Кафедральные методические разработки / 4,5 к леч каф ОЗиЗ / 5 курс леч для студентов / Орг. раб. ЛПУ в усл. ОМС
.docГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Утверждаю:
Зав.кафедрой общественного
здоровья и здравоохранения
проф.________Лебедева Т.М.
29.04.09 г.
Организация работы ЛПУ в условиях обязательного медицинского страхования
Методическая разработка для самостоятельной работы студентов
Курс -5, семестр – 9
Факультет - лечебный
Продолжительность – 1 академический час
2009 г
Тема: Организация работы медицинской организации в условиях обязательного медицинского страхования
Цель: ознакомиться с организацией работы лечебно-профилактического учреждения в условиях ОМС.
Студент должен
Знать:
-
Основные принципы и виды организации медицинской помощи в условиях ОМС.
-
Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению;
-
Систему предоставления медицинской помощи в условиях ОМС.
Уметь:
-
использовать на практике схему взаимодействия между субъектами и пересубъектами ОМС.
-
применять знания об организации медицинской помощи в условиях ОМС на профильных кафедрах.
Базисные разделы для повторения: при подготовке студент должен прочитать основные источники информации (лекция, учебник, методические рекомендации)
Основные вопросы для повторения и изучения:
1. Принципы лечебно-профилактической помощи населению в условиях ОМС.
2. Виды медицинской помощи в условиях ОМС.
3. Предоставление гарантированного объема лечебно-профилактической помощи в условиях медицинского страхования.
3. Оплата медицинских услуг в условиях ОМС.
Литература:
Основная:
1. Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А.Миняева, Н.И.Вишнякова – 4-е изд., М.: МЕД пресс- информ, 2006, 528 с.
2. Общественное здоровье и здравоохранение. Ю.П.Лисицын. Учебник. – М.ГЭОТАР- Медиа, 2007, 512 с.
Дополнительная:
1. Экономика и управление здравоохранением : учебник/ Трушкина Л.Ю. (и др.) – изд. 5-е, перер. и допол. – Ростов н/Д : Феникс, 2007. – 501 с.
2. Закон «О медицинском страховании граждан »(с изменениями) от 2.04. и 24.12. 1993 г., 1.07.94, 29.05.02, 23.12.03 гг.
3. Постановление от 5.12.08 года № 913 О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 год.
Форма отчетности: представить рабочую тетрадь с конспектами по самоподготовке.
Медицинское страхование является формой социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Развитие в России бюджетно-страховой медицины определены объективными факторами, из которых можно выделить следующие:
- низкий уровень здоровья населения;
- экономические трудности в здравоохранении, в охране здоровья народа в связи с остаточным принципом финансирования;
- необходимость повышения качества медицинской помощи за счет повышения личной материальной заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда;
- отсутствие заинтересованности в качественном здоровье;
- отсутствие заинтересованности работодателей в здоровой рабочей силе;
- необходимость внедрения рыночных отношений в сферу охраны здоровья.
Сложившееся в настоящее время несоответствие между потребностями населения в медицинской помощи и возможностью их удовлетворять привело к острой необходимости совершенствования системы охраны здоровья населения.
Одной из основных причин сложившейся ситуации является система финансирования здравоохранения, которая базируется на теории о его принадлежности к сфере непроизводительного труда. В условиях бюджетного дефицита это порождает пресловутый «остаточный» метод финансирования здравоохранения . Новая концепция развития охраны здоровья населения относит здравоохранение к производственной сфере. Это значит, что источники финансирования здравоохранения должны определяться не на стадии перераспределения прибавочного продукта, а на стадии производства чистого продукта, создавая своеобразный фонд страхования здоровья.
28 июня 1991 года был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым с 1993 года в стране была введена система обязательного медицинского страхования.
Принципы медицинского страхования:
-
Медицинскому страхованию подлежит все население (работающее и неработающее).
-
Застрахованный, имеющий страховой полис, имеет право на получение медицинской помощи в любом медицинском учреждении России независимо от места проживания.
-
Система обязательного медицинского страхования строится на безвозвратной основе, т.е. предприятию страховая сумма не возвращается, а идет на расширение услуг.
-
Каждый гражданин имеет право на дополнительное медицинское страхование сверх установленного минимума. Эти взносы могут быть возвратными или частично возвратными.
-
В условиях медицинского страхования каждый граждан6ин имеет право выбирать страховую организацию, лечебно-профилактическое учреждение и врача.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объемах и на условиях, соответствующих программе обязательного медицинского страхования. Территориальные программы могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов РФ. Обязательное медицинское страхование регулируется специальным законом, который определяет участников системы, размер страховых взносов, порядок их уплаты, объем и порядок страхового возмещения и др. При добровольном медицинском страховании все это определяется договорами между участниками страхования.
Гарантированный объем медицинской помощи предусматривает:
1. Необходимую диагностическую, лечебную и консультативную медицинскую помощь всем категориям больных (с острыми и хроническими заболеваниями).
2.Проведение профилактической работы (включая вакцинацию) среди декретированных контингентов населения.
3. Диспансеризацию и реабилитацию больных, перенесших тяжелые заболевания и нуждающихся в этом виде медицинской помощи ( III группа диспансерного учета).
К основным принципам лечебно-профилактической помощи в условиях ОМС относится:
-
обязательность медицинского страхования всех граждан, проживающих на территории России;
-
общедоступность первичной медико-социальной помощи;
-
единство лечебных и профилактических мероприятий;
Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.
-
Финансирование программы:
-
средства бюджетов всех уровней;
-
средства обязательного медицинского страхования;
-
другие поступления.
Программа включает в себя:
-
виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;
-
медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
-
медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней;
-
нормативы объемов медицинской помощи;
-
нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
-
подушевые нормативы финансирования Программы.
На основе программы органы государственной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
В рамках Программы бесплатно предоставляется:
а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения населения), диагностике (в том числе диагностических центрах) и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и дневных стационарах всех типов.
Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой);
в) стационарная помощь:
- при острых отравлениях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
- при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе детских и специализированных санаториях;
- при патологии беременности, родах и абортах;
- в период новорожденности.
При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В рамках базовой программы осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактика абортов.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется:
- амбулаторно-поликлиническая помощь;
-стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы;
- медицинская помощь при инфекционных и паразитных заболеваниях (за исключением венерических заболеваний, туберкулеза, СПИДа), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови и кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих в патологический процесс иммунный механизм; болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмах и отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при некоторых врожденных аномалиях и деформациях у взрослых.
Базовая программа ОМС осуществляется за счет средств ОМС. Отношение субъектов ОМС регулируется законодательством РФ и реализуется на основе договоров между субъектами ОМС. Медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС представляется гражданам на всей территории РФ в соответствии с договорами ОМС. Территориальная программа ОМС разрабатывается и утверждается органами исполнительной власти субъектов РФ. Объем медицинской помощи территориальной программы ОМС не может быть меньше базовой программы ОМС. Контроль качества и объемов медицинской помощи осуществляется страховыми медицинскими организациями.
Лечебно-профилактическая помощь по программам обязательного медицинского страхования оказывается лечебно-профилактическими учреждениями любой системы здравоохранения (государственной, муниципальной, частной), прошедшим лицензирование и аккредитацию в установленном порядке.
Предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) осуществляется на основании договора между территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией и медицинским учреждением. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, по которому медицинское учреждение обязуется представлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Взаимоотношения сторон определяются условиями договора (ст. Закона «О медицинском страховании граждан в РФ». Контроль качества медицинской помощи населению осуществляется в рамках систем ведомственного контроля и вневедомственного контроля в соответствии с приказом МЗ РФ ФФОМС от 24.10.96 № 363/77.
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей в федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые создаются Правительством РФ, правительствами республик в составе РФ и органами исполнительной власти. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения производятся предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйственными субъектами.
Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневной формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.
Медицинская помощь на территории Российской Федерации оказывается за счет средств всех бюджетов бюджетной системы РФ, в т.ч. средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования. За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования как составная часть Программы.
Объемы медицинской помощи включают:
- амбулаторно-поликлиническая помощь: число посещений в год на 1000 чел. – 9198, в т.ч. базовая программа ОМС – 8173;
- количество дней лечения в дневных стационарах, стационары дневного пребывания и стационарах на дому – 660 дней, в т.ч. базовая программа – 538 дней.
- стационарная помощь (койко-дней на 1000 чел. – 2901,5 койко-дня при средней длительности госпитализации – 14,2 дня), в т.ч. базовая программа ОМС – 2006,6 дня (при средней длительности госпитализации – 11,4 дня);
- скорая медицинская помощь – вызов (340 на 1000 человек);
- подушевые нормативы финансирования на 1 человека ( по показателям стоимости медпомощи по видам ее оказания).
Нормативы объемов медицинской помощи утверждаются ежегодно Постановлением Правительства РФ. Нормативы объемов медпомощи на 2009 год утверждены Постановлением от 5.12.2008 года № 913 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 год, исходя из следующих нормативов:
|
Нормативы объема медицинской помощи Нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и в среднем составляют: для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 0,318 вызова; для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 9,198 посещения, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8,458 посещения; для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - 0,577 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,479 пациенто-дня; для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 2,812 койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1,942 койко-дня. При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь, подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития Российской Федерации, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы, иных затрат на медицинскую помощь в 2009 году и в среднем составляют: на 1 вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 1710,1 рубля; на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) - 218,1 рубля, в том числе 168,4 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров - 478 рублей, в том числе 470,5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях - 1380,6 рубля, в том числе 1167 рублей - за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока). При выполнении нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой, отражают размер ассигнований, необходимых для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год. Финансовое обеспечение Программы в части обязательств Российской Федерации осуществляется в объемах, предусмотренных в федеральном бюджете на 2009 год. Подушевые нормативы финансового обеспечения территориальной программы устанавливаются органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации исходя из нормативов, предусмотренных разделом IV и настоящим разделом Программы, с учетом соответствующих районных коэффициентов. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается законом субъекта Российской Федерации не позднее 25 декабря 2008 г., при этом: размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения не может быть меньше фактически сложившегося в 2007 году с учетом его пересчета на макроэкономические показатели 2008 года и проектировок макроэкономических показателей на 2009 год; размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения должен учитывать в том числе более высокий уровень потребления медицинской помощи и соответственно ее стоимости для неработающего населения (в частности, коэффициент удорожания медицинской помощи для детей от 0 до 4 лет составляет 1,62, а для лиц от 60 лет и старше - 1,32 по отношению к подушевому нормативу финансового обеспечения, предусмотренному территориальной программой обязательного медицинского страхования). Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой, установлены в расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета) и составляют в среднем 7633,4 рубля, из них: 4059,6 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; 3573,8 рубля - за счет средств соответствующих бюджетов, предусматриваемых на оказание скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи, неотложной медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также на содержание медицинских организаций, участвующих в обязательном медицинском страховании, и финансовое обеспечение деятельности медицинских организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, указанных в последнем абзаце раздела III Программы. Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемую за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативами, определенными Программой.
|
Составили: доцент Говязина Т.Н., зав. методкабинетом Югай В.В.