Учебное издание

Юрий Григорьевич Шварц

Иван Михайлович Соколов

Учебное пособие

Редактор Л.А.Алехнович

Подписано к печати г. Сдано в набор

Формат 60 х 845 10/4160 Бумага типографская N 2

Усл.- печ. л. Печать высокая. Тираж 1000 экз.

Заказ N

Издательство Саратовского медицинского университета, 410601,Саратов, Б.Казачья,112

АО "Полиграфист",г.Саратов, пр.Кирова 27.

.

Саратовский государственный медицинский университет

Ю.Г.ШВАРЦ, И.М.СОКОЛОВ

ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Саратов

1998

Ю.Г.ШВАРЦ, И.М.СОКОЛОВ

ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Учебное пособие

Издательство Саратовского медицинского университета

1998

.

УДК 616.127-005.8:615.035.9 (07)

В настоящем учебном пособии представлены современные подходы к прогнозированию исходов и терапии нестабильной стенокардии. Рассмотрены наиболее значимые критерии прогноза болезни с учетом патогенеза и возможных направлений корригирующей терапии. Обобщены основные практические и некоторые теоретические вопросы медикаментозной терапии. Приведен перечень стандартных действий при различных вариантах развития нестабильной стенокардии. Представлены ситуационные задачи для закрепления полученных знаний.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов.

Рецензенты: докт. мед.наук А.П.Ребров;

докт. мед.наук П.Я.Довгалевский.

Одобрено к печати Центральным координационным методическим советом Саратовского государственного медицинского университета.

С Cаратовский

Государственный

медицинский

университет,1998.

Введение.

Точность краткосрочного прогноза во многом определяет адекватность врачебной тактики, содержание и объем терапии при неотложных состояниях. Особенно это касается такого частого, опасного для больного и сложного для врача заболевания, как нестабильная стенокардия. Однако, как показывают практика и данные литературы, в области прогноза, и лечения довольно часто допускаются ошибки.

Имеющиеся на настоящий момент практические рекомендации подразумевают госпитализацию всех пациентов с нестабильной стенокардией в блок интенсивной терапии и установление прогноза через 48-72 часа интенсивного наблюдения и обследования. Последнее почти не доступно из экономических соображений даже в странах Западной Европы. Кроме того, недифференцированное применение средств интенсивной терапии и активное использование инвазивных методов при нестабильной стенокардии нередко дают отрицательные результаты. При этом запоздалая или непрофильная госпитализация может привести к несвоевременному началу интенсивного лечения, неблагоприятным последствиям для жизни пациентов, нерациональному использованию сил и средств здравоохранения.

Изложенное явилось основанием для разработки данного пособия.

Определение и критерии диагноза.

Нестабильная стенокардия (НС) является собирательным понятием, в которое принято включать прогрессирующую стенокардию напряжения, нарастающую стенокардию, впервые возникшую стенокардию, промежуточный синдром (затянувшуюся стенокардию покоя с изменениями на ЭКГ) и раннюю постинфарктную стенокардию.

Комментарий.

Существуют некоторые разночтения в толковании понятия нестабильной стенокардии. Условно мнения по этому поводу можно разделить на две группы. Ряд авторов предлагает включать в нестабильную стенокардию только случаи острой боли, которая, как правило, возникает в покое, либо при минимальной нагрузке, длится более 20-30 минут, обязательно сопровождается выраженными ишемическими изменениями на ЭКГ, плохо купируется нитроглицерином, при этом сроки "нестабильности" ограничиваются семью днями. Нетрансмуральный инфаркт миокарда некоторые авторы практически отождествляют с НС, считая это состояние предвестником трансмурального инфаркта. Некоторые предлагают включать в понятие нестабильной стенокардии вазоспастическую стенокардию Принцметала.

Есть более расширенное толкование данного термина. Многие считают (и мы в том числе), что в НС необходимо включать все те случаи, когда стенокардия возникла впервые, либо клиническое течение стабильной до этого стенокардии существенно изменилось. Причем давность возникновения или ухудшения стенокардии для соответствия ее определению "нестабильная" может доходить до двух месяцев.

Наиболее оптимальной представляется определение и классификация Е.Braunwald (Приложение 1), в которую попадают практически все варианты "нестабильности" стенокардии, в том числе и те, которые спровоцированы внесердечными факторами.

Патогенез

Очевидно, что все анамнестические, клинические и инструментальные признаки, используемые при постановке диагноза и прогнозировании развития НС, являются, по сути, отражением основных составляющих патогенеза нестабильной стенокардии.

Клиническое течение и исход НС зависят от таких факторов, как атеросклеротический стеноз коронарных артерий, повреждение и разрыв атеросклеротической бляшки, агрегация тромбоцитов, внутрикоронарный тромбоз и вазоспазм. Кроме того, в последнее время обсуждается роль метаболической дезадаптации миокарда в возникновении НС, однако значение этого фактора в исходе НС, как и роль вазоспазма, остаются недоказанными. В основном же риск инфаркта миокарда определяется степенью повреждения бляшки и активностью воспаления в ней. В свою очередь дестабилизация бляшки связана с такими факторами, как повреждающее влияние холестерина, катехоламинов, продуктов перекисного окисления липидов, а так же с репликацией некоторых вирусов, хламидий и т.д. Атеросклероз коронарных артерий обусловливает стойкое нарушение просвета сосуда, на фоне которого развивается дестабилизация коронарного кровотока, является как бы фоном, на котором «развиваются основные события».