АЛО. Рябова, Л.Е. Бочкарева, В,К. Парфенюк, А.В. Пименов ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Саратов 2003

удк 6183-066161

В методических рекомендациях представлена современная информация, касающаяся артериальной гилертензии Изложены вопросы классификации артериальной гипертензии. Описаны современные подходы к диагностике и лечению артериальной гилертензии, в том числе в отдельных группах больных

Методические рекомендации рассчитаны на интернов, клинических ординаторов, терапевтов, кардиологов.

Рецензенты

заведующий кафедрой терапии усовершенствования врачей СарВМедИ

докт мед. наук, профессор В Р Гриценгер,

заведующий кафедрой внутренних болезней

стоматологического факультета и интернатуры СГМУ

докт мед. наук, профессор В Б Лифшиц

VCM *ч » i ^f

Утверждены Ученым советом Саратовского Военно-медицинского института.

© А Ю Рябова, Л Е Ьочкарева, В К Парфенюк, А В Пименов,2003 © Саратовский военно-медицинский институт,2003

Эпидемиология АГ и ее осложнений

АГ является самым распространенным хроническим заболеванием человека По данным различных авторов, в России АГ страдают 18-23% женщин и 22-27% мужчин Она является основой для развития ИМ и мозгового инсульта -наиболее частых причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний По данным рабочей группы ВОЗ (1997г), Россия по смертности от ИБС и инсульта, занимает одно из первых мест в Европе. Среди мужчин в возрасте 45-74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%, у женщин того же возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно­сосудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности - 45,4%

Для медицинской службы Вооруженных Сил РФ актуальность проблемы АГ обусловлена значительным ростом частоты АГ среди кадровых офицеров старше 35 лет и существенным увеличением количества лиц пожилого возраста среди обслуживаемого контингента после вступления в 1993 году в действие Закона РФ «О статусе военнослужащих» за счет офицеров запаса,членов их семей,вдов высших и старших офицеров

Определение АГ

Согласно критериям ВОЗ,АГ-стабильное повышение САД более 140 мм рт ст и/или ДАД более 90 мм рт ст

Классификация АГ

При диагностике АГ и выборе тактики ее лечения необходимо иметь в виду, что существуют различные классификации АГ, в основу которых положены как степень органных поражений, так и степень повышения АД

В классифгашции ВОЗ 1993 г употребляется термин «стадия», для оценки вовлечения в патологический процесс органов-мишеней АГ (табл 1)

Новая классификация АГ представлена в ДАЛ и разработана на основании рекомендаций ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертонии 1999 юда и состоит из нескольких таблиц Первая таблица алгоритмического блока позволяет определить у больного уровень АГ (табл 2) У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД, но и ог наличия сопутствующих факторов риска, степени вовлечения в процесс органов-мишеней, наличия ассоциированных клинических состояний, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска (табл 3,4) Данная классификация позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и вылечить грчипы для преимущественной социально-медицинской поддержки

Таблица 1.

Стадии AT в зависимости от выраженности поражения органов-мишеней

Стадия 1	Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней
Стадия 2 г ,	Наличие по крайней мере одного из признаков поражения органов-мишеней: •Гипертрофия ЛЖ (ЭКГ, ЭХОКТ, рентгенография) •Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки •Протеинурия и/или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл -1 «Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки в аорте, коронарных артериях
Стадия 3 i 1 . г	Наличие клинических проявлений поражения органов-мишеней: •Головной мозг: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертоническая энцефалопатия-•Сердце: ИМ, стенокардия, НК ,: . •Почки: креатининемия >2 мг/дл, почечная недостаточность •Периферические сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения артерий •Сетчатка: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Таблица 2.

Классификация уровня АД

Категория	Систолическое	Диастолическое
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Степень 1	140-159	90-99
Степень 2	160-179	100-109
СтепенъЗ	>180	>ПО

Различают эссенциальную (первичную АГ) и вторившую АГ. Первичная АГ-стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД. при отсутствии пеРрвичной причины для его повышения. Частота эссенциальной АГ колеблется в пределах 90-92% Вторичная \Т" - стабильное повышение АД вследствие наличия первичного заболевания. Частота составляет 8-10% (3), Вторичные АГ можно представить в виде четырех основных групп.

Таблица 3

Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Ассоциированные
Мужчины > 55 лет Женщины > 65 лет Курение Холестерин > 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно­сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет) • V" . ? i'i^t , •, • " !'! ;	Гипертрофия ЛЖ (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография) Протеинурия и /или креатининемия 1,2-2,0 ; мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические . признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки	Церебро-васкулярные заболевания: ишемический, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, НК, операции, на коронарных сосудах Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность Сосудистые заболевания: РАА, поражения периферических артерий Гипертоническая ретинопатия, геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва Сахарный диабет

1. Почечные артериальные гипертонии:

•Врожденные аномалии почек, их сосудов - гипоплазия, дистопия, гидронефроз, поликистоз, галето- и подковообразная, патологически подвижная почка, атрезия и гипоготазия почечных артерий, их аневризмы, артериовенозные фистулы инфаркты почек, туберкулез, опухоли

•Приобретенные поражения магистральных почечных артерий - атеросклероз, кальциноз, тромбоз, эмболия, фибромышечная дисплазия, аортоартериит, аневризмы, эндартериит, рубцы, гематомы, опухоли, сдавливающие магистральные почечные артерии, а также стенозы и тромбозы почечных вен

2. Гипертонии, обусловленные поражениями сердца и крупных артериальных сосудов, (гемодинамические), - коарктация аорты, атеросклероз аорты, стенозируюпше поражения сонных и позвоночных артерий, недостаточность аортальных клапанов, полная атриовентрикулярная блокада.

3. Эндокринные гипертонии - феохромоцитома. первичный альдостероншм. кортикостерома. тиреотоксикоз, болезнь Иценко- Кушинга

4 Центрогенные гипертонии - энцефалит, полиомиелит, опухоли и травмы головного мозга.

Таблица 4 Распределение (стратификация) по степени риска

Факторы риска и анамнез	АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт.ст.)
	Степень 1 АДс 140-159 или АДц 90-99	Степень 2 АДс 160-179 или АДц 100-109	Степень 3 АДс> Шили АДд>1Ю
I. НетФР,ПОМ, АКС	НИЗКИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК
II. 1-2 фактора риска	СРЕДНИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
Ш 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или сд	ВЫСОКИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
ГУ АКС	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

ФР-факторы риска, ПОМ-поражение органов-мишеней, АКС-ассоциированные клинические

состояния, СД- сахарный диабет

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет)

низкий риск (1) = менее 15%,

средний риск (2) = 15-20%, и i » /« *

высокий риск (3) = 20-30%, ,

очень высокий риск (4) = 30% или выше

Необходимо также отдельно выделить АГ, которые могут возникнуть при полицитемии, хронических обструктивных заболеваниях легких, недостаточности кровообращения, осложнении беременности, применении ряда лекарственных препаратов, экзогенных веществ (гормональные противозачаточные средства, кортикостероиды, симлатомиметики. циклоспорин, кокаин и г. д)

В лечебных учреждениях МО РФ согласно приказа МО РФ № 315 от 22 09 1995 г пользуются классификацией ГБ ВОЗ 1993г.

Диагностика АГ Цели обследования больных АГ •Подтвердить стабильность повышения АД •Исключение вторичного повышения АД

•Установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно- сосудистых

заболеваний

•Оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно-сосчдистых и

ассоциированных заболеваний

•Оценить индивидуальную степень риска сердечно-сосудистых осложнений

В лечебных учреждениях дифференциальная диагностика ГБ и вторичных (симптоматических) АГ производится по двухэтапной схеме, которая предложена РКНЦ РАМН, что позволяет унифицировать обследование больных и дает возможность разработать единый комплекс лечебных, мероприятий^,

1-й этап обследования больных (обязательные исследования) включает в себя сбор анамнеза, жалоб, измерение АД на руках и ногах, регистрацию ЭКГ, осмотр глазного дна, перкуссию и аускультацшб сердца, магистральных сосудов, рентгеновское исследование легких и сердца, экскреторную урографию, анализы крови (общий, исследование уровня мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов, калия, натрия, глюкозы), анализы мочи (общий, пробы Зимницкого, Нечипоренко, суточный белок, бактериурию), консультацию невропатолога.

2-й этап обследования (расширенный объем исследований по показаниям) включает в себя рентгенографию черепа и турецкого седла; электроэнцефалографию; ультразвуковое исследование почек, надпочечников, щитовидной железы, радиоизогопное исследование почек и надпочечников, эхокардиографическое исследование, ультразвуковое допплеровское исследование аорты и ее магистральных ветвей, суточное мониторирование АД и ЭКГ; рентгенокомпьютерную томографию и магниторезонансную томографию головного мозга, сердца, почек,, надпочечников, аорты и ее магистральных ветвей; реографию мозга, печени, легких, конечностей; исследование гемодинамики с определением объема плазмы крови; флюоресцентную ангиографию глаза; контрастную ангиографию почечных артерий; селективную флебографию надпочечников; биопсию почек, гистологию биоптата, фармакологические пробы (в частности, проба с каштеном); исследование крови на ренин, ангиотензин, альдостерон, адреналин, норадреналин, простагландины, кортизол, мочевую кислоту, АКТГ, исследование мочи на адреналин, норадреналин ДОФА, дофамин и другие метаболиты, натрий, калий, альдостерон, 17-кетостероиды. 17-гидроксистероиды, кинины, серотонин; исследование мочи и крови на $2-микроглобулин.

Первый этап по возможности должен проводиться в поликлиниках, второй- в специализированных лечебных учреждениях. _t

Принципы лечения АГ

Цель лечения больного АГ — максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД но и коррекцию всех выявленных факторов риска В исследовании НОТ оптимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось при АД ниже 139/83 мм рт. ст.

Смена тактики антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости рекомендуется не ранее, чем через 4-6 недель Продолжительность периода достижения целевого АД 6-12 недель.

Целевое АД - уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Для определения целевого значения АД чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения других факторов риска Однако следует подчеркнуть недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки, с использованием коротко действующих средств, особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения Особого внимания требуют пожилые больные, прежде всего не получавшие ранее лечения, пациенты с цереб-роваскулярной и коронарной болезнью

Целевые уровни АД различаются в зависимости от возраста и

сопутствующих заболеваний (таблЗ)

Таблица 3 Целевые уровни АД

Группа больных	Целевое АД , ,
Молодой и средний возраст	< 130/85 мм рт ст
Пожилой возраст	< 140/90 мм рт ст
Больные сахарным диабетом	< 130/85 мм ртст
Больные ХПН	< 125/75 мм рт ст

Фармакологической терапии должны предшествовать настойчивые попытки коррекции факторов риска АГ Немедикаментозные меры воздействия на АД, являясь частью лечения АГ. могут быть не менее эффективны в отношении ее профилактики и должны быть рекомендованы к применению в популяции в целом

Немедикаментозные меры с доказанной эффективностью в отношении

снижения ЛД и риска сердечно-сосудистых осложнений

• Отказ от курения Установлено, что курение в 2-3 раза повышает риск развития ИБС и инс}лыа у лиц с повышенным давлением, поэтом) отказ от к}рения

рассматривается как один из эффективных способов уменьшения вероятности тяжелых осложнений со стороны органов-мишеней

• Снижение избыточной массы тела

Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела Уменьшение массы тела приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на течение сахарного диабета, гиперлштидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет одновременного увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли.

• Уменьшение потребления поваренной соли. Эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи употребления поваренной соли с пищей и распространенностьго АГ Наиболее чувствительны к снижению употребления соли пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Рандомизированные кон­ тролируемые исследования показали, что снижение употребления соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт ст. У пожилых людей снижение употребления соли до 2 г/сут не сопровождается нежелательными явлениями и приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах Ограничение соли повышает эффективность антигипертензивной терапии, в частности, диуретиками и ингибиторами АПФ

• Уменьшение употребления алкоголя. Существует линейная зависимость между употреблением алкоголя. АД и распространенностью АГ в популяции Кроме того, алкоголь ослабляет эффект ангигипертензивных средств. Установлено, что САД и ДАД у лиц, ежедневно употребляющих алкоголь, соответственно на 7 и 5 мм рт. ст. выше, чем у лиц, употребляющих алкоголь 1 раз в неделю. Снижение потребления алкоголя на 80-85% сопровождается уменьшением САД и ДАД на 5 ммрт ст.

• Комплексная модификация диеты - увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров

• Увеличение физической активности. По данным проспективного исследования, обнаружено, что у лиц, ведущих сидячий образ жизни, риск развития артериальной гипертензии выше на 20-50% С другой стороны установлено, что мягкие нагррки. например, быстрая ходьба в течение 30-60 минут 3-5 раз в неделю (что более физиологично чем бег), позволяют добиться снижения АД па 6 мм рт ст. а ДАД на 7 мм рг ст; более интенсивная физическая нагрузка (бег) дает менее выраженный

антигилергензивный эффект, изометрические нагрузки, такие как поднятие тяжестей, могут вызвать повышение АД

Немедикаментозные меры, эффективность которых в отношении снижения АД окончательно не доказана, но предполагается Добавление кальция в пищу Добавление магния в пищу Добавление рыбьих жиров (эйканол) Расслабляющие упражнения

По сути дела, выполнение вышеперечисленных немедикаментозных мер является настоящим изменением образа жизни больного При разъяснении пациенту программы его лечения, речь должна идти именно о рекомендации нового образа жизни, а не о борьбе с отдельными вредными привычками.

Медикаментозное лечение

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД При высоком риске медикаментозную терапию начинают немедленно При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес

Принципы медикаментозного лечения АГ

•Преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме ¹ «Начало лечения с минимальной дозы одного препарата

•Переход к препаратам других классов при недостаточном эффекте лечения увеличенной дозой первого препарата или вследствие плохой его переносимости

•Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения мак­симального антигипертензивного действия и минимизации нежелательных эффектов

•Принципы индивидуального выбора препарата •Непрерывность лечения

ГБ практически неизлечима. Если ботьному начато метакаметознос шчение, он должен быть сразу четко ориентирован на поАизненн)^гю непрерывную терапию Многие больные (иногда и врачи) больше опасаются не последствия АГ, а осложнений самой lepamm поэтош зачастую прибегают к нерсплярно\1\ (тотъко три повышении

АД) или курсовому приему препаратов В России непрерывную терапию шпучают не более 8-11% больных, вместе с тем доказано, что частота инсультов и ИМ достоверно снижается при регулярном лечении и, напротив, имеются данные о повышении частоты этих осложнении при прерывистой терапии в сравнении с больными, не потучавшими лечения

Выбор препарата осуществляется среди 6 основных классов антигипер-тензивных средств диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция АК), ИАПФ, блокаторы ATI-рецепторов, альфа-адреноблокаторы) Эффективность основных гипотензивных препаратов в сравнимых дозах оценивается как приблизительно одинаковая Основные гипотензивные препараты характеризуются приемлемой переносимостью и могут применяться как в монотерапии, так и различных сочетаниях Выбор гипотензивных препаратов и тактика фармакотерапии определяется в основном такими факторами, как стадия АГ, поражение орханов-мишеней, наличие сопутствующих заболеваний.

1. При неосложненной АГ рекомендуется начинать лечение с бета- адреноблокаторов и диуретиков, для которых доказана способность снижать частоту сердечно-сосудистых заболеваний и летальность Преимуществ у какого-либо класса в отношении степени снижения АД не выявлено

2. Препарат выбора должен не тотъко снижать АД, но и улучшать (не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний (табл 4)

3. При выборе средства для на^иальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов

Следует учитывать социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента

Основные группы антигипергензивных препаратов 1. Диуретики (гипотиазид, индапамид, индапамид-ретард, ксипамид, триамтерен)

Диуретики являются одним из наиболее ценных классов агаипшертензивньгх средств Их преимущества высокая эффективность, хорошая переносимость низкая или умеренная стоимость и доказанное положительное влияние на течение сердечно­сосудистых заболеваний снижают смертность Обычное лечение *^Г не предполагает использование калийсберегаюших и петлевых диуретиков Тиазижые и тиазидопочобные

диуретики, назначаемые в небольших дозах, обчадают достаточно высокой ангигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью В настоящее время можно говорить о трех поколениях тиазидных и тиазидоподобных диуретиков первое

Таблица 4 Рекомендации по выбору гипотензивных ппепаоатов

Группа препаратов	Показания	Возможные показания	Абсолютные противопоказани я	Относительные противопоказани я
Диуретики	Сердечная недостаточность Пожилые люди Систолическая гипертония	Диабет	Подагра	Дистипидемия
Бета-блокаторы	Стенокардия Острый инфаркт миокарда Тахиаритмии	Сердечная недостаточность 1 НАст Беременность Диабет	Астча и ХОЗЛ А/В-блокада II III степени Застойная сердечная недостаточность	Дислипидемия Спортсмены и физически активные чюди Поражение периферических сосудов мужчины ведущие половую жизнь
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность Диастолическая дисф^кция левого желудочка Острый инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия	-	Беременность Гиперкачиемия Дв\ сторонний стеноз почечных артерий	-
Антагонисты кальиия	Стенокардия Пожилые люди Систолическая гипертония	Поражение периферических сосудов	А/В-бтокада11 III степени*	Застойная сердечная недостаточность
Бюкаторы ATI рецепторов	Kaiueib при лечении ингибиторами АПФ	Сердечная недостаточность	Беременность Гиперкалиемия Дв\сторонний стеноз почечных артерии	-
Альфа блокаторы	Гипертрофия простаты	Hap^ шение тотерантности к пкжозе Дисчипидемия		Ортостатическая гипотонш

поколение, типичными представителями которого являются гидрохлортиазид и хлорталидон, второе поколение, представленное ксипамидом и метолазоном, и третье поколение, которое представлено обычной и ретардной формами индапамида

В качестве монотерапии тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах оказывают достаточный антигипертензивный эффект у 25-68% больных с I-II стадиями ГБ Клинический опыт свидетельствует о том, что выраженность антигипертензивного эффекта тиазидных диуретиков в значительной степени зависит от пола, возраста и расы больных. Они, по-видимому, более эффективны у женщин с ГБ, чем у мужчин У пожилых больных (старше 60 лет) они эффективнее, чем у более молодых больных

Индапамид-ретард в суточной дозе 1,5 мг обладает высокой эффективностью и метаболической нейтральностью Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составляет 12,5 мг (при этом потенцируется действие других гипотензивных препаратов и не развиваются метаболические изменения) Показания к назначению диуретиков при лечении АГ: „

•Сердечнаянедостаточность _h , ₀

• АГ в пожилом возрасте

• Систолическая АГ „ _{3 г} Возможные показания к назначению диуретиков:

• Сахарный диабет ' ' ^г <п _v *

• Остеопороз " ^J * ** Побочные эффекты диуретиков: ^ч

•Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия С целью уменьшения гипокалиемии, инд> цированной диуретиками

• использование минимальных доз диуретиков

• уменьшение потребления натрия до 2,5 мг/сут

» - увеличение потребления калия щ «

- применение комбинации с ИАПФ или БАБ * '

•Гиперурикемия

-* * , -_г„

•Гипергликемия

' К ) )~

•Азотемия

•Гиперкальциемия _{и }}

•Импотенция

•Ортосгатическая гапотония

•Маабочический алкалоз

^

•Вторичные гиперренинемия, гиперальдостеронизм

•Дерматит, панкреатит васкулиг

t Противопоказания к назначению ди) ретиков:

• Подагра

Возможные противопоказания к назначению диуретцков:

•Дислипидемия (в высоких дозах)

• АГ у сексуально активных мужчин (в высоких дозах) ^г >*• *

•Сахарный диабет (в высоких дозах) ^f » ^ь

•Почечная «достаточность (калийсберегающие диуретики) •Печеночная кома

•Гиперчувствшелыность к сульфаниламидам Диуретики очень широко применяют в комбинациях с другими препаратами.

2. Бета-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, надолол)

Преимущества высокая эффективность, безопасность, умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность

Бета-адреноблокаторы представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов Все бета-адреноблокаторы может быть классифицированы с учетом 2 основных качеств карлистЕктвностииналичия внутренней симгтомиметической активности (табл.5)

Для длительной терапии ГБ рекомендуется использовать средние дозы (3-адреноблокаторов без ВСД отдавая предпочтение длительно действующим препаратам с доказанным минимальным воздействием на метаболический статус -бетаксолол в дозе 5-20 мг/сут, бисопролол 5-20 мг/сут, атенолол 25-100 мг/сут При монотерапии они позволяют добиться значительного снижения АД примерно у 50-70% больных с I-II стадиями ГБ

Табтиш5

Классификация бега-адреноблокатсров с учетом кардиоселекшвнссги и наличия внутренней симпатомиметичесмэй активности

Неселекшвные (блокируют р! и р2-адренорецегафы)	Кардиосшективнссть (блокируют Р 1-адренорецегаорь1)	С внутренней ст1гатомж1етической активностью
Пропранолол Надолол Окорена юя Пивдолал	Бегакожол Бжопролол Мегопролда Атенолол Татиншат	Окспренолол Пиндшол Лшбмтол Алпренотол

Показания к назначению бета-адреноблокаторов

•С генокардия

•Перенесенный инфаркт миокарда

•1 ахиаритмии

•Сердечная недостаточность

Возможные показания к назначению бета-адреноблокаторов:

,-, , •• * * f i » * <

•AT у беременных

•Сахарный диабет

•Мигрень

•Предоперационная АГ

•Гипертиреоз

•Эссенциальный тремор Побочные эффекты бета-адреноблокаторов:

•Сердечно-сосудистая система депрессия миокарда, брадикардия, атриовентрикулярная блокада

•ЦНС в связи с проникновением через гематоэнцефалический барьер - слабость, утомляемость, летаргия, ухудшение памяти, эмоциональная лабильность, депрессия, парестезии, дезориентировка, бессонница, головная боль, головокружение

•Во время беременности в связи с проникновением через плаценту -брадикардия, гипотония, гипогликемия у плода, снижение массы тела новорожденного, возможны преждевременные роды •ЖКТ тошнота, диарея, запоры, вздутие живота, ишемический колит •Дыхательная система усиление бронхоспазма •Констрикция периферических сосудов

•Нарушение метаболизма глюкозы и другие метаболические нарушения угнетение гликогенолиза, гипергликемия, гипогликемия - при диабете, после анестезии, при диализе, после интенсивной нагрузки, гипертриглицеридемия, гиперурикемия

•Почки снижение почечного кровотока и плазмотока, клубочковой фильтрации •Мышечная слабость, особенно при нагрузке •Импотенция и снижение либидо •Синдром отмены

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов : •Хронические обструктивные заболевания легких •Нарушение проводимости (атриовентрикутярная блокада 2-3 степени)

•Застойная сердечная недостаточность

Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов :

•Дислигшдемия

•АР у спортсменов и физически активных пациентов •Заболевания периферических сосудов •Депрессия