86. Острый нефритический синдром. Этиология. Патогенез. Клинические проявления.

Острый нефритический синдром — это совокупность симптомов, включающих в себя внезапное бурное возникновение или нарастание отеков, олигурию, протеинурию, гематурию, артериальную гипертензию (как правило, диастолическую), в некоторых случаях лейкоцитурию, сочетающихся с признаками азотемии (снижение скорости клубочковой фильтрации), задержкой солей и воды.

Факторы, которые могут провоцировать развитие нефритического синдрома можно разделить на:

• Вирусные: инфекционный мононуклеоз, гепатит В, вирусы Коксаки, ветряная оспа, эпидемический паротит, ЕСНО и прочие.

• Бактериальные: сепсис, брюшной тиф, эндокардит, пневмококковая или менингококковая инфекции и так далее.

• Постстрептококковый и непостстрептококковый гломерулонефрит!!!!!.

• Другие виды постинфекционного гломерулонефита, когда синдром развивается на фоне уже имеющейся инфекции. Диагностика нефрита в данном случае намного сложнее, так как различные поражения почек и системные проявления часто имитируют совсем другие заболевания, например узелковый полиартериит или красную системную волчанку.

• Аутоиммунные системные заболевания: болезнь Шёнлайна-Геноха, системная красная волчанка, васкулиты, лёгочно-почечный наследственный синдром и прочие.

• Первичные болезни почек: мезангиокапиллярный или мезангиопролиферативный гломерулонефриты, болезнь Берже и так далее.

• Смешанные причины: облучение, синдром Гиена-Барре, введение вакцин и сывороток и прочие

Патогенез Модель острого нефритического синдрома - постстрептококковый гломерулонефрит. Необходимо наличие очага инфекции (верхние дыхательные пути, кожа, среднее ухо), вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (штаммы 1, 4, 12, 29). Против Аг стрептококка (например, М-протеина клеточной стенки) вырабатываются AT, комплексы Аг-АТ откладываются в стенках капилляров клубочков, активируя систему комплемента, и приводят к иммунному воспалению и повреждению ткани почки.

Клиника. Классическое проявление нефритического синдрома:В 100% случаев возникает гематурия. Макрогематурия, моча становится цвета как мясные помои, появляется только у 30% больных. образуются отёки. При нефритическом синдроме ко второй половине дня образуется отёк лика, особенно в области век, а к вечеру отёк ног. У больных наблюдается артериальная гипертензия, которая вместе с повышением объёма циркулирующей крови, приводят к развитию левожелудочковой острой недостаточности, что проявляется в виде учащения пульса (ритм галопа) и отёку лёгких. В 83% случаев развивается гипокомплементемия. в сочетании с чувством жажды наблюдается у 52% больных.

Другие признаки: - Повышение температуры тела (редко). - Анорексия, тошнота, рвота, головная боль, слабость. - Боль в пояснице. - Боль в животе. - Прибавка массы тела.

- Признаки инфекционных заболеваний дыхательных путей (в т.ч. острого тонзиллита, фарингита). - Признаки скарлатины. - Признаки импетиго.

87. Методы диагностики острого нефритического синдрома.

Диагностические критерии Жалобы и анамнез: Впервые возникший острый нефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1—4 недели после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции. Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания. Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга). Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице. Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления). Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия.   Физикальное обследование: отёки на лице, ногах, туловище, расширение границ сердца, АГ.  

Лабораторные исследования: моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая выявляется при лабораторном исследовании); также типична умеренная протеинурия — до 1-3 г/сут и больше 3г/сут. При исследовании осадка мочи - измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры. Умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых АТ (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт С_З-компонента и снижение общего криоглобулина. Снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина.

Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии). Инструментальные исследования: 1. УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена. 2. ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма. 3. Биопсия почки по показаниям. По результатам биопсии дифференцация пациентов согласно клинической и лабораторной картине, а так же атипичному течению заболевания: - более одной недели без положительной динамики; - сохраняющийся  низкий уровень С3 комплемента; - прогрессивное снижение функции почек (БПГН); - если выявляется нефритический/нефротический синдром, то больше вероятность наличия люпус-нефрита. Показания для консультации специалистов: ревматолог, гематолог — появление новых симптомов или признаков системного заболевания. Окулист – при вторичной (ренальной) артериальной гипертензии.