Неотложное лечение и его цели

ЦЕЛЬ №1. Улучшение прогноза(снижение риска инфаркта и аритмической смерти):

а)реконструкция коронарного русла (АКШ, ангиопластика и т.п.),

б)предотвращение образования коронарного тромба (антиагреганты, антикоагулянты),

в)повышение устойчивости миокарда к ишемии и уменьшение его электрической нестабильности (бетаблокарторы).

Коронарография и решение вопроса об оперативном лечение в неотложном порядке показано группе больных с высоким риском, устойчивых к фармакологической терапии. Такой подход возможен в развитых странах. В наших условиях инвазивное вмешательство, как правило, возможно только после стабилизации состояния пациента.

Антитромботическая терапия Антиагреганты.

Аспирин назначается обязательно и как можно раньше, если нет абсолютных противопоказаний. Первый прием 150 - 300мг, далее по 70-125 мг 1 раз в сутки

Комментарии. Аспирин препарат выбора, так как существенно влияет на риск возникновения инфаркта миокарда и достаточно дешев, хотя не до конца выяснена оптимальная дозировка и эффект аспирина у женщин.С учетом раздражающего действия аспирина на желудок, широкой распространенности гастрита и язвенной болезни оптимальной формой является кишечнорастворимый аспирин, например, «Аспирин-кардио» «Тромбо АСС». Тиклопедин слишком дорог и пока не показал своих клинических преимуществ перед аспирином в лечении НС.

Перспективы. Возможно эффективнее, но пока намного дороже, применение малых доз нового поколения антиагрегантов - IIb/IIIa ингибиторов, например, интегрилин, ламифибан, и т.п.

Антикоагулянты.

Введение гепарина остается стандартным методом лечения НС.

Комментарии. Эффективность гепарина в предотвращении инфаркта миокарда рядом авторов ставится под сомнение. Однако большинство экспертов рекомендует введение гепарина и считают его эффективным для предотвращения коронарного тромбоза , особенно при "острых" формах НС.

Перспективы. В последние годы для предотвращения коронарного тромбоза из прямых антикоагулянтов более эффективными считаются ингибиторы тромбина, такие, как Hyrulog, Argatroban и др. Эти лекарственные средства не уступают по эффективности гепарину или превосходят его, но дают ли они меньше геморрагических осложнений, пока не до конца ясно.

Тромболитики.

Тромболизис проводится только при затянувшемся приступе с выраженным подъемом сегмента ST.

Комментарии. В отношении эффективности тромболитической терапии при НС существуют различные мнения. Так, некоторые авторы считают ее показанной при затянувшемся приступе стенокардии с ишемическими изменениями на ЭКГ, особенно при подъеме сегмента ST, однако достоверной пользы от такой терапии пока не получено, и введение стрептокиназы при НС не является «стандартом».

Бетаблокаторы.

Назначаются в обязательном порядке, если нет противопоказаний.

Комментарии. Бетаблокаторы не только улучшают клиническое течение и электрокардиографические характеристики, но и снижают частоту фатальных исходов при НС, хотя, по некоторым данным, и не уменьшают риск нефатальных инфарктов. Причем есть мнение, что бетаблокаторы улучшают прогноз НС во многом благодаря блокаде тромбоцитарных адренорецепторов.

Некоторые перспективы. С учетом установленной роли хламидий и некоторых вирусов в дестабилизации атеросклеротической бляшки и данных первых исследований по применению макролидов при НС, перспективной можно считать и противомикробную терапию. Однако, пока преждевременно использовать такой подход на практике.

ЦЕЛЬ №2. Улучшение самочувствия больного,(уменьшение частоты и выраженности ишемических атак, повышение толерантности к нагрузкам):

а) купирование и предупреждение спазма коронарных сосудов (антагонисты кальция, нитраты);

б) улучшение кровообращения в зоне ишемии (нитраты);

в) уменьшение потребности миокарда в кислороде, повышение устойчивости к ишемии и ее последствиям (бетаблокаторы, антагонисты кальция, предуктал).

Конечно, жестко разграничить препараты таким образом можно только условно.

Нитраты.

Традиционно назначаются практически всем больным с НС. Комментарии. Нитраты положительно влияют на частоту и выраженность миокардильной ишемии, а значит и боли, хотя они и не улучшают прогноз заболевания. При затянувшейся стенокардии нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) вводят внутривенно, при таком способе введения они проявляют и антиагрегационный эффект. Достаточно эффективно использование нитратов в виде аэрозоля (ИЗОКЕТ и т.п.). Для профилактики приступов стенокардии как првило назначают нитраты внутрь (Нитросорбид, Изокет, Кардикет до 120 мг в сутки).

Антагонисты кальция.

Назначаются также уже традиционно, но не обязательно и не все виды препаратов.

Комментарии. Положительно влияя на клинические и электрокардиографические показатели, особенно при вазоспастической стенокардии, не подтвердили своей эффективности в отношении улучшения прогноза НС, более того, существуют подозрения о неблагоприятном прогностическом влиянии приема коротко действующих нифедипинов. Наиболее эффективным из данной группы препаратов считается дилтиазем (Дильрен, Дилакор, Кардил и т.п.), возможно именно потому, что он существенно ингибирует процесс агрегации тромбоцитов.

«Метаболические» средства.

Предуктал – единственный «метаболический» препарат доказавший свою клиническую антиангинальную эффективность, но пока нет данных о его влиянии на прогноз НС.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ - ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ИБС. Имеется в виду инфаркты миокарда, внезапная смерть, эпизоды нестабильности стенокардии. После купирования острых явлений и стабилизации состояния лечение больных с НС практически совпадает с лечением после перенесенного инфаркта миокарда.

Основные взаимосвязанные задачи в этот период:

а)защита сосудистого эндотелия, предупреждение дестабилизации бляшки (борьба со средовыми факторами риска, назначение статинов, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов);

б)снижение риска тромбообразования (аспирин);

в)повышение качества жизни больного, в том числе работоспособности (бетаблокаторы, нитраты, метаболические средства, антагонисты кальция).

Комментарий. При решении первой задачи в основном проводится лечение гиперхолестеринемии (эталонный препарат – ЗАКОР) и артериальной гипертонии. С учетом непосредственного влияния на эндотелий ингибиторов АПФ и блокаторов АII рецепторов (эталонный препарат - КОЗААР), данные средства для лечения сопутствующей ИБС гипертонии будут предпочтительны. Бетаадреноблокаторы также косвенно способствуют «защите» эндотелия и препятствуют агрегации тромбоцитов, поэтому их назначение является стандартным. Указанное выше лечение принимается годами практически пожизненно, т.к. такой подход позволяет существенно повлиять на продолжительность и качество жизни пациентов. Нитраты и предуктал применяются по показаниям, в основном, если, несмотря на средства «первого ряда», сохраняется стенокардия или сердечная недостаточность.

С учетом приведенной выше информации были разработаны стандарты оказания помощи при НС (прил.3).

Приложение 1