3. Хронические лейкозы

Выделяют:

хронический миелолейкоз

сублейкемический миелолейкоз (остеомиелосклероз, миелофиброз)

эритремия

хронический эритромиелоз

хронический моноцитарный лейкоз

хронический лимфолейкоз

миеломная болезнь

В развитии заболевания выделяют 3 стадии:

1. Начальная стадия: самочувствие не страдает или отмечается астенический синдром, трудоспособность сохранена. Гиперпластический синдром отсутствует или минимален. В анализе крови изменения незначительны и касаются только белого ряда.

2. Развернутая стадия (выраженных клинико-гематологических проявлений): стадия манифестных проявлений заболевания, клиника которого обусловлена в основном поражением белого ряда и связанием с этим гиперпластическим, интоксикационным синдромами, а в период обострения преходящими изменениями красного и тромбоцитарного ростков и развитием осложнений. Трудоспособность нарушена.

3. Терминальная (дистрофическая) стадия знаменуется прогрессирующей гиперплазией патологического лейкозного клона, угнетением нормального гемопоэза, развитием разнообразных осложнений, интоксикаций, кахексий, уходом из под контроля цитостатиков, неэффективностью заместительной терапии и другими мероприятиями.

Исход – смерть.

Фазы: 1) обострения,

2) ремиссии.

Полная клинико-гематологическая ремиссия чаще может быть достигнута при хроническом миелолейкозе, эритремии, при других лейкозах обычно достигается клиническая, а изменения в крови сокращаются.

Так, при хроническом лимфолейкозе, как правило, сохраняется лимфоцитоз; лишь в редких случаях при лечении по программам интенсивной полихимиотерапии возможна нормализация лейкограммы.

При миеломной болезни обычно остается увеличенной СОЭ.

По количеству лейкоцитов в периферической крови выделяют лейкозы:

алейкемические – с нормальным количеством лейкоцитов;

сублейкемические – с увеличенным количеством лейкоцитов от незначительного превышения нормы до 60*10⁹/л;

лейкемические – с содержанием лейкоцитов более 60*10⁹/л;

лейкопенические – с уменьшением количеств лейкоцитов менее 4*10⁹/л.

Наличие большего или меньшего числа лейкоцитов не меняет сути заболевания, ибо она определяется не количеством, а качеством, «патологического» лейкозного клона.

Количество же лейкоцитов имеет значение для выраженности интоксикации, развития гиперурикемии и, что важно, степени активности химиотерапии и вероятности развития цитопенических осложнений.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз – опухоль, возникающая из клеток, предшественниц миелопоэза, сохраняющая способность дифференцироваться до зрелых форм.

Субстрат опухоли составляет преимущественно нейтрофилы. Болезнь характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом с левым сдвигом до бластных клеток, наличием всех переходных форм, часто гипертромбоцитозом, прогрессирующей спленогепатомегалией. По мере развития заболевания отмечаются синдромы интоксикации, анемический, геморрагический, гиперпластический; перисплениты и инфаркты селезенки.

Опухолевый процесс проходит две стадии: развитую моноклоновую, относительно доброкачественную, и терминальную поликлоновую.

Переход в терминальную стадию может происходить по типу бластного криза, что проявляется в быстром росте селезенки (сопровождается болью, инфарктами селезенки и периспленитами), гипертермией, анемией, геморрагиями, а в крови тяжелой анемией, тромбоцитопенией, увеличением СОЭ и содержания базофилов и эозинофилов, а главное – увеличением содержания бластов более 12 %.

Диагностика

	Hb г/л	Эр *1012/л	ЦП	Tr *109/л	Le *109/л	мб	пмц	мц	Ю	П	С	Э	Б	Л	мон
1	130	4,2	1,0	200	18	-	-	1	3	6	69	4	1	12	4
2	120	3,9	0,8	180	64	1	3	10	10	5	54	3	1	10	3
3	70	2,5	0,9	84	130	8	6	11	9	6	42	9	4	4	1
4	60	1,8	1,0	15	82	26	1	-	-	8	25	5	2	23	10

Анализ «1» соответствует начальной стадии, «2-3» – развернутой, «4» – терминальной.

Миелограмма: костный мозг богат ядросодержащими клетками. Le/Er > 5/1. Генетическое обследование: Обнаружение Rh^/- хромосомы (филадельфийской) в кроветворных клетках.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить по общему признаку сплено-гепатомегалии с гепатитами, циррозами печени, онкопатологией; по картине крови – с лейкемоидными реакциями миелоидного типа (при туберкулезе, раке, др. заболеваниях).

Лечение:

Применяется миелосан, миелобромол, гексафосфамид, допан; в период бластного криза – полихимиотерапия по интенсивным программам или 6-меркаптопурин+преднизолон. Применяется рентгенотерапия, спленэктомия, цитаферез. В комплекс входит дезинтоксикационная, гемостатическая, заместительная терапия.

Хроническим миелолейкозом болеют люди старше 50 лет, но встречается и у молодых. Продолжительность жизни – 5-7 лет. Заболеваемость 1-1,7 на 100 000, составляет » 9 % в структуре гемобластозов.

Отеомиелосклероз, миелофиброз, доброкачественный сублейкемический миелоз – опухоль системы крови, исходящая из клетки-предшественницы миелопоэза.

Субстрат опухоли представлен 1-2 или всеми тремя ростками. В крови преобладают зрелые формы, лейкоцитоз умеренный (до 20-30*10⁹/л) и нарастает медленно.

Отличительным признаком является выраженная спленомегалия; характерен фиброз и образование патологической кости.

Заболевание протекает в 2 фазы: развернутую, длительную и короткую терминальную. Постепенно нарастает анемия.

Осложнения: гемолитический криз, периспленит, инфаркт, разрыв селезенки.

Исследуют анализ крови, стернальный пунктат (часто из-за выраженности фиброза получить пунктат не удается).

Трепанобиопсия выявляет образование патологической кости, фиброз, очаговое скопление клеток миелоидного ряда.

При R-графии трубчатых костей обнаруживается сужение вплоть до полного отсутствия костномозгового канала. Rh-хромосомы не бывает.

Дифференциальный диагноз проводится с хроническим миелолейкозом, циррозами печени, опухолями брюшной полости, кистами селезенки.

Лечение:

Миелосан, миелобромол, глюкокортикоиды, заместительная противоанемическая терапия, гемостатики, спленэктомия.

Заболевают люди около 40 лет, продолжительность жизни около 20 лет.

Эритремия

Эритремия – доброкачественная опухоль системы крови, развивающаяся из клетки предшественницы миелопоэза или эритропоэтинчувствительной клетки.

Субстрат представляют зрелые эритроциты, как правило, отличается нейтрофильный лейкоцитоз и гипертромбоцитоз.

Отчетливых признаков опухолевой прогрессии не выявляется, хотя изредка встречается трансформация в хронический миелолейкоз или миелофиброз, развитие острого лейкоза.

Для больных характерен плеторический синдром: багровая, багровоцианотическая окраска кожи, слизистых, увеличение селезенки, артериальная гипертензия. Может быть синдром геморрагической тромбоцитемии.

Осложнения: отек, инфаркт миокарда, склонность к кровотечениям (из десен, после удаления зубов).

Диагностика (анализ крови)

Hb Г/л	Эр *1012/л	ЦП	Tr *109/л	СОЭ	Le *109/л	п	с	э	б	л	Мон
220	6,6	1,0	620	1	10,4	10	72	2	1	14	3

Трепанобиопсия выявляет гиперплазию эритрона, мегакариоцитарно-тромбоцитарного и гранулоцитарного ростков.

Лечение

Гемоэксфузия с замещением объема реологическими жидкостями, агреганты (трентал, курантил, никотиновая кислота), кислородотерапия, кислородные коктейли. Диета с ограничением железосодержащих продуктов и веществ, способствующих повышению коагуляционного потенциала.

Цитаферез. Миелосан. Имифос.

Заболевание начинается чаще в 40-50 лет, продолжительность жизни 20-30 лет.

Хронический лимфолейкоз (лимфаденоз) – опухоль лимфатической ткани, иммунокомпетентной системы, исходящая из клетки предшественницы лимфопоэза, сохраняющей способность дифференцироваться до зрелых форм.

Субстрат опухоли составляют морфологически зрелые лимфоциты. Болезнь характеризуется лимфатическим лейкоцитозом, обязательной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, гиперплазией лимфоузлов, печени, селезенки.

Наиболее важным следствием поражения иммунокомпетентной системы является склонность к инфекциям и аутоиммунной агрессии: гемолизу и тромбоцитопении.

Основные клинические формы: опухолевая (лимфоаденопатическая), костномозговая, силеногепатомегалическая.

Осложнения: бактериальные инфекции, гемолитический криз, геморрагический синдром.

Обследование (анализ крови)

Hb Г/л	Эр *1012/л	ЦП	Tr *109/л	Ret *109/л		Le *109/л		п		с		э		б		л	Мон
140	4,2	1,0	200		0,4		15		2		31		2		1	60	4
80	2,4	1,0	88		0,3		256		1		8		-		-	90	1

Могут встречаться лб и плц, тени Боткина-Гумпрехта.

Миелограмма – гиперплазия лимфатического ряда (в норме 8-10 %), субтотальная и тотальная метаплазия.

Выявляются антитела к эритроцитам, тромбоцитам. R-графия (томография) грудной клетки выявляет увеличение лимфоузлов средостения; УЗИ брюшной полости – увеличение абдоминальных лимфоузлов.

При проведении дифференциального диагноза следует учитывать возможность сочетания лимфаденоза с туберкулезом и раком.

Лечение

Тактика максимально возможного невмешательства.

Хлорбутин, лейкеран, циклофосфан, схемы СОАР, РОМР. Глюкокоортикоиды. Иммуностимуляторы. При необходимости гемотрансфузии: компонентная терапия отмытыми или разморожеными эритроцитами. Силенэктомия. Лейкоцит(лимфоцит)-аферез.

Обычно болеют люди старше 60 лет, продолжительность жизни 5-7 лет, 67 % составляют мужчины.

Волосатоклеточный лейкоз поражает более молодой возраст и отличается злокачественным течением.

Парапротеинемические гемобластозы –опухоли иммунокомпетентной системы, состоящие из клеток, осуществляющих функции гуморального иммунитета.

Миеломная болезнь;

Макроглобулинемический лимфоматоз;

Болезнь тяжелых цепей.

Главная особенность – способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты – парапротеины, моноклоновые иммуцноглобулины.

Плазматические клетки в норме синтезируют антитела, способные специфически реагировать с любым из возможных антигенов; при парапротеинемических гемобластозах – моноклоновый иммуноглобулин.

Клиника миеломной болезни:

Триада Калера:

• Боли, патологические переломы костей, деструкция костей;

• Анемия, синдром гипервязкости (возможны изъязвления и гангрена дистальных отделов конечностей);

• Почечная недостаточность.

Дифференциальный диагноз следует проводить с саркомой костей, раком, метастазами рака в кости, с гипернефромой, гиперпаратиреозом.

В анализе крови – резкое увеличение СОЭ, анемия.

Пример анализа крови

Hb Г/л	Эр *1012/л	ЦП	Tr *109/л	СОЭ		Le *109/л	п	с	э	б	л	Мон
50	1,5	1,0	70		72	4,4	1	60	2	1	26	10

Миелограмма: обнаружение миеломных клеток-монстров 2-3ядерных с атипичной вакуолизированной цитоплазмой.

В диагностике помогает: R-графия плоских костей, определение белка Бенс-Джонса в моче, исследования белковых фракций эл-форезом кальция крови, функции почек, исследование иммуноглобулинов.

При исследовании почек абсолютно противопоказано проведение внутривенной урографии из-за возможности необратимой анурии (выпадения белка Бенс-Джонса в канальцах).

В химиотерапии применяются схемы с использованием циклофосфана, сарколизина, винкристина, преднизолона (есть и другие).

Проводится заместительная терапия. Применяются анаболики, витамин Д, кальций. Используются рентгенотерапия и дистанционная g-терапия солитарных миелом.

Плазмафорез применяется при синдроме повышенной вязкости. Гемодиализ – при «миеломной почке», осложненной почечной недостаточностью.

1. Лимфоцитомы и лимфосаркомы.

Существуют опухоли системы крови, которые на первых этапах своего роста либо совсем не поражают костный мозг, либо опухолевая пролиферация в нем незначительна.

Выделяют лимфоцитомы – внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов (или лимфоцитов и пролимфоцитов) или образованные разрастаниями, идентичными по структуре лимфатическому узлу.

Лимфосаркомы – внекостномозговые опухоли из бластных клеток лимфатической природы – лимфобластов (или лимфобластов и пролимфоцитов).

Все эти опухоли в своем развитии могут трансформироваться в лейкоз, т.е. лейкемизироваться (поразить костный мозг). При этом лимфоцитомы могут переходить в хронический лимфолейкоз. Они же (лимфоцитомы) могут перейти и в лимфосаркому, которая может трансформироваться в острый лейкоз. В последнем случае происходит не только увеличение плацдарма опухолевого роста как при лейкемизации лимфоцитомы, а наступает очевидный этап опухолевой прогрессии, существенно меняющей и клиническую картину болезни, и ответ на терапию и прогноз. Похожая картина наблюдается и в группе нелимфатических опухолей.

По характеру опухолевого роста клеток в лимфатическом узле или другом опухолевом органе лимфоцитомы и лимфосаркомы делятся на нодулярные и диффузные. Нодуллярный рост сопровождается расположением опухолевых клеток, напоминающим фолликулы и сохранностью, в какой-то мере, структуры лимфоузла. При диффузной форме такой «правильности» нет, рисунок лимфатической ткани стерт и выполнен однотипными, но разными по форме и размерам ядер клетками.

Дифференцировка лимфоцитом и лимфосарком по нозологическим формам сама по себе не вполне определяет прогноз опухоли. В значительной степени он связан с ее распространенностью в пределах лимфатической системы и с наличием метастазов вне системы кроветворения. Достоверный диагноз лимфоцитом и гематосарком как правило можно поставить лишь после изучения удаленной опухоли или ее части цитологическим, гистохимическим и гистологическими методами. Кроме того, во всех случаях гематосаркомы, лимфоцитомы или других зрелоклеточных опухолей необходимо определять секрецию иммуноглобулина, сделать трепанобиопсию и пункцию костного мозга.

В целом, эта задача одна из самых трудных в современной онкологии и сопряжена с нередкими ошибками. Уменьшить их число можно лишь придерживаясь перечисленных принципов.

В заключении хотелось бы отметить, что для врача общей практики при подозрении на гемобластоз важным принципом является безотлагательное обращение за помощью к гематологу для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного. Нерациональная (например, пункция лимфоузла вместо биопсии) или проведенная с дефектом диагностическая манипуляция или лечебные мероприятия (глюкокортикостероиды, химиотерапия) до установления окончательного диагноза могут в значительной степени затруднить дальнейшее ведение больного, даже при наличие хорошей диагностической службы и квалифицированных специалистов.

Исполнитель:

ст. преподаватель кафедры

внутренних болезней с курсом

неотложной педиатрии майор м/с В. Костров