ранними в диагностике мукоцеле придаточных пазух. Больные жалуются на некоторую тяжесть и боль, локализующиеся во лбу и глазнице. Иногда эти признаки сопровождаются слезотечением. С течением времени наступает заметное даже для больного смещение глазного яблока. Направление смещения глаза зависит от локализации мукоцеле. При поражении лобной пазухи глазное яблоко смещается вниз и наружу, при мукоцеле решетчатого лабиринта — кнаружи и вперед и при мукоцеле основной пазухи — вперед. Пальпация стенок глазницы дает ощущение выпуклости верхней (мукоцеле лобной пазухи) или медиальной (мукоцеле этмоидальной пазухи) стенок глазницы. Эти выпячивания увеличиваются очень медленно и в запущенных случаях могут достигать больших размеров, в результате чего и смещение глазного яблока становится максимальным. С постепенным ростом мукоцеле наступает истончение стенки орбиты и даже рассасывание кости вплоть до образования дефекта. Тогда слизистая пазухи пролабирует наподобие грыжи через создавшееся отверстие. При пальпации такого выпячивания ощущаются края отверстия, через которое слизистая может быть вправлена в пазуху. Обычно края отверстия бывают шероховатыми вследствие образования утолщений (остеофитов).

Описанные глазничные симптомы мукоцеле придаточных пазух могут вызывать нарушение функции органа зрения. Происходит это главным образом при заболевании тех пазух, которые более близко граничат со зрительным и глазодвигательным нервами. Таковой пазухой является основная.

При мукоцеле основной пазухи экзофтальм бывает двусторонним, движения глаза ограничиваются — наступает диплопия, поле зрения суживается, нарушается цветоощущение, возникает неврит зрительных нервов и расстройство кровообращения с последующим понижением зрения.

Лечение. При глазничных осложнениях на почве мукоцеле придаточных пазух рекомендуется только хирургическое лечение. Выбор способа операции зависит от локализации процесса. Выпячивание или истончение верхней стенки являются показанием к операции на лобной пазухе (по Киллиану или Н. В. Белоголовову). При этих вмешательствах следует удалить выстоящую в глазницу стенку пазухи и сделать широкое соустье с полостью носа. Слизистую оболочку не выскабливают. При мукоцеле решетчатой и основной пазух можно обойтись внутриносовыми операциями при непременном условии наложения риностомы.

РИНОГЕННЫЕ ОРБИТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Клиника, лечение.

Внутричерепные риногенные осложнения встречаются реже, чем отогенные. По Оноди (Onodi), на 13400 вскрытий в 45 случаях был найден отогенный абсцесс мозга и только в 4 случаях — риногенный. По данным Я. С. Темкина, на 72 случая отогенных осложнений приходится 5 случаев риногенных.

Наиболее часто внутричерепные осложнения бывают при заболевании лобных, основных пазух, решетчатого лабиринта и значительно реже — при гайморитах, что вполне понятно, так как верхнечелюстная пазуха непосредственного контакта с полостью черепа не имеет.

Внутричерепные осложнения наблюдаются как при острых воспалениях придаточных, пазух, так и при хронических, особенно при обострениях.

В этих случаях различают три пути проникновения инфекции в полость черепа: 1) контактный, 2) гематогенный и 3) лимфогенный. Наиболее частым из них бывает контактный путь в отношении пазух, непосредственно граничащих с полостью черепа (лобная, основная и решетчатые пазухи). Воспаление слизистой этих пазух переходит на костные стенки, развивается сначала периостит, а затем кариес кости с последующим образованием дефекта кости; через образовавшуюся фистулу инфекция проникает вплоть до мозговых оболочек и самого вещества мозга. Контактным путем внутричерепные осложнения могут возникать и без заболевания придаточных пазух, например при травматическом повреждении ситовидной пластинки (внутриносовые операции, полипотомия, резекция носовой перегородки, переломы основания черепа и пр.), когда по образованным щелям инфекция непосредственно из полости носа проникает в полость черепа.

В некоторых случаях при операциях на параназальных синусах по поводу внутричерепных осложнений не удается обнаружить каких-либо изменений костных стенок, отделяющих пазуху от полости черепа. Тогда есть все основания предполагать, что инфекция из пазухи проникла гематогенным путем: образуются инфицированные тромбы в диплоэтических венах, сообщающихся с венами твердой мозговой оболочки, или в глазничных и крыловидных венах, открывающихся в кавернозном и верхнем продольном синусах; из них инфекция распространяется на содержимое черепа.

Проникновение инфекции в полость черепа возможно и лимфатическим путем. Известно, что лимфатические сосуды носа, сообщаясь с периневральными лимфатическими щелями ветвей обонятельного нерва, достигают оболочек мозга и что периваскулярные лимфатические пространства придаточных пазух связаны с полостью черепа. По этим путям инфекция может распространяться вглубь, вызывая внутричерепные заболевания.

Среди внутричерепных осложнений различают экстрадуральный и субдуральный асбцессы, серозный и гнойный менингиты, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и верхнего продольного синусов.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ

Глотка, являющаяся местом перекрестка дыхательного и пищепроводного трактов, представляет собой полость с мышечными стенками, расположенную впереди шейных позвонков. Верхний отдел глотки заканчивается сводом, который прилегает к основанию черепа кпереди от атланта.

В соответствии с полостями, сообщающимися с глоткой, различают три ее отдела: верхний — носоглотку, средний — ротоглотку и нижний — гортаноглотку (рис. 156). Лишь носоглотка может благодаря движениям мягкого нёба замыкаться и временно отключаться от других отделов глотки, что и осуществляется при глотании и произношении некоторых фонем. Другие два отдела глотки — ротоглотка и гортаноглотка — не имеют физиологического разграничения. Условной границей между ними считается горизонтальная (воображаемая) плоскость, проводимая на уровне корня языка.

Функции глотки слагаются из участия ее в глотании, дыхании и речи. Форма этого участия видоизменяется в зависимости от развития организма, условий жизни и патологических состояний. Так, у грудных детей деятельность глотки приспособлена к сосанию молока при дыхании через нос. В дальнейшем деятельность глотки приспосабливается к сочетанию носового и ротового дыхания с глотанием и речью. Это происходит благодаря координации сокращений мягкого нёба и стенок глотки. При этом вырабатывается рефлекторное торможение дыхательного акта и фонации в момент глотания, а при осуществлении дыхательного акта тормозятся глотательные движения.

Наряду с глотательной, дыхательной и речевой функциями проявлением нормальной деятельности глотки служит и участие ее в приспособительно-защитных реакциях, возникающих в ответ на раздражения глотки (механические, термические, химические). Эти реакции описываются как особая защитная функция глотки. В осуществлении ее участвуют слизистая оболочка с ее мерцательным эпителием в носоглотке, нервный, мышечный, сосудистый, секреторный, лимфоидный аппараты глотки. При содружественном участии этих аппаратов и регулирующей деятельности центральной нервной системы осуществляются такие реакции, как отхаркивание секрета (как и инородных тел), адаптирование с помощью вазомоторных и секреторных рефлексов к колебаниям температуры и влажности.

Кровоснабжение глотки осуществляется преимущественно ветвями наружной сонной артерии, важнейшими из которых являются восходящая глоточная (a. pharyngea ascendens), а также веточки наружной и внутренней челюстных артерий (a. maxillaris externa et interna) и отчасти язычной артерией (a. lingualis). Кровоснабжение нижнего отдела глотки обеспечивается ветвями не только наружной сонной артерии, но и нижней щитовидной. Поэтому перевязка одной лишь наружной сонной артерии не может полностью остановить кровотечение, исходящее из нижнего отдела глотки.

Среди венозных сосудов глотки принято различать два венозных сплетения. Одно из сплетений располагается в мягком нёбе и связано с венами носовой полости, корня языка и с крыловидным венозным сплетением. Другое, связанное с первым, охватывает вены мускулатуры глоточных сжимателей и слизистой оболочки глотки. Глоточные вены впадают во внутреннюю яремную вену и анастомозируют с язычной, щитовидной и лицевыми венами.

Вторая ветвь тройничного нерва участвует в чувствительной иннервации носоглотки и нёба, а 3-я ветвь иннервирует мышцу, натягивающую нёбную занавеску. В иннервации среднего и нижнего отделов глоткй участвуют ветви языкоглоточного, добавочного и блуждающего нервов. Симпатическими волокнами глотка снабжается от верхнего шейного узла. При участии всех этих нервов образуются сплетения, именуемые глоточными. Основными являются два глоточных нервных сплетения, мышечное и подслизистое. Некоторыми авторами как самостоятельное сплетение выделяется еще и третье — адвентициальное.

Лимфаденоидное кольцо Вальдейра-Пирогова, анатомия и физиология.

Структурной особенностью лимфоидного аппарата служит тесное контактирование в нем лимфоидной ткани с эпителием, а через него и с внутренней поверхностью и содержимым глотки. Этому способствуют: 1) кольцеобразное расположение лимфоидного аппарата в глотке, с чем и связано его наименование «глоточное кольцо» (Вальдейер); 2) наличие углублений (лакун), особенно развитых в зевных миндалинах. Благодаря этим лакунам и складкам покровный эпителий на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью, а ее подвижные клеточные элементы из фолликулов получают возможность на большом протяжении проникать в эпителий, а через него и на глоточную поверхность. Особое значение приобретает обследование лакун (крипт) нёбных миндаликов в условиях патологии, поскольку в них возникают благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Формируясь еще в эмбриональном периоде, лакуны у разных детей оказываются индивидуально различными как по количеству, так и по глубине и направлению. Эти индивидуальные особенности выявляются зондированием отверстий лакун на поверхности миндалин или в надминдаликовой ямке. Эта ямка (fossa supratonsillaris), расположенная под местом соединения передней и задней нёбных дужек, имеет практическое значение. Через нее производится вскрытие верхних перитонзиллярных абсцессов, при тонзиллэктомии же через нее вылущиваются иногда скрытая в мягком нёбе добавочная долька миндалика и глубокая лакуна, заходящая в мягкое нёбо (tonsilla intrapalatina accessoria). Большим индивидуальным колебаниям подвержены величина миндалин (см. раздел о гипертрофии) и форма их, по которым, однако, нельзя предугадать количество крипт. Так, иногда даже при малой величине миндалины в надминдаликовую ямку открывается глубокий ход, заходящий кверху в толщу мягкого нёба (recessus palatinus) или в задне-боковые отделы миндалин, где условия для самопроизвольного опорожнения его неблагоприятны. Индивидуально различна и спаянность миндалин с нёбными дужками. Передняя поверхность зевных миндалин у некоторых людей прикрыта особой треугольной складкой слизистой оболочки (plica triangularis). Эта складка в условиях патологии, как и некоторые индивидуальные особенности строения миндалин, например спаянность с дужками и глубина лакун, может чисто механически затруднять выхождение из лакун эмигрировавших туда лейкоцитов, экссудата, слущившегося эпителия, секрета слизистых желез. В результате там образуются различные по составу и величине лакунарные пробки, служащие у всех людей подходящей питательной средой для микрофлоры и инфицирования.

Гипертрофия небных и носоглоточных миндалин. Клиника, лечение.

ГИПЕРТРОФИЯ НЕБНЫХ МИНДАЛИН нередко сочетается с аденоидами. Встречается чаще в детском возрасте как проявление гипертрофии лимфаденоидной ткани глотки. С возрастом гипертрофированные миндалины могугподвергать-ся обратному развитию.

Симптомы, течение. Заболевание проявляется нарушениями дыхания, речи и прохождения пищи. В результате наличия механического препятствия может возникать рефлекторный кашель по ночам, особенно у детей. Эти дети тяжело переносят скарлатину, дифтерию. При фарингоскопии небные миндалины резко увеличены, бледно-розового цвета, мягкие при надавливании шпателем, выступают из-за небных дужек и при рвотных движениях, соприкасаясь, закрывают вход в глотку. Характерно, что воспалительных явлений в таких миндалинах у детей, как правило, нет.

Лечение. Полоскания с щелочными или вяжущими средствами, смазывание йодглицерином; общеукрепляющее лечение — витаминотерапия, климатическое лечение (пребывание в горах или на берегу моря). При неэффективности консервативного лечения и отсутствии противопоказаний производят тонзиллотомию (частичное удаление небных миндалин).

АДЕНОИДЫ (аденоидные разращения, аденоидные вегетации) — патологическое разращение (гиперплазия, гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины. Могут встречаться изолированно или в сочетании с увеличенными небными миндалинами. Глоточная миндалина хорошо развита в детском возрасте; приблизительно с 12 лет она становится меньше, а у взрослых нередко полностью атрофируется. Аденоиды чаще всего наблюдаются у детей 3—10 лет, но могут быть и в первые годы жизни, и после периода полового созревания. Развитию аденоидов способствуют детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия), часто повторяющиеся вирусные и микробные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, иммунодефицит-ные состояния, склонность к аллергии, не исключена роль и наследственного фактора.

Симптомы, течение. Нарушение носового дыхания, обильное выделение слизистого секрета, заполняющего носовые ходы и стекающего в носоглотку, хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа (см. Насморк). Из-за затрудненного носового дыхания дети спят с открытым ртом, сон часто бывает беспокойным и сопровождается громким храпом; дети встают вялыми, апатичными. У школьников часто снижается успеваемость из-за ослабления памяти и внимания. Аденоиды, закрывая глоточные отверстия евстахиевых (слуховых) труб и нарушая нормальную вентиляцию среднего уха, могут вызвать понижение слуха, иногда значительное. Искажается речь, голос теряет звучность и принимает тусавый оттенок. Дети раннего возраста с трудом овладевают речью. Часты жалобы на упорную головную боль как результат затрудненного оттока крови и лимфы от головного мозга, обусловленного застойными явлениями в полости носа. Постоянные выделения слизистого секрета из носа вызывают мацерацию и припухание кожи верхней губы, а иногда экзему. Рот постоянно открыт, нижняя челюсть отвисает, носо-губные складки сглаживаются, выражение лица в поздних стадиях малоосмысленное, из углов рта вытекает слюна, что придает лицу ребенка особое выражение, получившее название «аденоидное лицо» или «внешний аденоидизм». Постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого черепа. У таких детей может наблюдаться неправильный прикус, высокое, так называемое готическое небо. В результате длительного затрудненного носового дыхания деформируется грудная клетка, становясь уплощенной и впалой. Нарушается вентиляция легких, снижается оксигенация крови, уменьшается количество эритроцитов и содержание гемоглобина. При аденоидах нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, развиваются анемия, ночное недержание мочи, хореоподобные движения мышц лица, ларингоспазм, астматические приступы, приступы кашля.

Преимущественно в детском возрасте может возникать самостоятельно или чаще в сочетании с острым воспалением небных миндалин (см. Ангина) острый аденоидит (ангина глоточной миндалины), при котором температура тела может повышаться до 39°С и выше, появляется ощущение сухости, саднения, жжения в носоглотке.

Наряду с насморком, заложенностью носа у больных отмечается закладывание, а иногда и боль в ушах, приступообразный кашель по ночам. Реп/юнарные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные и затылочные) увеличены и болезненны при пальпации. У детей раннего возраста могут появиться признаки общей интоксикации, диспепсия. Заболевание длится 3—5 дней. Нередкое осложнение острого аденоидита — евстахиит (см.), отит (см.).

Вследствие частых респираторных заболеваний, острых аденоидитов, особенно при выраженной аллергии, возникает хронический аденоидит. При этом характерно нарушение общего состояния больного, ребенок становится вчлым, теряет аппетит, во время приема пищи нередко возникает рвота. Затекание из носоглотки в нижележащие дыхательные пути слизисто-гнойного отделяемого вызывает упорный рефлекторный кашель, особенно по ночам. Температура тела нередко субфебрильная, регионарные лимфатические узлы увеличены. Воспалительный процесс из носоглотки легко распространяется на придаточные пазухи носа, глотку, гортань, нижележащие дыхательные пути, в результате чего дети часто страдают бронхолегочными заболеваниями.

Для распознавания применяют заднюю риноскопию, пальцевое исследование носоглотки и рентгенологическое исследование. По величине аденоиды делят на три степени: I степень —аденоиды малого размера, прикрывают верхнюю треть сошника; II степень—аденоиды среднего размера, закрывают две трети сошника; III степень—аденоиды большого размера, прикрывают весь или почти весь сошник. Размеры аденоидов не всегда соответствуют вызванным ими патологическим изменениям в организме. Иногда аденоиды I — II степени вызывают резкое затруднение дыхания через нос, снижение слуха и другие патологические изменения. Аденоиды дифференцируют от юношеской фибромы носоглотки и других опухолей этой области. Затрудненное дыхание через нос бывает не только при аденоидах, но и при искривлении носовой перегородки, гипертрофическом рините, новообразованиях полости носа.

Лечение хирургическое. Показаниями к операции служат не столько величина аденоидов, сколько возникшие расстройства в организме. У детей с аллергическим диатезом, склонных к аллергии, аденоиды после хирургического лечения нередко рецидивируют. В таких случаях операцию проводят на фоне десенсибилизирующей терапии. При аденоидах I степени без выраженных нарушений дыхания можно рекомендовать консервативное лечение—закапывание в нос 2% раствора протаргола. Из общеукрепляющих средств назначают рыбий жир, препараты кальция внутрь, витамины С и D, климатическое лечение.

Дооперационная подготовка и обследование при тонзилоаденотомии. Противопоказания. Послеоперационный период.

При отсутствии эффекта, а также при осложненных формах хронического тонзиллита небные миндалины удаляют (тонзиллэктомия). Противопоказанием служат заболевания, сопровождающиеся явно выраженной сердечнососудистой, почечной, печеночной и легочной декомпенсацией, III стадия гипертонической болезни, кардиосклероз со стенокардией; абсолютным противопоказанием служат выраженные заболевания крови (гемофилия, лейкозы, геморрагический синдром). Временным противопоказанием служат острые инфекционные заболевания, активный туберкулез, а также и другие болезни, которым свойственно обострение под влиянием операционной травмы. Операцию следует производить не раньше 3 нед после перенесенной ангины. К наиболее частым осложнениям операции относят кровотечения и обострения заболеваний, связанных с патологией небных миндалин.

В подготовку к тонзиллэктомии входит устранение гнойных очагов в ротовой полости по правилам стоматологии. В порядке контроля проводят наряду с анализами крови и мочи также и рентгеноскопию легких и сердца. При собирании анамнеза обращают особое внимание на наклонность к кровоподтекам и более длительному, чем обычно, кровотечению при травмах. От этих данных зависит необходимость более подробного обследования крови до и после всех мероприятий по подготовке к операции. Операцию откладывают не только при наступлении, но и при приближении менструации, поскольку в этом периоде кровоточивость повышается.

Послеоперационный режим предусматривает постельное содержание, наблюдение персонала, употребление жидкой прохладной пищи и питья. При болях назначают анальгин; пантапон или морфий лучше после операции не назначать, чтобы не вызвать у больного сонное состояние, при котором возможно незаметное стекание крови из глоточной раны в желудок. Начиная со 2-х суток глотание жидкой пищи постепенно облегчается и полностью восстанавливается к концу недели после операции. К этому времени, при отсутствии осложнений, больной может быть переведен в условия домашнего режима с освобождением от работы еще на 10 дней.

Острая ангина (лакунарная, фолликулярная). Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

АНГИНА (острый тонзиллит) — острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки и гортани — в язычной, гортанной, носоглоточной миндалинах. Тогда соответственно говорят о язычной, гортанной или ретроназальной ангине. Инфицирование может быть экзо (чаще) или эндогенным (аутоинфекция). Возможны два пути передачи инфекции: воздушно-капельный и алимен-тарный. Эндогенное инфицирование происходит из полости рта или глотки (хроническое воспаление небных миндалин, кариозные зубы и др.). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и его придаточных пазух.

Ангины лакунарная и фолликулярная характеризуются более выраженной клинической картиной. Головная боль, боль в горле, недомогание, общая слабость. Изменения в крови значительнее, чем при катаральной ангине. Нередко заболевание начинается ознобом, повышением температуры до 38—39 °С и выше, особенно у детей. Отмечается высокий лейкоцитоз —20 • 10⁹/л и более со сдвигом белой формулы крови влево и высокой СОЭ (40—50 мм/ч). Регионар-ные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают выраженную гиперемию и припухлость небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких желто-белых пузырьков. При лакунарной ангине также образуются желтовато-белые налеты, но они локализуются в устьях лакун. Эти налеты в дальнейшем могут сливаться друг с другом, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин, и легко снимаются шпателем. Деление ангин на фолликулярную и лакунарную условно, так как у одного и того же больного может быть одновременно как фолликулярная, так и лакунарная ангина.

Лечение. В первые дни заболевания до нормализации температуры назначают постельный режим. Пища должна быть богатой витаминами, неострой, негорячей и нехолодной. Полезно обильное питье: свежеприготовленные фруктовые соки, чай с лимоном, молоко, щелочная минеральная вода. Необходимо следить за функцией кишечника. Медикаментозные средства следует применять строго индивидуально в зависимости от характера ангины, состояния других органов и систем. При легком течении ангины без выраженной интоксикации назначают по показаниям сульфаниламидные препараты внутрь, взрослым по 1 г 4 раза вдень. В тяжелых случаях, при значительной интоксикации, назначают антибиотики. Чаще применяют пенициллин в/м по 200 000 ЕД А—6 раз в сутки. Если бальной не переносит пенициллин, назначают эритромицин по 200 000 ЕД внутрь во время еды 4 раза в день в течение 10 дней, или опететрин по 250 000 ЕД внутрь 4 раза в день в течение 10 дней, или тетрациклин внутрь по 250 000 ЕД 4 раза в день в течение 10 дней. Больным ревматизмом и лицам с патологическими изменениями в почках для предупреждения обострения заболевания назначают антибиотики независимо от формы ангины. Внутрь назначают также ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3—4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4 раза в день.

Для полоскания используют теплые растворы пермангана-та калия, борной кислоты, грамицидина, фурацилина, гидрокарбоната и хлорида натрия, антибиотиков, а также отвары шалфея, ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Детям, не умеющим полоскать горло, часто дают (через каждые 0,5— 1 ч) пить негорячий чай с лимоном или фруктовые соки. Смазывание глотки противопоказано, так как может возникнуть обострение ангины. При регионарном лимфадените назначают согревающие компрессы на ночь (лучше спиртовые: ¹/₃ спирта и ²/₃ воды) и теплую повязку на шею днем, паровые ингаляции.

При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ. В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, повторять анализы мочи и крови, что позволит своевременно начать лечение осложнений. При флегмонозной ангине, если процесс прогрессирует и образовался перитон-зиллярный абсцесс, показано его вскрытие. Иногда вместо вскрытия абсцесса производят операцию — абсцесстонзил-лэктомию (удаление миндалин, во время которого опорожняется гнойник).

Профилактика. Больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать ее и производить влажную уборку. Выделяют специальную посуду, которую после каждою употребления кипятят или ошпаривают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больною с окружающими людьми, особенно с детьми, которые наиболее восприимчивы к ангине. Для предупреждения ангины важна своевременная санация местных очагов инфекции (кариозные зубы, хронически воспаленные небные миндалины, гнойные поражения придаточных пазух носа и т. д.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды).

Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей—пыль, дым (в том числе и табачный), чрезмерно сухой воздух, алкоголь и др. В профилакториях применяют массовое облучение рабочих ультрафиолетовыми лучами. Лиц, часто болеющих ангиной (как взрослых, так и детей), следует взять под диспансерное наблюдение.

ОСТРАЯ АНГИНА И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

АНГИНА (острый тонзиллит) — острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки и гортани — в язычной, гортанной, носоглоточной миндалинах. Тогда соответственно говорят о язычной, гортанной или ретроназальной ангине. Инфицирование может быть экзо (чаще) или эндогенным (аутоинфекция). Возможны два пути передачи инфекции: воздушно-капельный и алимен-тарный. Эндогенное инфицирование происходит из полости рта или глотки (хроническое воспаление небных миндалин, кариозные зубы и др.). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и его придаточных пазух.

Этиология. Наиболее часто возбудителями инфекции являются стафилококк, стрептококк (особенно гемолитичес-кий), пневмококк. Есть сведения о возможности ангин вирусной этиологии. Предрасполагающие факторы: местное и общее охлаждение, снижение реактивности организма. Ангиной чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста и взрослые до 35— 40 лет, особенно в осенний и весенний периоды.

Симптомы, течение. Боль при глотании, недомогание, повышение температуры тела. Нередки жалобы на боль в суставах, головную боль, периодический озноб. Длительность заболевания и местные изменения в небных миндалинах зависят от формы ангины. При рациональном лечении и соблюдении режима ангина в среднем длится 5—7 дней. Различают катаральную, фолликулярную и лакунарную форму ангины. По существу это различные проявления одного и того же воспалительною процесса в небных миндалинах.

Ангина флегмонозная. Острое гнойное воспаление око-ломиндаликовой клетчатки. Чаще является осложнением одной из описанных выше форм ангин и развивается через 1—2 дня после того, как закончилась ангина. Процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, тризмом жевательных мышц, повышением температуры тела до 38—39 °С, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отечность тканей мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии и книзу. Вследствие отечности мягкого неба осмотреть миндалину нередко не удается. Подвижность пораженной половины мягкого неба значительно ограничена, что может привести к вытеканию жидкой пищи из носа. Если к первые 2 дня энергичное лечение флегмонозной ангины не начато, то на 5—6-й день может образоваться ограниченный гнойник в околоминдаликовой клетчатке — перитон-зиллярный (паратонзиллярный) абсцесс. При высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше, чем обычно (на 3—4-й день от начала заболевания).

При сформировавшемся перитонзиллярном абсцессе можно видеть истонченный участок слизистой оболочки бело-желтого цвета—просвечивающий абсцесс. После самостоятельного или хирургического вскрытия абсцесса наступает быстрое обратное развитие заболевания. В последние годы наблюдаются затянувшиеся до 1—2 мес формы флегмонозной ангины с периодическим абсцедированием, что связано с нерациональным применением антибиотиков. Воспалительные изменения в лимфаденоидном глоточном кольце не всегда свидетельствуют об ангине. Дифференциальный диагноз следует проводить со скарлатиной, дифтерией, корью, гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, в том числе острым фарингитом, с острыми заболеваниями крови — мононуклеозом и др. Помимо клинических проявлений ангины большое значение имеет и характер местных изменений, обнаруживаемых при осмотре глотки и гортани (фаринго- и ларингоскопия, задняя риноскопия). Большую роль играют данные лабораторных методов исследования (исследование налетов миндалин на палочки дифтерии, общий анализ крови). Например, обнаружение специфических мононуклеаров в крови указывает на инфекционный мо-нонуклеоз.

Диагностика перитонзиллярного абсцесса не представляет затруднений. Типичная клиническая картина, развившаяся после, казалось бы, закончившейся ангины, односторонняя гиперемия и резкая припухлость тканей мягкого неба, выпячивание миндалины к срединной линии, значительное повышение температуры тела указывают на воспаление околоминдаликовой клетчатки. Осложнения: ревматизм,холецистит, орхит, менингит, нефрит и т. д. Из местных осложнении, кроме описанной выше флегмонозной ангины, наиболее часто встречаются острый средний отит, острый ларингит, отек гортани, пара-фарингеальный абсцесс, острый шейный лимфаденит, флегмона шеи.