Тактика на догоспитальном этапе

После постановки первичного диагноза необходимо определить прогноз, используя доступные критерии. Отложить госпитализацию с осторожностью, но активно наблюдать на дому можно больных из группы малого риска с подтвержденным ранее диагнозом ИБС. Больных с высоким риском целесообразно немедленно госпитализировать в отделение кардиологии, при крайне высоком риске и наличии тяжелых нарушений ритма и кровообращения – госпитализация в блок интенсивного наблюдения.

Инструментальное и лабораторное обследование больных с НС.

Цель обследования - подтвердить диагноз ИБС (если это необходимо), исключить острый инфаркт миокарда и уточнить прогноз.

Диагноз острого инфаркта миокарда исключается или подтверждается в соответствии с известными критериями ВОЗ.

Используемые в настоящее время методы в определенной мере способствуют и подтверждению диагноза ИБС, и установлению прогноза. Большая часть из них отражает тяжесть и частоту эпизодов ишемии миокарда, которая развивается в результате взаимодействия факторов патогенеза НС.

ЭКГ. Что касается данных обычной ЭКГ, то установлена связь количества отведений с признаками ишемии и прогнозом нестабильной стенокардии. Если при поступлении на обычной ЭКГ отмечаются "ишемические" изменения (смещение сегмента ST, либо инверсия зубца Т) в двух и более отведениях, то вероятность неблагоприятного течения болезни в период госпитализации около 75 процентов. Наиболее неблагоприятным считается подъем сегмента ST. Отрицательно влияет на исход заболевания сохранение после купирования ангинозного приступа отрицательного "коронарного" зубца Т в течение 3-21-го дня. Однако есть исследования, где установлено, что не во всех случаях нестабильной стенокардии регистрируются изменения сегмента ST, и особенно зубца Т на ЭКГ, в том числе и у больных с выраженным коронарным атеросклерозом и с неблагоприятным в дальнейшем развитием заболевания.

Мониторирование ЭКГ. Частые эпизоды ишемии, в том числе и безболевой, выявленные при холтеровском мониторировании, значительно отягощают прогноз больных с НС. Установлено, что суммарная длительность ишемии миокарда при суточном мониторировании сегмента ST, превышающая 60 минут, ассоциируется, как правило, с неблагоприятным течением нестабильной стенокардии. В качестве негативного прогностического признака итальянские авторы выделяют снижение вариабельности сердечного ритма. В группе больных с благоприятным течением заболевания среднее квадратичное отклонение составляет 87+/-29 мс, у лиц с неблагоприятным исходом - 55 +/- 18 мс.

Эхокардиография. Для подтверждения наличия ишемии и определения группы риска используют УЗИ сердца. В качестве одного из прогностических критериев рядом авторов предлагается фракция изгнания левого желудочка. Если этот показатель менее 50%,то пациент относится к группе повышенного риска.

Нарушение локальной сократимости миокарда при НС по нашим данным также имеет неблагоприятное прогностическое значение, и как правило отражает либо оглушенность, либо гибернацию миокарда.

Продленная диастолическая дисфункция ("жесткость") нередко продолжается несколько дней после тяжелой миокардиальной ишемии у больных нестабильной стенокардией. Данное состояние (диастолическая дисфункция), как правило, предвещает рецидивирование миокардиальной ишемии.

Нагрузочные тесты. Признаки выраженной ишемии по данным и ЭКГ, или эхокардиограммы, или радио-изотопного исследования, возникающие при небольшой физической нагрузке, предвещают неблагоприятное течение НС. Следует отметить, что прогнозирование на основании нагрузочных тестов носит достаточно отдаленный характер (до года), нагрузку больные должны переносить только после стабилизации состояния, а некоторыми авторами тест толерантности к физической нагрузке считается опасным и нежелательным у больных с НС. Весьма ценным считается тест со стимуляцией предсердий, при котором низкий ишемический порог (ЧСС равна или менее 150 в 1 минуту) является независимым предиктором ближайших осложнений. В группе больных с НС, перешедшей в острый инфаркт миокарда, низкий порог фиксируется в 87% случаях, в группе с благоприятным течением болезни - в 47%. Чреспищеводная электростимуляция предсердий, вероятно, является наиболее безопасной и информативной из стресс-тестов.

Методы лабораторного обследования. Свою прогностическую ценность при НС показали параметры отражающие воспалительные процессы в сосудистом русле: высокий уровень С-реактивного белка и содержание фибриногена более 300 mg/dl. Повышение уровня тропонина Т - также неблагоприятный признак в отношении ближайшего прогноза. Кроме того, большой прогностической значимостью отличаются характеристики антитромбогенной активности сосудистой стенки, в том числе результаты артериального окклюзионного теста.

Инвазивные методы.Степень стеноза коронарных артерий по данным коронарографии больше связана с отдаленным прогнозом, чем с ближайшим. Степень повреждения атеросклеротической бляшки более точно определяется при помощи коронароскопии и внутрисосудистого ультразвукового исследования.