14

8.5.2. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ.

Истинная полицитемия - хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся увеличением абсолютного количества эритроцитов, а часто также лейкоцитов и тромбоцитов и спленомегалией. Истинная полицитемия характеризуется выраженной пролиферацией эритроидного, в меньшей степени - миелоидного и мегакариоцитарного ростков костного мозга при сохраненной способности клеток к дифференцировке и созреванию.

От других онкогематологических заболеваний истинная полицитемия отличается хроническим, относительно доброкачественным течением и продолжительной выживаемостью.

Эпидемиология.

Истинная полицитемия является редким заболеванием: заболеваемость в Западной Европе и США составляет 5–17 случаев на 1 миллион населения в год. Низкий уровень заболеваемости отмечается в Японии и России (соответственно, 2 и 0,4 случая на 1 миллион населения в год).

Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение 1,2:1). Средний возраст, в котором диагностируется заболевание - 60 лет. В возрасте до 30 лет истинная полицитемия встречается крайне редко.

Этиология и патогенез.

К этиологическим факторам истинной полицитемии относятся воздействие ионизирующей радиации и химические мутагены. Это подтверждается увеличением заболеваемости у жителей Японии после атомных бомбардировок, а также среди рабочих химических заводов и бензоколонок.

Основой патогенеза истинной полицитемии является клональная пролиферация неопластически трансформированной стволовой клетки. Увеличение количества эритроцитов обусловлено нарастанием их продукции в костном мозге, т.е.имеет опухолевую природу. Нарастанию эритроцитоза способствует также неконтролируемая секреция эритропоэтина опухолью.

По мере прогрессирования заболевания появляются лейкоцитоз и тромбоцитоз, сопровождающийся развитием качественных нарушений тромбоцитов. Возникающие на этом фоне нарушения микроциркуляции способствуют развитию тромбозов, являющихся частой причиной летальных исходов у больных истинной полицитемией. Изменения количества тромбоцитов и нарушения их функции (недостаточная агрегация, дефекты мембраны и др.) способствуют развитию опасных для жизни геморрагических осложнений.

В исходе заболевания может происходить его трансформация из эритремической фазы в постэритремический миелофиброз (постэритремическую миелоидную метаплазию). Вторичный миелофиброз у больных истинной полицитемией реактивный характер и развивается на фоне опухолевого процесса. Патогенез фибробластической пролиферации при полицитемии, как и при других миелопролиферативных заболеваниях, связан преимущественно с высвобождением тромбоцитарного ростового фактора из мегакариоцитов или тромбоцитов. Кроме того, в среднем у каждого третьего больного истинной полицитемией в терминальной стадии развивается вторичный острый лейкоз.

Клиническая картина.

Истинная полицитемия развивается постепенно, незаметно и имеет хроническое течение. Основные клинические проявления заболевания являются следствием опухолевой пролиферации клеток эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного рядов, что приводит к гиперволемии, повышению вязкости, нарушениям микроциркуляции и проявлениям гиперметаболизма.

Больные истинной полицитемией предъявляют множество неспецифических жалоб (тяжесть в голове, головная боль, головокружение, слабость, кожный зуд, нарушения зрения, парестезии, боли в суставах).

В начальных стадиях заболевания его основные проявления обусловлены гиперпродукцией эритроцитов (плеторический синдром). При осмотре обращает внимание цианотично-красная окраска кожи лица, в особенности щек, кончика носа, ушей, кистей рук. Губы и другие видимые слизистые оболочки имеют темно-вишневый или темно-красный цвет и отличаются от цианотичной темно-синей окраски, наблюдающейся у пациентов с гипоксией другого генеза. Конъюнктивы и склеры гиперемированы, их сосудистая сеть расширена и переполнена кровью (“кроличьи глаза”). При осмотре полости рта отмечается красно-цианотичный цвет языка, слизистых оболочек и мягкого неба. Объективное обследование по органам и системам позволяет выявить у большинства больных артериальную гипертензию, гепато- и спленомегалию.

Генерализованный зуд, усиливающийся при умывании или приеме ванны, встречается в 50% случаев истинной полицитемии. Зависимости между выраженностью зуда и тяжестью заболевания не отмечается (около 20% больных продолжают испытывать зуд после нормализации количества эритроцитов). Причина зуда при истинной полицитемии окончательно не установлена.

Тромбозы различной локализации (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инсульты, инфаркты миокарда и других внутренних органов) являются причиной летального исхода у 30–40% больных. Особенно серьезным тромботическим осложнением при истинной полицитемии является синдром Бадда-Киари, который развивается вследствие тромбоза или обструкции печеночной или нижней полой вены и характеризуется болью в животе, гепато­спленомегалией, асцитом, отеком нижних конечностей, желтухой, расширением поверхностных вен передней брюшной стенки (при развитии портальной гипертензии) и, несмотря на лечение, у большинства пациентов приводит к летальному исходу.

Неврологические нарушения, обусловленные увеличением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции в сосудах головного мозга, встречаются у 60–80% нелеченных больных с истинной полицитемией. Эти изменения в легких случаях проявляются снижением памяти, головокружениями; кроме того, могут развиваться нарушения зрения, динамические нарушения мозгового кровообращения, инфаркты головного мозга, кровоизлияния в мозг, деменция.

Истинная полицитемия часто проявляется симптомами поражения периферических сосудов (интенсивное покраснение или цианоз пальцев, эритромелалгия, тромбофлебит). Эритромелалгия характеризуется жгучей болью в пальцах (уменьшается при охлаждении) и увеличением местной температуры. Истинная полицитемия - наиболее частая причина эритромелалгии и одно из редких заболеваний, при которых встречается ишемия пальцев (в ряде случаев – с изъязвлениями) при сохраненной пульсации. У некоторых пациентов боль и изъязвление пальцев стопы и кисти являются первыми симптомами истинной полицитемии. Патогенез эритромелалгии связан с нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты в тромбоцитах. Основным методом лечения является назначение дезаггрегантов.

У 30-40% больных истинной полицитемией имеются проявления геморрагического синдрома, которые колеблются от незначительных (носовые, десневые кровотечения) до непосредственно угрожающих жизни (желудочно-кишечные и другие полостные кровотечения). Основной причиной развития геморрагического синдрома являются тромбоцитоз и качественные изменения тромбоцитов; имеет значение также использование противовоспалительных препаратов, угнетающих функцию тромбоцитов. У 5-10% больных истинной полицитемией геморрагические осложнения являются причиной летального исхода. Наиболее частым источником смертельного кровотечения является желудочно-кишечный тракт (пептические язвы либо варикозно расширенные вены пищевода вследствие портальной гипертензии).

В фазе гематологических исходов истинной полицитемии развиваются постэритремический миелофиброз или вторичный острый лейкоз. Постэритремический миелофиброз встречается у 10-20% больных истинной полицитемией. Эта стадия заболевания развивается в среднем через 10-15 лет после постановки диагноза истинной полицитемии и характеризуется: 1)нарастающей спленомегалией; 2)нормальным или сниженным количеством эритроцитов; 3)лейкоэритробластической картиной крови и дакриоцитозом (каплевидные эритроциты); 4)выраженным фиброзом костного мозга.

Спленомегалия сопровождается болями в животе вследствие повторных инфарктов селезенки и компрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Анемия, характерная для терминальной стадии заболевания, обусловлена неэффективным эритропоэзом и внекостномозговой продукцией эритроцитов с укороченным сроком жизни. В ряде случаев нарастание анемии обусловлено также дефицитом фолатов или железа.

У 20–40% больных в фазе гематологических исходов заболевания развивается вторичный острый лейкоз, резистентный к проводимой терапии. Другими причинами летального исхода при истинной полицитемии являются инфекционные осложнения, нарушения функции внутренних органов (недостаточность кровообращения, печеночная недостаточность).