I ft т

Комбинации антигипертензивных препаратов * ^ •" *'

Предпочтительные комбинации: «>'

• диуретик + бета-адреноблокатор '• '-*¹ ' ' •диуретик + ИАПФ Гили блокатор АТ,-рецепторов) « "•-'-

• антагонист кальция (дигидропиридин) + бета-адренобяймаирор

• антагонист кальция + ИАПФ ^; *'

• альфа,-адреноблокатор + бета-адреноблокатор ^ * Менее предпочтительные комбинации

tjtfM fj 1 jl ,.(, I •

• антагонист кальция + диуретик

• бета-адреноблокатор + ИАПФ

Другие рациональные комбинации: ⁽" '^J *

• агонист 11 -имидазолиновых рецепторов + антаг онисг кальция'" " -

• агонист П-имидазолшювых рецепторов + ИАПФ ^! Нерекомендованные комбинации ^J «

• бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем ^ • р ?, •антагонист кальция + альфа 1 -адреноблокатор

Динамическое наблюдение

Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем соблюдения рекомендации по изменению образа жизни. регулярности антигипертензивной терапии и ее коррекции в зависимости от эффективности и переносимости лечения При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, сисгема обучения пациентов, повышающая приверженность больного к лечению • После начала терапии больного АГ необходим повторный визит (не позднее -*ем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций

• Ести контроль АД достигнет, то дальнейшие визиты к врач}' для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском, 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском

• При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц

• При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем

• У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены

• При "резистентной АГ" (АД более 140/90 мм рт ст. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по изменению образа жизни, например избыточное употребление соли; прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД) В случае истинно резистенгной АГ следует направить больного на дополнительное обследование.

• При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в гр\тшах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз применяемых препаратов

!

Лечение артериальной гипертензии в отдельных группах больных 1. АГ у пожилых

• Лечение пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер

• Доказана польза антигипертензивной терапии до 80-летнего возраста Если регулярное лечение АГ начато раньше, оно должно продолжаться и в более пожилом возрасте При обнаружении АГ в возрасте старше 80 лет решение о необходимости течения принимают исходя из конкретной клинической ситуации

• Предпочтение при выборе препарата огдается диуретикам Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии. являются длительно действующие антагонисты кальция

• Не стедует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотонию (алъфа-адреноблокаторы) и нарушение когнитивных функций (центральные алъфа- адренергические агонисты)

• Необходимо использовать простые режимы назначения препаратов для улучшения приверженности к лечению

• Начальные дозы антигипертензивнъгх препаратов при лечении пожилых должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста

• Необходим медленный подбор дозы с обязательным контролем АД в положении стоя

• Необходим контроль функции почек и содержания электролитов при использовании диуретиков и/или ИАПФ

• Целевой уровень АД у пожилых пациентов 140/90 мм рт ст, однако в случаях тяжелой, длительно нелеченной систолической АГ достаточно снижения САД до 160

ммртст

t -.4

f

2. АГ у беременных

•Отмечается у 8-10% беременных и является одной иэ основных причин осложнений

у матери и плода

• У беременных с АГ ОЦК снижается, что может привести к нарушению перфузии плаценты

• АГ во время беременности может быть продолжением хронического заболевания (зссенциалъной или вторичной АГ) или возникать впервые на поздних сроках беременности (гестационная гипертония или преэклампсия)

• Уровень АД > 170/110 мм рт ст является критерием высокого риска инсульта или эклампсии

• Риск развития преэкламлсии «ролл-овер тест» - повышение ДАД более чем на 20 мм рт ст при повороте женщины с левого бока на спину Повышение АД > 150/100 мм рт ст является основанием для госпитализации

Немедикаментозное лечение

• Не рекомендуется ограничение соли (риск снижения плацентарного кровотока).

• Рекомендуется увеличение содержания кальция в пище (профилактика преэклампсии)

Медикаментозное лечение

• Безопасно применение метилдопы, нифедипина (предпочтительны про­ лонгированные формы), гидралазина и лабеталола

• Бета-адреноблокаторы (атенолол. мегопролол) эффективны и безопасны в III триместре беременности В более ранние сроки они могут вызвать задержку роста плода

• Диуретики используются ограниченно из-за опасности снижения ОЦК не рекомендуется их применение при преэклампсии.

• Противопоказаны ИАПФ, бтокаторы ATI-рецепторов и дилтиазем, которые мот вызвать смерть плода и обладают тератогенным эффектом при назначении их во II и III триместрах беременности В случае подтверждения наступления беременности лечение этими препаратами должно быть прекращено

• При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт ст требует лечебных мероприятий по его снижению с целью зашиты матери от риска инсульта или эклампсии К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния , _t ?. _4v

ч > j.

3. Некоторые аспекты лечения АГ у женщин

• Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий,

• У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить

• АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе Однако в начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение

4. АГ и поражения сосудов го повного мозга

• При остром ишемическом инсульте рекомендуется временная отмена антигипертензивной терапии до стабилизации состояния пациента При САД > 180 мм ртст или ДАД>105 мм ртст показано внутривенное введение антигипертензивных препаратов под тщательным контролем неврологической симптоматики

• Лечение реактивной АГ после инсульта, как правило, не рекомендуется

• повышенное АД после инсульта снижается в одинаковой степени и с одинаковой частотой спонтанно и при медикаментозном лечении

• Пациенты, перенесшие инсутът, относятся к группе повышенного риска развития повторного мозгового и/или сердечно-сосудистого осложнения При этом степень риска прямо пропорциональна уровню АД _s

Не следует применять антигиперяензивдце препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию

• Установлено снижение частоты инсульта при применении бета-адреноблокаторов, диуретиков и пролонгированных препаратов антагонистов кальция дигидропиридинового ряда.

• Имеются данные о положительном влиянии пролонгированных препаратов антагонистов кальция, ИАПФ на мозговое кровообращение, структурные изменения сосудов головного мозга.

5. АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца

• Развитие ИБС у пациента с АГ свидетельствует об очень высоком риске сердечно­ сосудистых осложнений, который прямо пропорционален уровню АД.

• Применение бета-адреноблокаторов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, уменьшает риск повторного инфаркта и смерти

• Применение короткодействующих антагонистов кальция и альфа-адреноблокаторов увеличивает риск развития инфаркта миокарда.

• У больных с сердечной недостаточностью и дисфункцией ЛЖ риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти снижается при применении ИАПФ.

• иапф и бета-адреноблокаторы предположительно обладают дополнительными кардиопротективными свойствами у этой группы пациентов.

• При отсутствии признаков дисфункции ЛЖ возможно применение антагонистов кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем).

6. АГ и застойная сердечная недостаточность

• Применение ИАПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ИАПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к AT 1.

• В сочетании с ИАПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.

• Применение ИАПФ и бета-адреноблокаторов уменьшает летальность у больны* с - сердечной недостаточностью ' < • '

* > '

7. АГ и заболевания почек

• АГ является основным фактором риска прогрессирования поражения почек.

• Уровни креатинина в сыворотке крови и протеинурии тесно коррелируют с развитием основных сердечно-сосудистых осложнений.

• Целевой уровень АД у пациентов с признаками ХПН - 130/85 мм рт ст., а при наличии протеинурии более 1 г/сут - 125/75 мм рт ст

• ИАПФ обладают нефропротективным действием, повышая почечный плазмоток и снижая экскрецию белка Могут применяться при уровне сывороточного креатшшна менее 260 мкмоль/л или клиренсе креатинина более 35 мл/мин.

• Рекомендовано уменьшение дозы на 50% или использование препаратов, которые не метаболизируются или экскретируются почками (фозиноприл, рамиприл, трандолаприл).

• Предпочтительно применение ИАПФ в комбинации с антагонистами кальция.

8. АГ и сахарный диабет

• Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1 5-2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.

• Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт.ст.

• При выборе препарата предпочтение отдается ИАПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.

• Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение р-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.

• При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

9. АГ и хронические обструктивные заболевания легких

• Бета-адреноблокаторы не следует назначать больным с бронхообструктивными заболеваниями.

• На фоне лечения ИАПФ реактивность бронхов не изменяется. При возникновении кашля рекомендуется переход на применение блокаторов ATI-рецепторов.

• АК потенцируют действие сальбутамола, они показаны при бронхиальной астме физического усилия.

• Диуретики и альфа-адреноблокаторы не влияют на функцию внешнею дыхания.

10. Лекарственная АГ

Лекарственные препараты и вещества, повышающие АД

• Симпатомиметические средства

• Ингибиторы МАО

• Трициклические антидепрессанты

• Алкалоиды спорыньи • * •НПВС

• Циклоспорин _t

• Глюко- и минералокортикоады

• Эршропоэтин

• Эстрогены f

• Препараты из корня солодки

• Кокаин j« -

* f «*

• Кофеин t j, „ •* . "i

• Никотин / ч . * , ,

• Алкоголь т , t Лечение лекарственной АГ

• Прекращение применения препарата

• При отсутствии нормализации АД после отмены препарата - медикаментозное лечение в зависимости от патогенеза лекарственной АГ

• при АГ, обусловленной применением симпатомиметических средств и ингибиторов МАО, показаны бета-адреноблокаторы

• при АГ, обусловленной применением пероральных противозачаточных средств, показаны ИАПФ, диуретики, спиронолактон

• при АГ, обусловленной применением глюкокортикоидов, показаны диуретики, спиронолактон, бета-адреноблокаторы, ИАПФ

• при АГ, обусловленной применением препаратов из корня солодки, показаны диуретики, спиронолактон

• при АГ, обусловленной применением кокаина, показаны фентоламин, бета- адреноблокаторы

• при АГ, обусловленной применением циклоспорина, показаны лабеталол, центральные алъфа-адреномиметические средства и противопоказаны верапамил, никардипин, дилтиазем (повышают уровень циклоспорина)

Литература

Арабийзе ГГ, БеюусовЮБ, Варакин ЮЯ и ор Диагностика и 1ечение артериальной гипертонии' Методические рекомендация М.,- 1997 - 95 с

Гачявич А. С. Диагностика и лечение артериальных гипертоний Казань -

2000 -200с.

Кобапава Ж Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. М,-

2001 - 208 с

Константинов В.В., Жуковский Г.С, Огцнов Р.Г. и $р Эпидемиология систолической и диастолической артериальной гипертонии в связи с факторами риска и образованием среди мужского населения в некоторых городах зонах России, стран СНГ, Прибалтийских государств// Тер. архив.-1994.- 66 (1)-С. 54-57..

Приказ МО РФ № 315 от 22.09.1995 г

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. ВНОК. - 2001.-16с.