Ишемическая (коронарная) болезнь сердца

Возникает при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и возможностями кровоснабжения (доставкой кислорода) его отдельных областей.

Сердечная мышца не способна на формирование кислородной задолженности во время нагрузки с последующим её возмещением (в отличие от скелетной мускулатуры).

Кислородный запрос миокарда повышается при возрастании ЧСС, силы сокращений, АД, объёма желудочков.

Клинические формы ИБС:

Стенокардия (Синонимы: грудная жаба, angina pectoris).

Инфаркт миокарда.

Коронарный кардиосклероз.

Антиангинальные – препараты, способные уменьшать конфликт между кислородным запросом миокарда и возможностью его обеспечения.

2 принципа действия веществ, эффективных при стенокардии:

- уменьшение работы сердца и тем самым снижение потребности его в кислороде

- повышение кровоснабжения сердца

Уменьшение нагрузки на сердце и снижение потребностив кислороде возможно путём

снижения системного венозного и артериального давления

Снижение венозного давления приводит к уменьшению «преднагрузки»

Снижение артериального давления приводит к уменьшению «постнагрузки».

Снижение пред- и постнагрузки уменьшает напряжение стенки миокарда.

Повышение кровоснабжения сердца возможно путём

расширения коронарных сосудов.

За счёт воздействия на гладкие мышцы сосудов.

Рефлекторное устранение спазма коронарных сосудов.

Угнетение центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов.

Снижение диастолического напряжения стенки желудочков.

Изменение обменных процессов.

Накопление в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ.

1. СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА

О Р Г А Н И Ч Е С К И Е Н И Т Р А Т Ы

Механизм действия

Нитраты являются эфирами азотной кислоты с многоатомными спиртами.

Внутри гладкомышечных клеток нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами цистеина.

В результате взаимодействия цистеина с нитратами

- образуется нитрозоцистеин (нитрозотиол) и

- освобождается группа NO2.

Нитрозотиол активирует цГМФ.

NO2 превращается затем в NO .

NO диффундирует в гладкомышечные клетки сосудов и повышает уровень цГМФ.

цГМФ способствует дефосфорилированию лёгких цепей миозина,

что приводит к расслаблению гладких мышц.

Органические нитраты оказывают мощное дилатирующее влияние на коронарные сосуды только при нарушенной функции эндотелия сосудов.

В частности, у больных с коронарным атеросклерозом, когда исходно нарушен вазомоторный тонус сосудов.

В антиангинальном и антиишемическом эффекте органических нитратов наиболее важное значение придаётся их периферическому вазодилатирующему эффекту

. на венозный отдел периферического кровообращения, в большей степени

что приводит к снижению преднагрузки на миокард и

. на артериальное русло,

что приводит к снижению постнагрузки на миокард.

В итоге снижается потребность миокарда в кислороде.

Имеет значение и коронародилатирующий эффект (обеспечивающий снабжение миокарда кислородом).

Вазодилатирующий эффект нитратов из-за рефлекторной симпатической стимуляции вызывает прессорную реакцию.

Это проявляется в появлении тахикардии и в развитии вазоконстрикции в некоторых сосудистых областях

(таких как кровеносное русло органов брюшной полости).

Кроме того в эндотелии под влиянием нитратов:

- увеличивается выработка простациклинов

- снижается синтез тромбоксана А2 (за счёт увеличения цГМФ)

Это уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.

Толерантность – важная особенность при применении нитратов.

Толерантность –

уменьшение продолжительности и выраженности эффекта препарата при регулярном применении или

потребность в применении всё большей и большей дозы для достижения того же эффекта.

Механизм толерантности к нитратам:

- истощение сульфгидрильных групп

Нитраты реагируют с сульфгидрильными группами,

для действия нитратов необходимо критическое количество сульфгидрильных групп.

- нейрогормональная активация

Длительный приём нитратов стимулирует эндогенные вазоконстрикторные реакции организма.

Предупреждение толерантности:

- прерывистый приём в течение суток (через 10-12 ч.)

- чередование приёма в течение суток нитрата и антагониста кальция

- приём донаторов SH-групп (метионин, унитиол, ацетилцистеин)