3 Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, кордафлекс, плендил, норваск)

Преимуществами этой группы являются высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость (кроме дигидропиридинов III поколения), предупреждение развития инсульта у пожилых больных с изолированной АГ (для дигидзропиридинов Ш поколения)

Антагонисты кальция являются большой и весьма неоднородной по химической структуре и фармакологическим свойствам группой лекарственных препаратов (табл 6) АК обычно разделяют на три основные группы в зависимости от химической структуры 1) производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил и др), 2) производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем и др) и 3) производные дигидропиридина (нифедифин, амлодипин, нисолдшжн, нитрендипин, фелодипин и

др)

Таблица 6

'" ']

Сравнительная характеристика сердечно-сосудистых эффектов верапамила, дилтиазема и нифедипина

1 Сердечно- сосудистые эффекты	' Верапамил	' Дилтиазем *	Нифедшшн
] Периферическая вазодилатация	Чт	t	111
Частота сердечных сокращений	ill	II	Т
(„_ ». , „ _„ , ,-...,,- | Предсердие- желудочковая проводимость	HI	II	0
i Сократимость миокарда	li	1	o/l

Обозначения

|- ^ ве течение | - V\ieHbmeHHe (замедление) 0 - Отсутствие существенного зффекта

По длитетьноити антигипертензивного действия антагонисты катыгия можно разделить на четыре гр>тты 1) препараты с длительностью действия до 6-8 ч. которые нужно принимать 3-4 раза в сутки (верапамил. дилтиазем нифедипин,

никардипин и др), 2) препараты со средней продолжительностью действия (8-18 ч) которые принимают 2 раза в сутки (исрадипин, фелодипин и др), 3) препараты длительного действия, эффективные при приеме 1 раз в сутки '(нитрендипин и рстардные формы верапамича дилтиазема исрадипина. нифедипина и фетодипина^ 4) препараты сверхдлительного действия, антигипертензивный эффект которых продолжается более 24-36 ч (амлодштин) Для лечения АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам (норваск 2,5-10 мг/сут, плендил 2.5-20 мг/сут, коринфар-ретард 30-120 мг/сут, кардил-ретард 120-240 мг/сут). Показания к назначению антагонистов кальция: •Стенокардия •АГ в пожилом возрасте

•Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины) Возможные показания к назначению антагонистов кальция) _h

•Заболевания периферических архерий , *._М( » ,

•Мигрень (недигидропиридиновые) -v , _{

•Тахиаритмш!(недигидропирипиновь1е) ' ,»,

•Инфаркт миокарда (недигидропиридиновые) , ^ _t

•Сахарньш диабет с прогеинурией ,>•

Побочные эффекты антагонистов кальция

•Эффекты, связанные с вазодилатадией (преимущественно дигидропиридины)

периферические отеки, головная боль, головокружение, покраснение лица,

сердцебиение, гипотония

•Периферические отеки \ меньшаются при комбинации с ИАПФ ЬАБ

- Вследствие изменения транскапичлярного давления не следует применять диуретики

•Эффекты, связанные с отрицательным хроно-, ино- и дромотропным эффектом

(преимущественно верапамил и дилтиазем) усиление сердечной недостаточности,

нарушение а!рдавентрикулярной проводимости.

•Действие на ЖКТ (чаще вызывает верапамил у пожилых больных) запоры,

диарея, рвота

•Метаболические эффекты (ухудшение углеводного обмена при лечении

нифедипином)

Противопоказания к назначению антагонистов кальция: • Нарушение проводимости (верапамил и дилтиазем при атриовентрикулярной блокаде 2*3

сг)

Возможные противопоказания к назначению антаг онисп ов кальция: •Сердечная недостаточность (недигидропиридиновые)

4. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эвалапрнл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, трандолаприл, фозиноприл)

Преимуществами ИАПФ являются хорошая эффективность, хорошая переносимость \ меренная стоимость, замедление прогрессированш и обратное развитие морфо-функциональньгх изменений, снижение смертности больных сердечной недостаточностью, замедление прогрессирования диабетической нефропатии.

Общепринятой классификации ингибиторов АПФ не существует Наиболее распространена химическая классификация ингибиторов АПФ 1) препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, зофеноприл, метиоприл и др), 2) препараты, содержащие карбоксиалкильную группу (эналаприл, периндоприл, рамиприлрил и др.), 3) препараты, содержащие фосфинильную группу (фозиноприл и церонаприл) и 4) препараты, содержащие гидроксамовую группу (идраприл)

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ можно разделить на три группы

1. Препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2 или 3 раза в сутки (например, каптоприл и метиоприл)

2. Препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (зофеноприл и эналаприл)

3. Препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спиралрил, трандолаприл, фозиноприл и др)

Показания к назначению ИАПФ: «и

• Сердечная недостаточность „>• ] v;;i i" и¹ • i »

• Дисфункция ЛЖ s - /v * «и » i , ,

• Перенесенный инфаркт миокарда jru *"т„о' , • ^

• Диабетическая нефропатия • « , ₍ Возможные показания к назначению ИАПФ:

• Почечная недостаточность

Побочные эффекты ИАПФ по сравнению с другими препаратами развиваются редко.

Специфические побочные эффекты ИАПФ

• «Гипотония первой дозы» - развитие гипотонии посте первого приема препарата (кроме престариума)

- Риск повышается при исходной активации ренина на фоне предшествующего

приема диуретиков, строгом ограничении соли, приеме нитратов, других антигипертензивных препаратов у лии со стенозом почечных артерий

Профилактика отмена диуретиков за 24-72 ч до начала лечения ИАПФ, начало лечения с низких доз препарата Рекомендуется мониторинг АД в период максимума антигипертензивного действия

• Азотемия, нарушение функции почек - значительное (более чем на 10-20% по сравнению с исходным) повышение уровня креатинина

Чаще всего встречается при единственной почке со стенозом почечной артерии, стенозе почечной артерии в трансплантанте почки, двустороннем стенозе почечных артерий Часто является маркером скрытой патологии почек и их

сосудов ><

Риск выше у больных, получающих диуретики, НПВС, с

гиповолемией, гипонатриемией

Возможны в случаях ренинзависимой перфузии почки у некоторых пациентов без стеноза почечной артерии Профилактика начало лечения с низких доз, назначение препаратов с двойным путем выведения (фозиноприл) Рекомендуется контроль уровня креатинина в первые 3-5 дней лечения, затем -1 раз в 3-6 мес •Гиперкалиемия (>5,5 ммотъ/л)

Риск повышается при одновременном назначении препаратов

калия, калийсберегающих диуретиков, НПВС, у лиц с

гиперальдостеронизмом, при сахарном диабете, обструкции

мочевых путей, интерстициальном нефрите •Сухой кашель ^ч

Самый частый побочный эффект ИАПФ (до 48%), приводящий к

отмене препарата

Чаще встречается у женщин, китайцев, чернокожих, курильщиков

Исчезает через 1-2 нед после отмены препарат а *

• Отек Квинке «

Частота 0.1-0.5%

Возникновение не зависит от химической структуры ИАПФ и

дозы

Чаще отмечается v женщин

Возникает в течение 1 нед лечения, исчезает в течение нескольких часов после отмены препарата Неспецифические побочные эффекты ИАПФ ,

• Нарушение вкуса

• Лейкопения '

• Кожная сыпь * •Диспепсия ^f '• •*-' . i » ' /|< » _%,

Противопоказания к назначению ИАПФ: > •

•Беременность • *

• Гиперкалиемия - »

• Двусторонний стеноз почечных артерий