81. Ушная холестеатома, её происхождение, сущность.

Эпитимпанит часто осложняется холестеатомой. Epitympanitis cholesteatomatosa представляет особый интерес, так как не менее 90% жизненно опасных осложнений при хронических отитах развивается именно при этой форме отита. Кроме того, холестеатома может возникать спонтанно (генуинные формы), без наличия явного отита, причем ввиду неясности патогенеза отсутствует и рациональная профилактика ее.

Наконец, следует отметить, что холестеатома трудно поддается лечению, в том числе и антибиотиками, поэтому она занимает исключительное положение среди других заболеваний уха.

Холестеатома представляет собой беловатое, с перламутровым блеском образование, состоящее из концентрически расположенных пластов эпидермиса, нередко пропитанных продуктами его распада, гноем и бактериями. Ближайший к кости слой, тесно к ней прилегающий, называется matrix. Обычная холестеатома уха является следствием хронического воспаления, и ее нельзя смешивать с истинной холестеатомой — редко встречающейся опухолью, исходящей из эмбриональных зачатков.

Одним из путей возникновения холестеатомы уха является следующий: эпителий кожи наружного слухового прохода проникает через краевую перфорацию в барабанную полость и прирастает к лишенной слизистой оболочки костной стенке аттика. Встречая на своем пути воспаленную слизистую оболочку и грануляции, эпидермис нарастает на эти образования, пронизывая их глубокими эпителиальными отростками, причем иногда атипичные отростки врастают даже под эпителий слизистой оболочки. Быстрому росту эпидермиса способствуют остатки миксоидной ткани. Matrix при продолжающемся воспалении утолщается, наблюдается десквамация поверхностных слоев ее, причём вслед за отпавшими пластами эпидермиса отторгаются новые слои. В конце концов «растущая» холестеатома занимает весь аттик, приобретая округлую форму величиной с лесной орех и больше. В дальнейшем холестеатома продолжает пополняться со стороны matrix все новыми массами отторгнувшихся эпителиальных слоев. Она начинает оказывать давление на костные стенки, что с течением времени приводит к аррозии их, а образующееся добавочное пространство занимается холестеатомой. Вероятно, при разрушении кости играет роль не только давление холестеатомы, но и те химические продукты, которые в ней образуются (холестерин, продукты распада). Холестеатома может разрушить кортикальный слой, отделяющий аттик и антрум от средней черепной ямки, лабиринтную стенку, кость, окружающую aditus ad antrum, и, наконец, почти весь сосцевидный отросток с обнажением оболочек мозжечка и стенки сигмовидного синуса.

При обширном разрушении задней стенки костного слухового прохода образуется общая полость, состоящая из аттика, антрума и клеток сосцевидного отростка; большая часть холестеатомы может выпадать в слуховой проход и тогда легко удаляется. Такое состояние называется естественной радикальной операцией.

Не всегда холестеатома возникает путем врастания эпидермиса в барабанную полость через краевую перфорацию. Врачу приходится видеть все этапы такого процесса относительно редко.

Более часто приходится видеть уже сформировавшуюся холестеатому с типичной перфорацией в шрапнеллевой перепонке, причем это состояние возникает исподволь, незаметно.

Иногда образованию холестеатомы предшествует глубокое втяжение шрапнеллевой перепонки внутрь. По-видимому, этому способствует отграничение аттика или, по крайней мере, пространства Пруссака от остальной барабанной полости. Вследствие всасывания кислорода в этом герметическом пространстве создается пониженное давление, и шрапнеллевая перепонка иногда втягивается до соприкосновения ее с шейкой молоточка. Иногда под влиянием отрицательного давления происходит настолько глубокое втягивание шрапнеллевой перепонки внутрь аттика, что ее целость нарушается на самом дне образовавшегося глубокого слепого мешка. Если в этом замкнутом пространстве к тому же протекает вялый хронический воспалительный процесс, что нередко бывает при гиперпластической форме слизистой оболочки, то тогда имеются все условия для возникновения холестеатомы. В этих случаях патогенез холестеатомы будет другой. Внутренний слой шрапнеллевой перепонки утолщается и дает начало росту грануляционной ткани, частично или целиком выполняющей аттик. Вследствие отсутствия в шрапнеллевой перепонке среднего, фиброзного слоя эпидермис кожи очень рано реагирует на нарушение его нормальных взаимоотношений с подлежащей тканью. Клетки его начинают энергично размножаться и проникают в виде длинных эпителиальных отростков в подлежащую грануляционную ткань. Многие из отростков отшнуровываются от поверхности, продолжают расти в глубине самостоятельно, часто образуя замкнутые кистоподобные включения, выполненные эпидермисом, т. е. образуются очаги холестеатомы. При долго текущем воспалении этот процесс приводит к тому, что холестеатомные массы выполняют весь аттик.

Некоторые авторы считают, что под влиянием длительного воспалительного процесса могут иметь место явления метаплазии, т. е. превращения эпителия барабанной полости в плоский многослойный ороговевающий. Такие холестеатомы называются первичными или генуинными в отличие от вторичных холестеатом, возникающих на почве хронического отита. При возникновении холестеатомы большую роль играют конституционные моменты, например реактивность и строение слизистой оболочки (гиперпластический тип), а также и общие обменные процессы, в частности, нарушение холестеринового обмена.

При краевых перфорациях воспалительный процесс не всегда ограничивается только поражением одного аттика. Нередко краевые перфорации находятся у задне-верхнего края барабанной перепонки, что указывает на заинтересованность ретротимпанальных пространств (антрума). При одновременном поражении эпи- и мезотимпанон может наблюдаться тотальное разрушение барабанной перепонки. Иногда остается лишь небольшая полоска ее, спаянная с остатками косточек. При таких мезоэпитимпанитах требуется установить, имеет ли место только заболевание слизистой оболочки, т. е. картина, более напоминающая мезотимпанит, или же основные патологические изменения (до холестеатомы включительно) гнездятся в аттике. Ввиду более широкого сообщения с аттиком, благодаря большой перфорации эти формы менее опасны, чем холестеатомный эпитимпанит с точечной перфорацией. В этих случаях промонториальная стенка часто оказывается эпидермизированной, так как кожа слухового прохода через краевую перфорацию врастает в полость среднего уха, особенно на участки, лишенные слизистой оболочки. Слуховая функция, как правило, понижена в резкой степени. При изолированных от мезотимпанон холестеатомах слух может оставаться хорошим. Если же в результате патологического процесса оказалась нарушенной целость цепи косточек или подвижность окон (например, рубцы), потеря слуха достигает больших величин (до 40—60 д6). Из осложнений при эпитимпанитах следует упомянуть о параличе лицевого нерва (при кариесе стенок костного канала), дерматитах наружного слухового прохода, внутричерепных осложнениях и септикопиемиях. Наиболее опасными являются обострения холестеатомных форм эпитимпанита, особенно при недостаточном оттоке выделений из аттика.

Диагноз. Распознается хронический эпитимпанит обычно при отоскопии, когда обнаруживается краевая перфорация в верхних квадрантах барабанной перепонки. Важное значение для диагностики имеет наличие холестеатомы. Определение ее не представляет трудности, если в просвете перфорации показываются типичные холестеатомные массы. Распознавание ее облегчается при зондировании пуговчатым зондом, что дает возможность судить о наличии кариеса и позволяет иногда извлечь кусочки холестеатомы. Диагноз подтверждается при промывании аттика гартмановской канюлей, если в промывной воде оказываются характерные для холестеатомы чешуйки эпидермиса. При латентной холестеатоме Рейто (Rejto) советует промывать аттик четыреххлористым углеродом (который растворяет холестеатому) и производить химический анализ на холестерин. К сожалению, эта проба не является патогномоничной, так как и обычный гной и ушная сера содержат некоторое количество холестерина. Однако явно положительная реакция на холестерин (при тщательной очистке слухового прохода) дает право заподозрить холестеатому.

Из-за присоединения анаэробной инфекции и примеси холестеатомных масс выделения из уха крайне зловонны, причем часто они остаются таковыми, несмотря на лечение.

Особое внимание при отоскопии следует обращать на область шрапнеллевой перепонки и боковую стенку аттика, так как легко пропустить небольшой дефект, особенно если барабанная перепонка имеет нормальный цвет и рисунок, а окружающие ее части слухового прохода не обнаруживают воспалительных изменений.

Иногда перфорация бывает прикрыта тонкой корочкой из засохшего секрета, который может быть принят за комочек серы. Обязательно следует удалить корочку и внимательно осмотреть эту область. Большим подспорьем в распознавании холестеатомы является рентгенограмма, на которой определяется округлой формы полость с уплотненными стенками.

Опущение задне-верхней стенки костного слухового прохода наблюдается при утолщении за счет остеита боковой стенки аттика. Глубокие отделы наружного слухового прохода при этом суживаются, причем сужение может достигнуть большой степени. Этот симптом является надежным признаком хронического эпитимпанита. Иногда наблюдается выпячивание задне-верхней стенки перепончатой части слухового прохода. Объясняется это прорывом холестеатомы через боковую стенку аттика под надкостницу слухового прохода. Кожа слухового прохода отчасти отслаивается, отчасти инфильтрируется, что и вызывает описанное выше выпячивание. Сходную картину можно наблюдать при инфильтратах на почве наружного отита, причем диагностика затрудняется ввиду невозможности произвести отоскопию. Облегчает распознавание анамнез, рентгенограмма и более ограниченная болезненность при фурункулах (Н. А. Паутов, В. Ф. Ундриц).

Лечение эпитимпанита. Лечение хронических отитов преследует прежде всего цель прекратить гнойный процесс, для чего требуется обеспечить хороший отток выделений и применить дезинфицирующие, вяжущие, прижигающие, обезвоживающие и высушивающие вещества. Если, например, перфорация закрыта грануляциями, их удаляют при помощи щипчиков, полипы — при помощи режущей петли. Сморщивания полипов и грануляций достигают применением спиртовых растворов (например, 4% борного спирта, 2% раствора стрептоцида в 70% спирту, 2% салицилового спирта) в виде ушных капель или путем промывания аттика через канюлю Гартмана. Прижигание грануляций производят малой «жемчужиной» ляписа, крепкой хромовой или трихлоруксусной кислотой. При диффузной инфильтрации слизистой оболочки применяют вяжущие средства (Sol. argenti nitrici 2%; Zinc. sulfurici 0,25%). Высушивания достигают (при широкой перфорации) припудриванием борной кислотой, пенициллином или сульфаниламидами.

Необходимо проводить лечение общих заболеваний — диабета, рахита, туберкулеза, экссудативного диатеза и др.; осуществлять санацию носа и глотки. Общее лечение антибиотиками показано лишь при обострениях с целью ослабить влияние суперинфекции, которая имеет при этом место.

Эпитимпаниты с большими очагами деструкции костных образований, особенно осложненные холестеатомой, плохо поддаются консервативному лечению и обычно требуют оперативного вмешательства.