33. Ангины при заболеваниях крови. Ангина и фарингит при агранулоцитозе, алейкии и лучевой болезни

Воспалительные заболевания глотки при поражениях кроветворной системы возникают чаще не изолированно, а вместе со стоматитом и поражениями тех органов, в которых имеется тесный контакт слизистой оболочки с возбудителями инфекции. Основным отличием таких поражений глотки от обычных ангин и фарингитов является лейкопения и связанная с этим наклонность к развитию некрозов и изъязвлений вначале в зонах скопления лимфоидной ткани (миндалины), а затем и в окружающей слизистой оболочке с распространением на подслизистую ткань и даже на мышцы. Этому всегда сопутствует тяжелая септическая инфекция, возникающая вследствие недостаточности лейкоцитов и связанной с этим пониженной сопротивляемости организма. Если изменения крови выражаются в резком уменьшении и даже в исчезновении из периферической крови только гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и др.),— такое состояние называется агранулоцитозом, а сопутствующая ангина — агранулоцитарной. Если же резкое уменьшение и даже исчезновение из периферической крови касается всех форм лейкоцитов, то такое состояние именуется алейкией, а сопутствующая ангина — алейкической.

К таким состояниям обычно присоединяется уменьшение в крови эритроцитов и тромбоцитов, что проявляется прогрессирующей анемией; вследствие понижения свертываемости крови и изменений проницаемости капилляров возникает наклонность к геморрагиям. Присоединение некротической и язвенной ангины, фарингита, стоматита, некротических поражений кишечника и др. в свою очередь ослабляет организм в борьбе с инфекцией, чему способствуют как внутритканевые кровотечения (петехии, кровоподтеки), так и наружные (из носа, десен и язв глотки).

Другой причиной поражений, очень сходных с описанными (угнетение кроветворения, ангины, фарингиты, стоматиты, поражения кишечника), является ионизирующая радиация, вызывающая лучевую болезнь. Эта болезнь за последнее время приобретает не только теоретический, но и большой практический интерес, в частности для врача-оториноларинголога, в связи с возрастающим применением в технике и медицине радиоактивных изотопов. Воспалительные процессы лимфоидного аппарата глотки — частое явление уже во II (латентном) периоде острой и в I периоде хронической лучевой болезни, когда уже проявляется лейкопения. В начале, при умеренных расстройствах кроветворения, ангины могут не отличаться от обычных и провоцироваться такими воздействиями, как охлаждение, утомление, травма и проч. Прогрессирование же расстройства кроветворения, снижение реактивности и иммунитета в последующих стадиях лучевой болезни ведут не только к учащению, но и отягчению ангин, перерастающих в некрозы и изъязвления глотки.

Диагностическое значение имеет бурное начало ангин, возникающих на фоне лейкопении и агранулоцитоза. Характерна высокая температура (38—40°), сильные боли в горле, препятствующие глотанию. Налеты на миндалинах грязно-сероватого цвета, сходные с дифтерическими или фузоспирохетозными. Однако, в отличие от поражений при дифтерии и фузоспирохетозе, они проявляются в форме нескольких очагов одновременно. Тяжелое состояние, сухость и серовато-желтоватый оттенок кожи, особенно на лице, септическая температура, ломота в конечностях — все это делает общую картину болезни сходной с тяжелым оральным и тонзиллярным сепсисом. К этому следует добавить заметную наклонность к геморрагиям в виде внутрикожных кровоизлияний и кровоподтеков, возникающих даже при незначительном сдавливании кожи. Так, наложение резинового жгута на плечо при внутривенных вливаниях оставляет точечные внутрикожные кровоизлияния (симптом Румпель — Лееде — Кончаловского). На месте уколов возникают кровоподтеки.

С запущенной дифтерией картина агранулоцитарной и алейкической ангины сходна лишь в начальной стадии, когда имеются серовато-грязные налеты на миндалинах. В дальнейшем по отпадении этих налетов картина изъязвлений уже выходит за рамки самых тяжелых форм дифтерии зева. Заслуживает упоминания и то, что при язвенных поражениях глотки на почве агранулоцитоза и алейкии не бывает резкого припухания регионарных лимфатических узлов, что наблюдается при дифтерии, при вульгарных и фузоспирохетозных ангинах. Инфильтраты вокруг язв, свойственные инфекционным гранулемам (туберкулез, сифилис, склерома), при агранулоцитарных и алейкических процессах также не наблюдаются.

Для выяснения причин заболевания ценные данные может дать анамнез, в котором должны быть уяснены сведения об условиях быта, труда, питания, интоксикациях (медикаментозных, производственных, алиментарных), о возможном контакте с источниками ионизирующего излучения (рентгеновского или связанного с радиоактивными изотопами). Лишь при отсутствии каких-либо указаний на причины агранулоцитоза и алейкии, после тщательного обследования всех относящихся сюда обстоятельств, заболевание агранулоцитарной или алейкической ангиной может считаться спонтанным, что представляет относительную редкость.

Диагноз устанавливают на основании лейкопении, сочетающейся в начальных стадиях с агранулоцитозом, а в далеко зашедших стадиях на основании алейкии. Эти данные имеют и дифференциально-диагностическое значение, поскольку ни при дифтерии, ни при фузоспирохетозной язвенно-пленчатой ангине не наблюдается резко выраженной лейкопении и агранулоцитоза. Следует иметь в виду, что длительные приемы сульфаниламидных препаратов ведут к лейкопении, которая может доходить до 3000 лейкоцитов в 1 мм крови, а иногда даже и менее. Однако, если агранулоцитоза при этом нет, то такая картина должна рассматриваться лишь как временное реактивное снижение лейкопоэза, а не как стойкое заболевание кроветворной системы. Если на этом фоне и возникает ангина, то она должна расцениваться как обычная, а не как агранулоцитарная или алейкическая, что подтверждается ее благоприятным течением. В этом случае необходимо отменить препараты сульфаниламидной группы с заменой их в случае необходимости антибиотиками.

При оценке результатов исследования крови у больного следует исходить из результатов повторных анализов; снижение числа лейкоцитов в 1 мм до 3000 (и ниже) при относительном повышении содержания лимфоцитов (агранулоцитов) вдвое и втрое против нормы (т. е. до 70—90%) позволяет говорить об агранулоцитозе и связывать с этим поражения глотки.

При дифференциальной диагностике важно иметь в виду, что фузоспирохетозный симбиоз, как и дифтерийная палочка, может присоединяться и к агранулоцитарной и к алейкической ангине. Поэтому бактериоскопию на фузоспирохетоз и посев на дифтерию следует производить и при лейкопении с агранулоцитозом, когда вид поражений глотки и клиническое течение побуждают предполагать наличие фузоспирохетозной или дифтерийной инфекции. Положительный результат этих исследований служит основанием для дополнительных лечебных мер, проводимых при этих заболеваниях.

Лечение агранулоцитарных и алейкических ангин, фарингитов и стоматитов включает в себя все общие мероприятия, показанные при заболеваниях кроветворной системы, с добавлением ряда местных мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией и дисфагией.

Из общих мероприятий в соответствии с современным опытом лечения лучевой болезни в ее алейкической стадии проводится в первую очередь замещение и пополнение крови больного. Для этого применяют многократные повторные трансфузии ее, а также раздельные вливания эритроцитарной и лейкоцитарной массы. Вводят витамины: препараты аскорбиновой и никотиновой кислот, витамина B₁₂, фолиевой кислоты. Из синтетических препаратов для стимуляции кроветворения с успехом применяют пентоксил (по 0,2—0,3 г 2—3 раза в день) и тезан. Из антибиотиков для подавления инфекции назначают пенициллин в значительных дозах (600 000 ЕД в сутки), стрептомицин (по 500 000 ЕД в сутки) и другие, в зависимости от чувствительности к ним, микрофлоры, высеваемой из очагов в глотке. Целесообразно сочетание пентоксила с пенициллином.

Назначаются стероидные гормоны, полноценная щадящая диета.

Из местных мероприятий целесообразны ирригации и полоскания полости рта слабо дезинфицирующими и нераздражающими растворами, о чем говорилось в разделе о лечении фузоспирохетозных ангин. Язвы обрабатывают перекисью водорода, припудривают порошком синтомицина в смеси с сульфаниламидами. Боли при глотании служат основанием для применения анальгетиков, а местно применяют пульверизацию глотки 2% раствором дикаина.

Исход заболевания при далеко зашедших процессах, когда в 1 мм крови обнаруживается 500 лейкоцитов, даже при использовании всех методов лечения неблагоприятен. Прогноз серьезен и при содержании в крови 1000—2000 лейкоцитов в 1 мм из-за склонности агранулоцитоза и алейкии прогрессировать после кажущегося улучшения. Наиболее благоприятный прогноз дает алиментарно-токсическая алейкия, ранее называвшаяся септической ангиной. Причина этого кроется, по-видимому, в том, что она одна из различных по этиологии форм агранулоцитоза и алейкических состояний имеет возбудителя, токсин которого обладает избирательностью действия.