Предварительный диагноз

Для постановки первичного диагноза "нестабильная стенокардия" и определения ближайшей тактики считается достаточным лишь наличие характерного анамнеза (развития болезни) и жалоб больного. Это связано с отсутствием 100% специфичности и чувствительности данных ЭКГ и других доступных методик, в отношении выявления нестабильности коронарного кровотока. Необходимым этапом диагностики является также исключение инфаркта миокарда, для чего исследуются ЭКГ, кардиоспецифические ферменты, лейкоцитоз.

Исходы заболевания при нс

Все эксперты сходятся в том, что основное отличие нестабильной стенокардии от стабильной - это повышенный риск внезапной смерти и инфаркта миокарда.

По данным различных авторов, частота неблагоприятных исходов (инфаркт миокарда; внезапная смерть; тяжелая рецидивирующая стенокардия, требующая реваскуляризации) у больных с НС колеблется от нескольких до 40-60 процентов. Если учитывать только краткосрочный прогноз, т.е. на период нахождения в больнице, то среди больных, госпитализированных с НС, частота неблагоприятного исхода колеблется в пределах 6-24%.

Клиническое определение риска неблагоприятного исхода нс.

Среди лиц с впервые возникшей стенокардией к группе высокого риска относят пациентов, у которых симптомы заболевания быстро прогрессируют, либо у которых на ЭКГ проявляется ишемия миокарда или выявляется значительное поражение коронарных артерий. Среди данной категории пациентов неблагоприятные исходы (инфаркт миокарда или рецидивирующая стенокардия, требующая реваскуляризации) встречаются в 64% случаях в течение 12 недель.

Весьма неблагоприятными считаются: интенсивный затянувшийся приступ стенокардии покоя, плохо снимающийся нитратами, сопровождающийся динамикой ЭКГ; частые эпизоды болей, а также быстро нaрастающая стенокардия; частое рецидивирование болевых приступов, несмотря на 48-72 часа адекватного лечения в блоке интенсивной терапии. Следует отметить, что составить таким образом группу высокого риска можно только в стационаре после 2-3 дневного лечения.

Наиболее простым способом установления риска при НС, вероятно, является определение клинического класса НС по классификации E.Braunwald, ибо известно, что чем выше класс, тем хуже прогноз. Еще более точным и перспективным является использование прогностической классификации D.Rizic (Приложение 2).

Комментарии.

Классификации и критерии, предлагаемые другими авторами, либо сходны с приведенными, либо не отличаются четкостью критериев. В целом, можно заметить, что клинические критерии прогноза прямо связаны с тяжестью симптомов стенокардии и в какой-то мере являются очевидными. В то же время ни один из них не является достаточно четким, ибо в группах "высокого риска" отнюдь не у подавляющего большинства больных развиваются осложнения, а в группах "низкого риска" инфаркт не является редкостью.

На основании собственных данных наблюдения за больными с НС нами предлагается таблица для комплексного учета клинических признаков при прогнозировании (прил.3).