ВОЕНН0-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ПОГРАНИЧНОЙ СЛУЖБЫ ПРИ НИЖЕГОРОДСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
кафедра внутренних болезней с курсом неотложной педиатрии
Гриф №__
Экземпляр___
"Утверждаю"
Начальник кафедры
внутренних болезней
профессор, п/полковник м/с
Алексеева О. П.
Л Е К Ц И Я
кандидата медицинских наук, майора
мед. службы В. Кострова
Тема №13 «Гемобластозы»
Для слушателей цикла первичной специализации
по терапии.
Обсуждено на заседании
кафедры
«___»____________1998 г.
Протокол №__
Нижний Новгород, 1998 г.
Учебные вопросы
1. Введение.
2. Гемобластозы. Этиопатогенез. 10 мин
3. Острые лейкозы. 45 мин
4. Хронические лейкозы. 30 мин
5. Лимроцитомы и гематосаркомы. 5 мин
6. Заключение. _____________________
Время (итого) 90 мин
Учебно-материальное обеспечение
А) Литература
1. Руководство по гематологии: В 2 т. (Под ред. А.И.Воробьева) – 2-е изд., М.: Медицина, 1985.
2. Дворецкий Л.И., Воробьев П.А. Гемобластозы в практике терапевта (Учебно-метод. пособие для врачей) Моск. мед. академия, - М., 1994.
3. Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. 2-е изд., БПВ, М.: Медицина, 1990.
4. Бирюкова И.В., Попова Л.В. Дифференциальная диагностика в гематологии. Учебное пособие. Воронеж, ВГМИ, 1990.
5. Абрамов М.Г. Гематологический атлас. – 2 изд. М.: Медицина, 1985.
6. Санаторно-курортное лечение в системе Федеральной пограничной службы (Учебное пособие для слушателей и ординаторов циклов первичной специализации по терапевтическим дисциплинам. С.М.Пахомов, Н. Новгород, 1995.
7. Дворецкий Л.И., Воробьев П.А. Гемобластозы в практике терапевта (Учебно-метод. пособие для врачей). Москва, 1994.
Б) Наглядные пособия
таблицы
схемы
слайды
В) Технические средства
графпроектор
диапроектор
Содержание лекции
Гемобластозы
Введение
В практике военного врача гемобластозы (опухоли, возникшие из кроветворных клеток) как и другие опухоли, занимают по частоте небольшое место, но каждый случай в силу тяжести патологии, часто неблагоприятного прогноза заболевания требует своевременного распознавания болезни, при необходимости, четкого оказания неотложной помощи, безотлагательного направления на лечение.
Естественно, специфическая цитостатическая терапия является предметом врачей узкой специализации , но своевременно снять боль, уменьшить интоксикацию, купировать геморрагический синдром, начать лечение воспалительных и некротических осложнений является задачей врача войскового звена. Не менее важной задачей является правильная организация диспансеризации больных при благоприятном течении заболевания (например, в ремиссии хронического лейкоза). А это требует знания клинических признаков прогрессирования заболевания, проведения мероприятий по профилактике обострений.
Учебные вопросы
Гемобластозы. Этиопатогенез.
Гемобластозы составляют около 1% всех причин смерти заболевания.
В общей структуре смертности от злокачественных новообразований они составляют в разных странах от 6 до 10 %. В России – около 6 %, занимая 4-е место после рака желудка, легких и молочной железы.
В детском и молодом возрасте (от 0 до 30 лет) на долю гемобластозов приходится почти 50 % всех смертей от злокачественных новообразований. Несколько чаще болеют мужчины (эта разница наиболее отчетлива в молодом и старческом возрасте, особенно при хроническом лимфолейкозе у лиц старше 60 лет).
Среди этиологических факторов большое значение придается ионизирующему излучению, экзогенным химическим веществам, вирусам. Определенное значение имеют генетические факторы, наследственная и приобретенная иммунная недостаточность, эндогенные бластоматозные метаболиты триптофана.
Ионизирующее облучение вызывает в основном острые лейкозы и хронические миелолнйкозы. Возрастание частоты заболеваний пропорционально дозе облучения. Большие дозы могут вызвать лимфоцитомы.
Минимальная лейкозогенная доза 0,1-0,2 Гр, пик заболеваемости лейкозами через 6-10 лет, но и через 20 лет заболеваемость выше, чем в остальной популяции.
Но острыми лейкозами заболевают и люди, никогда не имевшие контакта с искусственным ионизирующим излучением, в т.ч. и живущие в сельской местности. Для объяснения этого используются предположения о роли радиоактивного газа радона. Он скапливается в оврагах, низинах, поймах рек.
Из химических экзогенных факторов лейкозогенное действие наиболее часто проявляется при длительном контакте с бензолом, летучими органическими растворителями. Как и при действии радиации, возникновению лейкозов под влиянием химических веществ предшествует фаза угнетения кроветворения, причем чаще возникают острые лейкозы.
Возможность вирусного происхождения лейкозов и лимфоцитом также считается доказанной. Гемобластозы вызываются как РНК-, так и ДНК-содержащими вирусами. Латентные вирусы (например, герпес) активируются как внешними, так и внутренними факторами. Чувствительность организма к вирусу зависит от иммунологического статуса, генетических, гормональных факторов, обменных нарушений.
Лейкозогенное действие способны оказывать метаболиты триптофана и тирозина, они способны индуцировать хромосомные мутации, оказывать иммунодепрессивное действие. Такие нарушения могут иметь место у пожилых людей, при авитаминозах, дисбалансе стероидных гормонов.
Общепринятой теорией гемобластозов как и опухолей вообще является клоновая терапия: лейкозные клетки представляют собой клон, потомство одной мутировавшей клетки. В отличие от раков, для гемобластозов характерно раннее метастазирование по системе кроветворения. Другой патогенетической особенностью гемобластозов является постепенное озлокачествление опухолевого процесса, обозначаемое термином «опухолевая прогрессия».
Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрессии, но иногда болезнь начинается с симптомов, свойственных конечному этапу: с угнетением нормальных ростков кроветворения, образования опухолевых конгломератов из бластных клеток в разных органах или с резистентности к обычным цитостатическим препаратам. С этим могут быть связаны возможные неудачи уже на первых этапах лечения.
Острые лейкозы.
Гемобластозы подразделяются на несколько больших групп:
лейкозы;
гематосаркомы;
лимфоцитомы.
Лейкозы – это опухоли системы кроветворения с обязательным вовлечением костного мозга. При лейкозах костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками.
Группу острых лейкозов составляют опухоли, субстрат которых – молодые бластные клетки (клетки предшественники гемопоэза 2-4 классов).
Хронические лейкозы – дифференцирующиеся опухоли системы крови, субстрат которых составляют созревающие и зрелые клетки 5-6 классов.
Принадлежность к тому или иному виду лейкоза зависит от уровня мутационного клона и способности клеток лейкозного клона к дальнейшему созреванию.
Деление на острые и хронические лейкозы не связано с продолжительностью жизни, а обусловлено морфологией клетки. Острые лейкозы не переходят в хронические. При обострении хронического миелоцитарного лейкоза (бластном кризе) картина крови может быть идентичной таковой при остром миелобластном лейкозе (однако, в клинической картине есть существенные различия).
Классификация (перечень)
острых лейкозов
частота у взрослых
о. миелобластный 55 %
о. промиелоцитарный 1,9 %
о. монобластный 3,6 %
о. миеломонобластный 6 %
о. эритромиелоз 31 %
о. плазмобластный
о. мегакариобластный
о. недиференцируемый 2,5%
Максимум о. лейкозов приходится на возраст около 4 лет у детей (о. лимфобластный лейкоз) и, у взрослых – около 60 лет. В последней возрастной группе преобладает о. миелобластный лейкоз.
Стадии течения заболевания
Первая атака – период впервые выявленных, начальных или уже клинически выраженных проявлений болезни.
Ремиссия – состояние организма, достигнутое в результате лечения и характеризующееся отсутствием и (или) клинических, и (или) гематологических признаков болезни.
При полной ремиссии самочувствие удовлетворительное, в пунктате костного мозга бластов не > 5 %, количество лимфоидных клеток менее 40 %, в крови лейкоцитов не менее 3,0 * 109 /л, тромбоцитов не менее 100 * 109 /л и гранулоцитов не менее 2,0 * 109 /л, внекостномозговые лейкозные пролифераты отсутствуют. Допускается анемия легкой степени.
Неполная ремиссия отвечает этим требованиям неполностью. Если полная ремиссия 5 лет и более – выздоровление.
Если ремиссия в процессе лечения не достигалась, то сколько бы времени не болел человек, заболевание будет соответствовать первой атаке.
Рецидив – период обострения заболевания, выражающийся клинически и гематологически и возникающий после ранее достигнутой ремиссии.
Рецидив острого лейкоза может быть костномозговым (бластов в пунктате > 5 %) или местным – внекостномозговой с любой локализацией лейкемической инфильтрации. Каждый последующий рецидив прогностически более тяжел.
С чисто гематологических позиций выделяют лейкемическую (с выходом бластов в кровь) и алейкемическую (без их появления в крови) фазы о. лейкоза.
Терминальная стадия характеризуется отсутствием эффекта от цитостатической терапии, угнетением нормального кроветворения.
Предстадиями острого лейкоза могут быть анемия, лейкопения, гипоплазия, тромбоцитопения – рефрактерные к терапии и длящиеся до 1-1,5 лет.
Первые манифестные проявления могут заключаться в клинике ангины, «гриппа» или ОРВИ, гингивита, пневмонии, геморрагического синдрома (носовые, десневые, маточные кровотечения; беспричинные синяки на коже, мелкоточечные петехии). Возможны проявления полиартрита или полиартралгий, оссалгий, орхита, эпидидимита, появления лихорадки «неясной этиологии».
Клиническая картина острого лейкоза появляется при достижении лейкозным клоном массы 2-2,5 кг.
Клиническая картина о. лейкоза складывается из
синдрома опухолевой интоксикации
синдрома лейкемической пролиферации
анемического и геморрагического синдромов
часто язвенно-некротического синдрома и бактериальных инфекций.
Синдром опухолевой интоксикации связан с биохимическим атипизмом лейкозных клеток, повышенным распадом патологических лейкоцитов с наличием пирогенных метаболитов и средств, изменяющих кислотно-щелочное равновесие. Проявляется лихорадкой, слабостью, головными болями, тошнотой, мышечными и костными болями.
Синдром лейкемической пролиферации выражается в увеличении лимфоузлов, умеренном увеличении печени и селезенки, гипертрофическом гингивите, пролиферации клеток лейкозного клона в костном мозге. Метастатическая инфильтрация распространяется на кожу (лейкемиды), околоушные железы, легкие, почки, яички, нервную систему, желудок и др. органы.
Анемический синдром связан с угнетением красного ростка кроветворения и проявляется симптомами гипоксии и нарушением функции внутренних органов вследствие дистрофических нарушений в них. Анемия носит нормохромный характер, постепенно становится гипорегенераторной. При наличии кровопотерь она может приобрести железодефицитный, гипохромный характер.
Геморрагический синдром обусловлен вытеснением мегакариоцитарного ростка в костном мозге патологическим клоном и нарушением отшнуровки тромбоцитов. Ведущим является петехиально-пятнистый характер геморрагий. Это мелкоточечные петехии, экхимозы, подкожные кровоизлияния («синяки»), кровотечения из слизистых носа, пищеварительного тракта, матки, реже легких. Геморрагии могут быть во всех внутренних органах. При присоединении нарушений функции печени как за счет основного процесса, так и вследствие химеотерапии возможны и коагуляционные нарушения, грозным проявлением является ДВС-синдром.
Количество тромбоцитов может падать до единичных.
Язвенно-некротические проявления и большая частота бактериальных инфекций, развитие сепсиса связаны с неспособностью лейкозных клеток выполнять присущие каждому виду лейкоцитов функции, падением количества нормальных гранулоцитов, нарушением функции фагоцитов, падением способности b-лимфоцитов к нормальному антителообразованию. Проявлениями синдрома инфекционных осложнений являются ангины, бронхиты, пневмонии, плевриты, пиелонефриты, гнойничковые поражения кожи, сепсис. Афты и язвы располагаются на слизистой полости рта, зева, миндалинах, гортани, в трахее, пищеводе и т.д., в местах инъекций.
Цитостатики и глюкокортикостероиды усугубляют течение этих осложнений.
Болезнью леченного лейкоза является нейролейкоз.
Нервная система является «убежищем» для лейкозных клеток в связи с непроницаемостью гематоэнцефалического барьера для большинства цитостатических противолейкозных средств. Чаще она возникает у больных острым лимфобластным лейкозом. У больных обнаруживают ригидность затылочных, симптом Кернига, нарушения функции черепных нервов, снижение мышечного тонуса и другие симптомы.
Методом лечения является введение цитозара или метотрексата эндолюмбально.
Причинами смерти больных лейкозами являются прогрессирование основного заболевания и интоксикация, извращение метаболизма до несовместного с жизнью, развития осложнений, которые становятся непосредственной причиной смерти. Это геморрагический синдром, профузное кровотечение, ДВС синдром, ОНМК (геморрагический или ишемический инсульт), тяжелая анемия, гипоксия, пневмония, сепсис, острая или хроническая почечная недостаточность. При длительной и массовой цитостатической терапии непосредственной причиной смерти может стать острая печеночная недостаточность вследствие цитостатического некротического гепатита и гипоаплазии (индуцированная миелодепрессия).
Продолжительность жизни больных острым лейкозом - 2-3 недели - 10-13 месяцев; у больных, которым проводилась профилактическая терапия - 16,5 месяцев. Средняя продолжительность ремиссии - 8,5 месяцев.
Существуют некоторые параллели методу морфологическим вариантом лейкоза и его клинической картиной.
Так, при остром лимфобластном лейкозе чаще встречается увеличение лимфоузлов и селезенки. При остром промиелоцитарном лейкозе чрезвычайно выражен геморрагический синдром. Острый миелобластный и острый миеломонобластный лейкозы протекают с обширными некротическими проявлениями слизистых и кожи.
Поскольку для лечения имеет принципиальное значение подбор программ полихимиотерапии, то важно установить морфологический вариант лейкоза, в частности, отдифференцировать острый миелобластный лейкоз и острый лимфобластный лейкоз. Визуально это не всегда удается. Важное значение имеют цитохимические реакции: в частности, при положительной реакции на миелопераксидазу диагностируется о. миелобластный лейкоз.
В зависимости от стадии острого лейкоза анализ крови может выглядеть следующим образом:
|
№ |
Hb г/л |
Эр *1012/л |
ЦП |
Tг *109/л |
Ре *109/л |
бл |
п |
с |
э |
б |
л |
м |
|
1 |
130 |
3,9 |
1,0 |
180 |
5,6 |
6 |
2 |
55 |
2 |
1 |
30 |
4 |
|
2 |
60 |
2,0 |
0,9 |
ед. в преп. |
12,9 |
72 |
1 |
19 |
1 |
- |
7 |
1 |
|
3 |
140 |
4,0 |
1,0 |
220 |
3,6 |
- |
3 |
60 |
3 |
1 |
27 |
6 |
Анализ “1” соответствует началу заболевания, «2» – периоду выраженной симптоматики. Общим в них является наличие бластов и лейкемического провала. Анализ «3» нормальный, соответствует полной клинико-гематологической ремиссии.
В миелограмме отмечается разной степени выраженности угнетение «красного» и мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростков, и основным признаком является увеличение содержания бластных клеток, вплоть до субтотальной (до 70-80 %) и тотальной метаплазии. При небольшом увеличении количества бластных клеток диагноз острого лейкоза правомочен при их содержании 15 % и более.
Дифференциальный диагноз в ряде случаев приходится проводить с агранулоцитозом, гипоаплазиями, тромбоцитопенической пурпурой, инфекционным мононуклеозом, сепсисом, раками, лимфомами.