Лобзин, Руководство по инфекционным болезням / Лобзин, Руководство по инфекционным болезням 1

151

Эпидемиология. Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире. Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно широко распространен в троп и- ческих странах. Источниками инфекции являются различные животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.). Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является. Передача инфекции у животн ых происходит через воду и корм. Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, а также при убое зараженных животных, разделке мяса, а так же при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных гр ы- зунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы, лица, работающие на заболоченных лугах, работники животноводческих фе рм, боен, доярки, пастухи, ветеринары. Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом з а- болеваемости в августе.

Патогенез. Воротами инфекции чаще является кожа. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожи. В с вязи с этим заражение наступает даже при кратк о- временном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может проникать также через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. На месте ворот инфекции никаких воспалительных изменений (« первичного аффекта») при этом не возникает. Дальнейшее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Ни в лимфатических сос у- дах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительных явлений также не развивается. Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо. Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся в различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную систему), в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется длител ь- ности инкубационного периода (от 4 до 14 дней).

Начало болезни (обычно острое) связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь (при микроскопии в крови обнаруживаются десятки леп тоспир в поле зрения). Тяжесть болезни и выраженность органных поражений зависит не только от серотипа возбудителя, но и от реактивности макроорганизма.

Вторичная массивная бактериемия приводит к обсеменению различных органов, где продолж а- ется размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные кровоизлияния, наиболее интенсивные в области скелетных мышц, почек, надпочечников, п е- чени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспиры, их токсины и продукты обмена приводят к выраженной интоксикации, которая особенно быстро нарастает в первые 2-3 дня от начала болезни. Лептоспиры обладают гемолизином, что прив о- дит к разрушению (гемолизу) эритроцитов. Возбудители и их токсические продукты обладают выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему крови. В тяжелых случаях развивается тромбогеморрагический синдром.

Желтуха при лептоспирозе носит смешанн ый характер. Имеет значение отек печеночной ткани, деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов. В отл и- чие от вирусного гепатита В, несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная н е- достаточность развивается редко.

Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек. В большинстве случаев летальные исходы связаны с развитием острой почечной недостаточности (уремическая кома). Она возникает в результате непосредственного действия лептоспир и их токсически х продуктов жизнедеятельности на клеточную стенку, приводит к тяжелым повреждениям эпителия поче ч- ных канальцев, коркового и подкоркового вещества почек, что приводит к нарушению проце с- сов мочеобразования. Следствием этого является олигурия с возмож ным развитием уремии. В генезе анурии может иметь значение и выраженное снижение АД, что иногда наблюдается при лептоспирозе. Именно в почках наиболее длительно сохраняются лептоспиры (до 40 дней).

152

У части больных (10-35%) лептоспиры преодолевают гематоэнцефаличес кий барьер, что приводит к поражению центральной нервной системы обычно в виде менингитов. Кровоизлияния в надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры надпочечников. Сво е- образным и патогномоничным проявлением лептоспироза является по ражение скелетных мышц (рабдомиализис), особенно выраженное в икроножных мышцах. В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения. В би о- птатах, сделанных на ранних этапах болезни, выявляют отек и васкул изацию. С помощью иммунофлюоресцентного метода в этих очагах обнаруживается лептоспирозный антиген. Зажи в- ление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минимальным фиброзом. Распад мышечной ткани и поражение печени приводят к повышению активности сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и др.). Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (пневмония), глаз (ириты, ир и- доциклиты), реже других органов.

Впроцессе болезни начинает формироваться иммунитет. До введения в практику антибиотиков у больных лептоспирозом антитела появлялись рано и достигали высоких титров (1:1000 - 1:100000), однако в последние годы при раннем назначении антибиотиков антитела появляются поздно (иногда лишь в периоде реконвалесценции и титры их невысокие). Иммунитет при ле п- тоспирозе типоспецифичен, т.е. только по отношению к тому серотипу, которым было обусло в- лено заболевание. Возможно повторное инфицирование другим серотипом лептоспир. Спец и- фический иммунитет сохраняется длительно.

Впериоде ранней реконвалесценции (обычно после 5 -10-дневной апирексии) возможен рец и- див болезни с возобновлением основных клинических проявлений болезни. При адекватной а н- тибиотикотерапии рецидивы не развиваются. В процессе выздоровле ния наступает полное очищение организма от лептоспир. Хронических форм лептоспироза не развивается, хотя могут быть резидуальные явления, например снижение зрения после перенесенного лептоспирозного иридоциклита.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7 -9 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких -либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (39-40°С). Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппет и- та, жажду. Очень характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икр о- ножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвиг а- ются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).

При объективном обследовании можно обнаружить гипере мию и одутловатость лица, гиперемирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки («симптом капюшона»). Отмеч а- ется также инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение иноро д- ного тела в глазу, наличие отделяемого и др.). Темпер атура тела держится на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5 -10 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3 -12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно к ороче первой. Очень редко наблюдается 2 -3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебр и- литет.

При более тяжелом течении лептоспироза с 3 -5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пред е- лах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это же время у 20 - 50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже т у- ловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлат и- ноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозная

153

экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа). Тромбогеморрагический синдром проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца, на ЭКГ – признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миока р- дита. У части больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаше в виде ринофарингита. Специфическая лептоспирозная пневмония наблюдается редко. Почти у всех больных к 4 -5-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при пальпации.

В последние годы участились (с 10 -12% до 30-35%) признаки поражения центральной нервной системы в виде выраженного менингеально го синдрома (ригидность затылочных мышц, си м- птомы Кернига, Брудзинского и др.). При исследовании цереброспинальной жидкости отмеч а- ется цитоз (чаше в пределах 400 -500 клеток в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов. В некот о- рых случаях ликвор изменяется как при гнойном менингите с цитозом до 3 -4 тыс. в 1 мкл и более с преобладанием нейтрофилов.

У большинства больных выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество мочи (до анурии). В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается соде р- жание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает то к- сикоз, могут появиться признаки уреми и (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы). Острая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных лептоспироза.

По клиническому течению различают легки е, среднетяжелые и тяжелые формы лептоспироза.

Проявлениями, характерными для тяжелых форм лептоспироза, служат:

­развитие желтухи;

­появление признаков тромбогеморрагического синдрома;

­острая почечная недостаточность;

­лептоспирозный менингит.

Всвязи с этим тяжелые формы лептоспироза могут быть желтушными (независимо от серот и- па, обусловившего заболевание), геморрагическими, ренальными, менингеальными и смеша н- ными, при которых наблюдается два и более критерия тяжести. Заболевание, характеризующе е- ся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, анемией и желтухой, обозначают иногда термином «синдром Вайля». У отдельных больных тяжелые формы характеризуются быстрым развитием острой почечной недостаточности без появления желтухи и геморрагич е- ского синдрома и могут закончиться летально на 3 -5-е сутки от начала болезни.

Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выр а- женной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза.

Легкие формы могут протекать с 2-3-дневной лихорадкой (до 38-39°С), умеренными признаками обшей интоксикации, но без выраженных органных поражений.

При исследовании периферической крови в острый период заболевания наблюдается нейтр о- фильный лейкоцитоз (12-20×10/9л), повышение СОЭ (до 40-60 мм/ч).

Осложнения при лептоспирозе могут быть обусловлены как самими лептоспирами, так и н а- слоившейся вторичной бактериальной инфекцией. К первым относятся менингиты, энцефал и-

154

ты, полиневриты, миокардиты, ириты, иридоциклиты, увеиты. С наслоением втори чной инфекции связаны пневмония, отиты, пиелиты, паротиты.

К осложнениям, которые наблюдаются только у детей, можно отнести повышение АД, холец и- стит, панкреатит. Сочетание таких проявлений, как миокардит, водянка желчного пузыря, э к- зантема, покраснение и припухлость ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи, у к- ладывается в картину синдрома Кавасаки (болезни Кавасаки).В последние годы осложнения стали наблюдаться чаще.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании лептоспироза необходимо учит ы- вать эпидемиологические предпосылки (профессия, сезонность, контакт с грызунами и др.) и характерную симптоматику. Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы и выраженности (преобладания) органных поражений. Тяжелые желту ш- ные формы лептоспироза приходится дифференцировать с вирусными гепатитами и желту ш- ными формами других инфекционных болезней (псевдотуберкулез, инфекционный монону к- леоз, сальмонеллез, малярия, сепсис), реже с токсическими гепатитами. При наличии выраже н- ного тромбогеморрагического синдрома – с геморрагическими лихорадками, сепсисом, рикке т- сиозами. При почечной недостаточности – с геморрагической лихорадкой с почечным синдр о- мом. Легкие формы лептоспироза дифференцируют от гриппа и других ОРЗ. При появлении менингеального синдрома нужно дифференцировать как от серозных менингитов (паротитный, энтеровирусный, туберкулезный, орнитозный, лимфоцитарный хориоменингит), так и от гно й- ных (менингококковый, пневмококковый, стрептококковый и др.).

Для лабораторного подтверждения диагноза имеют значение данные обычных лабораторных исследований (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменения мочи, повышение к о- личества билирубина, остаточного азота и др.). Наиболее информативными являются специф и- ческие методы. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя или нарастания титра сп е- цифических антител. Лептоспиры в первые дни болезни иногда можно обнаружить в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле, с 7 -8 дня можно микроскопировать осадок мочи, а при появлении менингеальных симптомов и цереброспинальную жидкость. Однако этот м е- тод чаще дает отрицательные результаты (особенно, если больной уже получал антибиотики); этот метод нередко дает и ошибочные результаты, поэтому не нашел широкого применения. Лучшие результаты дает посев крови, мочи, ликвора. В качестве среды можно использовать 5 мл воды с добавлением 0,5 мл сыворотки крови кролика. При отсутствии среды в кровь, взятую для исследования, следует добавить антикоагулянт (лучше натрия оксалат) и тогда лептоспиры сохраняются около 10 дней. Можно использовать заражение животных (хомяков, морских св и- нок). Наибольшее распространение получили серологические методы (РСК, реакция микроаг г- лютинации). Для исследования берут парные сыворотки (первая до 5 -7-го дня болезни, вторая – через 7-10 дней). Положительными считаются титры 1:10 -1:20 и выше. Более достоверным я в- ляется нарастание титров антител в 4 раза и выше. При интенсивной антибиотикотерапии п о- ложительные результаты серологических реакций иногда появляются поздно (через 30 и более дней от начала заболевания), а иногда не появляются вовсе. Можно обнаружить лептоспиры в биоптатах икроножных мышц (окраска методом серебрения). У погибших лептоспиры могут быть найдены в почках и в печени.

Лечение. Основными методами терапии является назначение антибиотиков и введение спец и- фического иммуноглобулина. Для лечения больных тяжелыми формами лептоспироза, осло ж- ненными острой почечной недостаточностью, большое значение приобретает патогенетическая терапия. Наиболее эффективным антибиот иком является пенициллин, при непереносимости его можно использовать антибиотики тетрациклиновой группы. Наиболее эффективно лечение, н а- чатое в начальном периоде (до 4 -го дня болезни). Назначают пенициллин в дозе 6 -12 млн. ЕД/сут, при тяжелых формах, проте кающих с менингеальным синдромом, дозу увеличивают до 16-20 млн. ЕД/сут. При начале лечения пенициллином в течение первых 4 -6 ч может развиться реакция Яриша-Герксгеймера. Из тетрациклинов наиболее эффективным является доксициклин (в дозе по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней). Препарат дают перорально. При выраженной

155

общей интоксикации и геморрагическом синдроме антибиотики комбинируют с кортикостероидными препаратами (преднизолон по 40 -60 мг с постепенным снижением дозы в течение 8 -10 дней). Противолептоспирозный иммуноглобулин (гамма -глобулин) вводят после предварител ь- ной десенсибилизации. В первый день вводят 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина под кожу, через 30 мин под кожу вводят 0,7 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через 30 мин – 10 мл не разведенного иммуноглобулина внутримышечно. На 2 -й и 3-й дни лечения вводят по 5 мл (при тяжелых формах по 10 мл) не разведенного иммуноглобулина внутрим ы- шечно. Назначают комплекс витаминов, симптоматическое лечение. При развитии острой п о- чечной недостаточности проводят комплекс соответствующих лечебных мероприятий (см. М е- тоды интенсивной терапии).

Прогноз. Исход заболевания зависит от тяжести клинической формы. В США за 1974 -1981 гг. смертность составила в среднем 7,1 % (от 2,5 до 16,4%), при жел тушных формах она колебалась от 15 до 48%, а у мужчин старше 50 лет она равнялась 56%.

Профилактика и мероприятия в очаге. Охрана источников водоснабжения от загрязнения. Зашита продуктов от грызунов. Вакцинация животных. По эпидемиологическим показаниям может проводиться вакцинация людей. Больные опасности для окружающих не представляют.

СОДОКУ (SODOCU)

Содоку (синонимы: болезнь от укуса крыс, лихорадка от укуса крыс, стрептобациллез, г а- верхильская лихорадка, Sodocu, streptobacillosis) объединяет два сход ных по клинической картине заболевания, обусловленные спирохетой (Spirillum minus) и стрептобациллой (Streptobacillus moniliformis). Первое из них называлось содоку, второе – стрептобациллезом, гаверхильской лихорадкой. Объединяет их наличие укуса крысы в анамнезе и сходная клиническая симптоматика.

Этиология. Спирохета представляет собой короткую спириллу (длина от 2 до 4 мкм, ширина 0,2 мкм), имеет 2-3 завитка, редко длину до 10 мкм и более 5 завитков. Подвижна, хорошо о к- рашивается по Романовскому-Гимзе. Плохо растет на питательных средах, патогенна для крыс, беглых мышей, морских свинок, обезьян. Чувствительна к пенициллину, тетрациклину.

Стрептобацилла представляет собой аэробную грамположительную, полиморфную палочку. Высокопатогенна для белых мышей. Чу вствительна к пенициллину, стрептомицину, тетраци к- линам.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции спирохет – крысы и реже другие животные (ласки, белки, кролики, собаки). Резервуаром стрептобацилл являются только крысы. Зараж е- ние наступает при укусах. Заражение стрептобациллами иногда происходит через загрязненные продукты (молоко). От человека к человеку заболевание не передается.

Патогенез. Внедрение возбудителя в организм происходит через поврежденные кожные покр о- вы; далее инфекция продвигается по ли мфатическим путям с образованием лимфангитов и лимфаденитов. На месте внедрения образуется первичный аффект. Затем возбудитель проник а- ет в кровь, гематогенно заносится в органы ретикулоэндотелиальной системы, где он фиксир у- ется и обусловливает повторную ге нерализацию инфекционного процесса (повторные прист у- пы болезни).

Симптомы и течение. Инкубационный период длится 10-14 дней (при инфекции спирохетой) или от 1-3 дней (чаще всего) до 3 нед при заражении стрептобациллой. Максимальный срок при заражении спирохетой равен 36 дням. За время инкубации ранка на месте укуса может зажить. В начале заболевания одновременно с появлением симптомов интоксикации на месте укуса возникает первичный аффект, представляющий собой вначале плотный болезненный инфиль т- рат, на котором образуется пузырь, а затем язва. Развиваются лимфангит и регионарный ли м- фаденит. Наблюдаются озноб, лихорадка, адинамия, боли в мышцах. Температура тела 39 -40°С,

156

лихорадка сохраняется в течение 5 -7 дней, затем критически с проливным потом падает. Через 3-7 дней приступ повторяется. Число приступов (при отсутствии этиотропной терапии) от 6 до 20 и более, заболевание может затянуться на несколько месяцев. Очень часто, начиная со 2 -3-го приступа, появляется пятнисто -папулезная, уртикарная или краснухоподоб ная сыпь, захватывающая все тело, но особенно сгущающаяся в области первичного аффекта. Во время прист у- пов больных беспокоят сильные мышечные и суставные боли, невралгии, иногда парестезии. Картина крови – анемия, лимфоцитоз, эозинофилия.

Заболевание, вызываемое стрептобациллой, имеет некоторые отличия. Прежде всего отмечае т- ся очень короткий инкубационный период (чаше 1 -3 дня). Заболевание начинается внезапно, с ознобом повышается температура тела, появляется головная боль, миалгия, общая слабость. Место укуса обычно не изменено, но иногда здесь появляется припухлость, небольшое изъя в- ление и регионарный лимфаденит. Очень часто (у 75% больных) и довольно рано появляется макулезная сыпь (уже на 1-3-й день болезни). Экзантема наиболее выражена на конечностях, захватывает ладони и стопы. Элементы сыпи разнообразные: помимо пятен могут быть пет е- хии, пустулы, нередко сопровождаются зудом кожи. У половины больных в процесс вовлек а- ются крупные суставы (артриты, артралгии). Может развиться эндокардит. Число приступов меньше. Осложнения – абсцессы мозга, абсцессы мягких тканей.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основываете на данных анамнеза (укус крысой) и характерной симптоматике (наличие первичного аффекта, регионарного ли м- фаденита, рецидивы болезни, экзантема и др.). Спирохеты могут быть обнаружены в мазке и «толе капле», окрашенной по Романовскому -Гимзе (для исследования берут кровь и материал из первичного аффекта). Можно использовать реакцию лизиса и агглютинации со спирохетой и сывороткой крови больного, начиная с 6-8-го дня болезни; внутрибрюшинное заражение белых мышей или морской свинки. Дифференцируют от болезни кошачьей царапины.

Лечение. Назначают пенициллин по 800000-1 200000 ЕД/сут в течение 7-10 дней. При непереносимости пенициллина используют тетрациклин (по 0,3-0,4 г 4 раза в сутки в течение 7-10 дней) или эритромицин (по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 -7 дней), при осложнении эндокардитом дозу пенициллина повышают до 16 -20 млн. ЕД/сут.

Прогноз. При отсутствии этиотропной терапии летальн ость была от 6 до 10%. При совреме н- ной терапии прогноз благоприятный.

Профилактика и мероприятия в очаге. При укусах крысами назначать тетрациклин (0,25 г 4 раза в день в течение 5 суток).

ЛЕПРА (LEPRA)

Лепра (синонимы: проказа, болезнь Гансена; leprosy – англ., Aussatz – нем.; la lepre – франц.)

– хроническая генерализованная болезнь, поражающая преимущественно кожу и нервную систему (периферические нервы), реже внутренние органы.

Этиология. Возбудитель – Mycobacterium lepreae (бацилла Гансена) был открыт норвежским врачом Hansen в 1874 году. Представляет собой кислотоустойчивую палочковидную бактерию, относящуюся к семейству Mycobacleriaceae. Она не растет на искусственных питательных ср е- дах, а также в культурах тканей. Размножение возбудителя наблюдается при заражении мышей в подушечки лапок, при заражении броненосцев и некоторых видов обезьян. Размножение пр о- исходит чрезвычайно медленно. Чувствительна к рифампицину и некоторым сульфанилами д- ным препаратам.

Эпидемиология. Лепра широко распространена в стра нах Африки, Азии и Южной Америки. В период с середины 1960-х до середины 1980-х годов число больных лепрой в мире было д о- вольно стабильным и составляло 10 -12 млн. Применение во многих странах комбинированной терапии привело к снижению в 1991 году числа бол ьных до 5,5 млн. Число лиц с деформациями

157

вследствие лепры (включая излечившихся) составляло 2 -3 млн. человек. На 25 стран приходи т- ся 95% больных, а на 5 из них – 82% больных лепрой. Наиболее распространена лепра в Индии (около 3 млн.), Нигерии, Бразилии, Индонезии, Вьетнаме. В США и странах Европы спорад и- ческие случаи лепры выявляются у иммигрантов из эндемичных регионов. Передача инфекции происходит при тесном и длительном контакте с больным (между супругами, от родителей к детям). При контакте с нелеченными больными лепрой риск заражения около 10%. Инфицир о- вание детей в семьях чаше происходит в возрасте до 10 лет. Резервуаром инфекции в природе могут быть дикие броненосцы и низшие приматы, но случаев заражения от них человека не описано. Мужчины заболевают чаше, чем женщины.

Патогенез. Воротами инфекции является кожа и слизистая оболочка верхних дыхательных п у- тей. От момента внедрения микробов до появления первых проявлений чаще проходит от 3 до 5 лет, но иногда и несколько десятилетий. Развернутая картина болезни развивается далеко не во всех случаях. Лишь у 10-20% инфицированных лиц развиваются малозаметные признаки и н- фекции и лишь у половины из них (т.е. у 5 -10% инфицированных) в дальнейшем формируется развернутая картина болезни. Развитие определенной к линической формы связывают с генет и- ческими особенностями организма (в частности с гаплотипами HLA). У больных лепрой выя в- ляется дефект клеточного иммунитета, существенно отличающийся от дефектов клеточного иммунитета у ВИЧ-инфицированных. Даже при интенсив ной гематогенной диссеминации во з- будителя деструктивные процессы ограничиваются кожей, периферическими нервами, пере д- ними отделами глаза, яичками, верхними и нижними конечностями. Особенно часто поражае т- ся локтевой нерв около локтевого сгиба. При лепромато зной форме лепры микобактерии обн а- руживаются в печени, селезенке, костном мозге.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 6 мес. до нескольких десятил е- тий (чаще 3-5 лет). По клинико-гистологическим данным болезнь подразделяют на две формы: лепроматозная и туберкулоидная. При первой наиболее выражены кожные поражения, в мен ь- шей степени поражаются нервы. При туберкулоидной форме кожные изменения менее заметны и более выражены поражения нервных стволов. Есть и пограничные формы.

Болезнь развивается постепенно. У некоторых больных может отмечаться повышение темпер а- туры тела, слабость, боли в суставах, у других лихорадка отсутствует, отмечается анемия, сл а- бость, сонливость, могут быть парестезии, расстройства потоотделения. Типичным проявлен и- ем ранней лепры считается появление кожных изменений. Появляется одно или несколько г и- попигментированных пятен или гиперпигментированных бляшек, в области которых чувств и- тельность полностью отсутствует или отмечается парестезия. При локализации очагов пораж е- ния на лице чувствительность может сохраняться.

Туберкулоидная лепра впервые описана Ядассоном в 1898 г. В начальной стадии часто проявл я- ется четко отграниченными пятнами гипопигментации кожи с пониженной чувствительностью. Позднее очаги увеличиваются в размера х, края их приподнимаются и приобретают кольцеви д- ную форму. Отмечается периферическое распространение и заживление в центре. Сформир о- вавшиеся очаги полностью утрачивают чувствительность и кожные образования (потовые ж е- лезы и волосяные фолликулы). Наблюдают ся и другие варианты кожных изменений (простые эритематозные изменения без признаков инфильтрации, папулезные, сходные с сифилитич е- скими папулами, бугорковые и др.). Нервы рано вовлекаются в процесс. Поверхностные нервы, идущие от очага поражения, могут ув еличиваться в размерах. Увеличенные периферические нервы (особенно локтевой, малоберцовый и некоторые другие) могут пальпироваться, а иногда становятся заметными при осмотре. В результате повреждения нервов развивается атрофия мышц кисти, контрактуры кисти и стопы. Развиваются подошвенные язвы (результаты травм), потери фаланг, кератит, изъязвление роговой оболочки с потерей зрения.

Лепроматозная форма характеризуется резко выраженными изменениями кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов. Кожные очаги проявляются в виде пятен, узлов, бляшек. Пятна обычно гипопигментированы, имеют нечеткие границы, а центральные участки их пр и- подняты за счет уплотнения и инфильтрации, а не вогнуты, как при туберкулоидной форме

158

лепры. Между очагами также можно обнаружить инфильтрацию кожи. Очаги кожных пораж е- ний чаще всего располагаются на лице (нос, щеки, брови), ушных раковинах, запястьях, локт е- вых суставах, ягодицах, коленных суставах. Выраженность инфильтрации, уплотнения и других поражений кожи постепенно прогрессиру ет. Характерно выпадение бровей (особенно боковых участков), свисание мочек ушных раковин, западает спинка носа. Мощная глубокая инфильтр а- ция кожи лица приводит к образованию крупных складок, особенно на лбу (львиное лицо).

Характерным является поражение с лизистой оболочки носа, что приводит к затруднению нос о- вого дыхания, носовым кровотечениям, иногда к полной обструкции носовых ходов, разруш е- нию носовой перегородки, нос становится седловидным. Могут наблюдаться ларингит, кератит, иридоциклит. У мужчин инфильтрация и рубцевание яичек приводит к стерильности, часто развивается гинекомастия. Паховые и подмышечные лимфатические узлы значительно увел и- чены, но безболезненны. Выраженных изменений периферических нервов не отмечается, одн а- ко чувствительность дистальных отделов конечностей существенно снижена.

Пограничная лепра сочетает признаки туберкулоидной и лепроматозной формы болезни.

Осложнения. Травмы и повторные вторичные инфекции приводят к деформации кисти, потере пальцев и дистальных отделов конечностей, могут развиваться слепота, амилоидоз.

Диагноз и дифференциальный диагноз . При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки (длительное пребывание в эндемичных регионах, контакт с больными лепрой) и характерные клинические проявления (поражения ко жи, периферических нервов и др.). По д- тверждением диагноза является обнаружение кислотоустойчивых микобактерии в материале из кожных очагов, полученных методом соскоба -иссечения, гистологическое исследование би о- птатов кожи (особенно доказательным являются п ризнаки поражения периферических нервов). Разработаны серологические методы, позволяющие выявлять специфические антитела у 50 -95% больных лепрой. Дифференцировать необходимо от красной волчанки, саркоидоза, кожного лейшманиоза и многих кожных болезней (раз личные дерматозы, эритемы и пр.).

Лечение. Используют этиотропную терапию. Основным препаратом является дапсон (4,4 - диаминодифенилсульфон, дифенилсульфон). Взрослым больным препарат назначают от 50 до 100 мг 1 раз в сутки. Лечение длительное. Хотя через 12 нед большая часть микробов погибает, однако возможны рецидивы после прекращения лечения (иногда через 5 -10 лет). Наблюдаются устойчивые к дапсону микобактерии. Очень активным препаратом является рифампицин (после приема 1500 мг препарата через 5 дней уже не удается обнаружить микобактерии). Препарат назначают по 600 мг/сут. Из-за дороговизны в развивающихся странах рифампицин назначают по 600 мг 2 раза в неделю и даже 1 раз в месяц. Имеются и другие препараты, которые еще н е- достаточно проверены. Полный кур с терапии равен 24 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. Раннее выявление и лечение больных лепрой.

БАРТОНЕЛЛЕЗЫ (ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ «РИККЕТСИОЗЫ»)

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН ОКОПНАЯ ИЛИ ТРАНШЕЙНАЯ ЛИХОРАДКА БОЛЕЗНЬ КАРРИОНА БАЦИЛЛЯРНЫЙ АНГИОМАТОЗ

БАЦИЛЛЯРНЫЙ ПУРПУРНЫЙ ГЕПАТИТ

БАРТОНЕЛЛЕЗНЫЙ (РОХАЛИМИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ С БАКТЕРИЕМИЕЙ. Э Н- ДОКАРДИТЫ

159

Бартонеллезы (bartonellosis – англ.) объединяют группу заболеваний человека, вызываемых грамотрицательными аэробными, факультативно внутриклеточными бактериями, ну ж- дающимися для своего роста в гемине или продуктах расщепления эритроцитов.

С 1993 года бартонеллы классифицированы в А -2 подгруппе протеобактерий семейства Bartonella, филогенетически наиболее родственной роду Brucella, что частично объясняет полиморфизм клинической картины вызываемых ими заболеваний. Для человека патогенны 5 с а- мостоятельных видов бартонелл (см. табл.) различной степени вирулентности.

В природе бартонеллы циркулируют среди мышевидных грызунов, крыс, представителей с е- мейства кошачьих (кошки, пумы) и собак, вызывая у них персистентную инфекцию с бесси м- птомным течением и длительной многомесячной бактериемией. У людей вызывают полимор ф- ные по клинической картине острые (волынская или окопная лихорадка, болезнь Каррион а, син.

– лихорадка Оройя), подострые (болезнь кошачьих царапин) и хронические (бациллярный а н- гиоматоз, перуанская бородавка, пурпурный гепатит, эндокардиты, длительное лихорадочное состояние с бактериемией) заболевания.

История. Хронологически заболевания, вызываемые бартонеллами, были известны значительно раньше открытия и выделения самих возбудителей. Возбудители же этих и других бартоне л- лезов открыты, выделены и идентифицированы на протяжении XX века, начиная с 1916 г.

Морфология, идентификация, культивирование бартонелл. Виды бартонелл (до 1993 г. – Rochalimaea spp. и др.) микроскопически представлены преимущественно короткими палочк а- ми, размером 0,3-0,5×1,0-3,0 мм. В срезах из инфицированных тканей могут быть изогнутыми, плеоморфными, сгруппированы в компактные скопления (кластеры). Округлые формы достигают 1,5 мм в диаметре. Окрашиваются по Романовскому -Гимзе; в биоптатах из тканей – красителем с применением серебра по Warthing Starry; воспринимают также акридин -оранжевый краситель, что используется в иммунохимических исследованиях. Для В. bacilliformis характерны 1-4 жгутика, расположенных на одном из полюсов клетки, и поэтому она подвижна; для В. henselae наблюдали один монополюсный жгутик; либо только пили. Бактерии имеют четко структурированную трехслойную оболочку; последняя соде ржит до 12 протеинов с молекуля р- ной массой от 174 до 28 кДа. Размер генома относительно невелик, в пределах 1700 -2174 в р; соотношение гуанина и цитозина – 38,5-41,0 мол.%. Размножение бартонелл происходит пр о- стым поперечным делением.

Клинико-эпидемиологические характеристики бартонелл, патогенных для человека.

160

В организме чувствительных хозяев бартонеллы растут на поверхности клеток, а также вн е- дряются и заселяют эритроциты и эндотелиальные клетки сосудистой системы и эндокарда. Биологической особенностью бартонелл являетс я их уникальная способность стимулировать пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов в их капиллярной части, что приводит к ангиоматозу.

По характеру питания бартонеллы являются аэробными гематотрофами, требовательными к составу питательных сред. Вне организма человека и грызунов их культивирование может ос у- ществляться в платяных вшах (В. quintana), кошачьих блохах (В. henselae), а также на твердых и полужидких питательных средах, обогащенных 5 -10% крови человека или животных.

При первичном выделении бартонелл из биологических образцов (крови, биоптатов лимфат и- ческих узлов, патологических разрастаний на клапанах сердца, папул и других затронутых б о- лезнью органов) больного человека требуется длительное, до 15 -45 сут и более, выдерживание засеянных чашек с агаром в оптимальных условиях роста.

Выделение бартонелл из крови больных, например, в связи с эндокардитом при отрицательных результатах высева на другие бактерии, или лимфаденопатией после оцарапывания котенком или его укуса, значительно облегчаетс я, если использовать линии эндотелиальных клеток др у- гих животных, а также такой простой прием, как центрифугирование крови с одновременным разрушением эритроцитов.

Экология. Экология бартонелл изучена недостаточно. Бесспорно установлена эндемичность возбудителя болезни Карриона – В. bacilliformis. Она распространена только на Северо -западе Южной Америки в горных районах Анд, защищенных от тихоокеанских ветров, на высотах 600-2500 м над уровнем моря, территориально привязанных к Перу, частично Колумбии и Э к- вадора. Жизненный цикл данных бартонелл связан с южно -американской разновидностью москитов флеботомусов, а именно, Lutzomia noguchi, L. verrucarum и другими, а также местными мышевидными грызунами.

Наиболее распространенными, по -видимому, являются возбудители болезни кошачьих царапин (cat scratch disease – англ.) и траншейной лихорадки, переносчиками которых являются, соо т- ветственно, кошачьи блохи и платяные вши человека. Последние являются почти убиквита р- ными насекомыми, их причастность к трансмиссии бартон елл квинтана и Хенсели в организм человека доказана и, очевидно, барт онеллезы, обусловленные этими двумя видами микроорг а- низмов, распространены по всему земному шару в пределах мест постоянного обитания людей. В частности установлена высокая (до 68,1%) бак териемия среди кошек и котят, связанная с В. henselae в некоторых штатах США, а также в Германии, особенно среди животных (до 89%) из тех семей, в которых дети или сами владельцы кошек перенесли болезнь кошачьих царапин.

Широкий поиск бартонелл в природной популяции грызунов в различных странах (США, Б о- ливии, Парагвае, Британской Колумбии (Канада), Польше и других) выявил высокую распр о- страненность бартонелл в природной популяции грызунов, представителей кошачьих (пумы) и собачьих (койоты). Изучение экологи и и эпидемиологии бартонелл продолжается.

Относительно наиболее патогенных для человека В. bacilliformis и В. quintana предполагается, что значимым резервуаром данных возбудителей является человек, поскольку зарегистриров а- ны бессимптомные и мягкие формы ин фекции, сопровождающиеся длительным бактерионос и-