7. Инфекционный эндокардит. Этиология. Патогенез. Классификация.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное заболевание эндокарда, вызванное инфекцией, ведущее к деструкции клапанного аппарата и нарушению его функции.

Этиология и патогенез

Особенностью этого заболевания является то, что инфекция локализируется на клапанах сердца или пристеночном эндокарде с последующим поражением многих органов. Возникновению инфекционного эндокардита чаще всего предшествует ревматический или врожденный порок сердца. Кроме этого для развития ИЭ необходимо изменение реактивности эндокарда, снижение защитных иммунологических реакций.

Эндокардит вызывается различными инфекционными факторами:

1. зеленящим стрептококком (в 10-20% случаев, но 50-е годы это был основной возбудитель);

2. стафилококком (40-50%);

3. энтерококком (4-10 %);

4. грамотрицательными палочками (E. coli, синегнойной палочкой, клебсиеллой).

При этом заболевании происходит язвенно-некротическое поражение эндокарда. На их поверхности образуются тромботические наложения. Постепенно клапаны склерозируются и деформируются. Они могут полностью разрушаться. Часто поражается митральный клапан, несколько реже аортальный клапан. Однако в связи с ростом наркомании в последние годы все чаще поражается трехстворчатый клапан. Инфекция заносится при внутривенном введении наркотиков (часто нестерильными шприцами).

Эндокардит можно разделить на:

первичный - возникает в здоровом сердце,

вторичный - развивается на фоне уже имеющегося патологического процесса в сердце (например при ревматических пороках).

В классификации представлены следующие рубрики:

I. Активность процесса: активный, неактивный.

II. Эндокардит нативных клапанов:

1) первичный;

2) вторичный (приобретенные пороки сердца, врожденные пороки сердца, травма, инородные тела).

Эндокардит протезированного клапана.

1П. Локализация:

— аортальный клапан;

— митральный клапан;

— трехстворчатый клапан;

— клапан легочной артерии;

— эндокард предсердий или желудочков.

IV. Возбудитель (грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы, L-формы бактерий, риккетсии, грибы).

V. Стадия порока сердца, стадия сердечной недостаточности.

VI. Осложнения.

Предусмотрено выделение трех степеней активности воспалительного процесса при ИЭ (высокой — III, умеренной — II, минимальной — I) в зависимости от клинических и лабораторных показателей, наличия вальвулита. Устранение признаков воспалительного процесса позволяет диагностировать неактивный ИЭ.

По течению различают острый (длительностью до 2 месяцев), подострый (длительностью более 2 месяцев), хронический рецидивирующий и латентный ИЭ.

8. Клинические проявления инфекционного эндокардита. Инфекционный эндокардит протезированных клапанов.

Клиническая картина

Больные жалуются на повышение температуры до субфебрильных цифр (37-38С). На фоне этой температуры возникают периодические подъемы температуры до 39-40 С ("температурные свечи"). Это сопровождается ознобом и обильным потоотделением. Беспокоит слабость, быстрая утомляемость, потливость, снижение аппетита. Из-за частого поражения миокарда (развитие миокардита) беспокоит одышка при небольших физических нагрузках, ноющие боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца. Кроме этого могут появиться боли в правом, левом подреберье, поясничной области из-за увеличения печени, селезенки, поражения почек.

Объективное обследование

При общем осмотре выявляется бледность кожных покровов из-за развития анемии. Иногда кожа становится желтовато-серого цвета - цвета "кофе с молоком" из-за гипербилирубинемии и анемии. При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства: кожа шелушится, тургор ее снижен, волосы ломкие. У части больных на коже может наблюдаться геморрагическая сыпь. Это проявления васкулита. Петехиальные высыпания бывают на слизистых полости рта, на конъюнктивах и складках век - симптом Лукина-Либмана. Поражение капилляров можно выявить и при симптоме щипка. При этом после небольшого сдавления кожи появляется петехиальная сыпь или кровоподтеки. У некоторых больных могут быстро возникнуть изменения фаланг пальцев по типу "барабанных палочек" и ногтей по типу "часовых стекол". По мере прогрессирования заболевания развивается похудание больных.

Со стороны сердца часто наблюдаются признаки приобретенного или врожденного порока сердца. С возникновением эндокардита тоны сердца изменяются, быстро появляются шумы, вызванные изменениями на пораженном клапане. Наиболее часто поражается митральный клапан. Развиваются признаки его недостаточности. Кроме признаков эндокардита у больных часто находят признаки воспаления миокарда. Это проявляется нарастанием сердечной недостаточности, возникновением аритмий.

Со стороны органов брюшной полости часто выявляется увеличение селезенки. Оно определяется и пальпаторно. Может наблюдаться увеличение печени.

Для инфекционного эндокардита характерны осложнения, обусловленные эмболиями и тромбозами сосудов различных органов. Это может привести к возникновению инфарктов в различных внутренних органах: легких, селезенке, почках, головном мозге, конечностях. Следует подчеркнуть, что особенно часто у большинства больных наблюдается поражение почек, в т.ч. развивается и гломерулонефрит: повышается АД, в моче появляется белок (протеинурия), увеличивается количество эритроцитов (гематурия).

Различают две формы инфекционного эндокардита протезированного клапана. Ранний эндокардит возникает в течение первых месяцев (чаще в первые 5 нед) после операции и является следствием инфицирования больного во время хирургического вмешательства. Вызывается преимущественно экзогенными микроорганизмами, попавшими в организм из воздуха операционной, с кожи больного, из аппарата искусственного кровообращения и др., в первую очередь эпидер-мальным стафилококком, грамотрицательными микробами, грибами. У больных с биологическими протезами клапанов инфекция локализуется на створках клапанов, с механическими — в окружающих протез тканях.

Поздний инфекционный эндокардит протезированного клапана развивается через 2- 6 мес и более после операции. Среди возбудителей преобладает стрептококк, что сближает его с другими вариантами под-острого инфекционного эндокардита.

При инфекционном поражении протезированных клапанов нередко поражается клапанное кольцо, что приводит к разрывам клапана или пенетрации инфекции в миокард и окружающие ткани. Следствием этого может быть развитие абсцесса миокарда, нарушение проводимости, появление аневризмы синуса Вальсальвы или фистулы в правые отделы сердца или в перикард. Распространение инфекции из области митрального кольца может сопровождаться появлением непароксизмальной функциональной тахикардии, AV-блокады II- III степени с узкими комплексами .