Содержание и методика проведения занятия.

1. Вступительноге слово преподавателя с освещением цели занятия и указанием основных вопросов, подлежащих рассмотрению

2. Работа в компьютерном классе с программой “EXPERT” по теме “Кроветворение”. Автоматизированная оценка знаний слушателей.

3. Тематический обход с разбором больных с лейкемоидными реакциями, которых ведут слушатели. В докладе слушатели сообщают жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни. Особое внимание при сборе жалоб и анамнеза у этих больных необходимо обратить на следующие признаки:

— состояние больного зависит от клинической картины основного заболевания, при котором лейкемоидные реакции могу наблюдаться: сепсис, скарлатина, рожа, дифтерия, крупозная пневмония, туберкулез, дизентерия, болезнь Боткина с дистрофией печени, лучевая болезнь, нервный, раневой, операционный шок, травма черепа, интоксикация сульфаниламидами, угарным газом, метастазы в костный мозг, злокачественные опухоли, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, трихинелез, эозинофильные инфильтраты в легких, дерматит, коллагеноз, краснуха, коклюш, ветряная оспа.

4. Обсуждение данных лабораторного обследования - слушатели должны знать лабораторные признаки следующих состояний:

• нейтроцитоз

• эозинофилия

• базофилия

• моноцитоз

• лимфоцитоз.

5. Слушатели проводят дифференциальную диагностику на основании данных обследования больного.

6. Этиология, патогенез, классификация.

Лейкемоидной реакцией называется значительное реактивное увеличение количества лейкоцитов (> 20-30x10x9/л), сопровождающееся появлением в периферической крови незрелых клеток (например, метамиелоцитов, миелоцитов и т.д.). Появление в периферической крови незрелых клеток назвается "сдвигом влево".

Нейтроцитоз

Увеличение количества циркулирующих нейтрофилов более 7.5х10х9/л - нейтроцитоз - является одной из самых распространенных аномалий крови. Нейтроцитоз может развиваться вследствии увеличения продукции нейтрофилов, мобилизации костномозгового резерва и перераспределения пристеночного пула (таб. 2). Наиболее часто повышенная продукция нейтрофилов связана с хроническим воспалительными или инфекционными процессами. Острые инфекционные и воспалительные процессы способствуют мобилизации костномозгового резерва и перераспределения пристеночного пула нейтрофилов и их количество может увеличиваться до 20-30х10х9/л, и более. Характерными признаками реактивного нейтроцитоза являются:

• "сдвиг влево" или увеличение количества палочкоядерных нетрофилов;

• появление токсической зернистости - гранул в цитоплазме;

• повышение количества щелочной фосфатазы в нейтрофилах.

Лейкемоидные реакции чаще возникают у детей, чем у взрослых. При дифференциальной диагностике нейтроцитозов и лейкемоидных реакции основной задачей является выявление лейкозов и негематологических опухолей. Прежде всего следует подчеркнуть, что при лейкемоидных реакциях не бывает выраженного бластоза периферической крови и костного мозга. Лейкоцитоз с резким сдигом влево и увеличением количества бластов (или чуть позднее, промиелоцитов) в костном мозге может наблюдаться при выходе из иммунного агранулоцитоза, но это состояние очень кратковременное (несколько часов - сутки) и повторное исследование снимает все сомнения.

Чаще лейкемоидные реакции напоминают миелопролиферативные заболевания, в частности, ХМЛ. Но миелопролиферативные заболевания - это, как правило, длительно существующие состояния, сопровождающиеся соответствующей клинической картиной (признаками интоксикации, оссалгиями, спленомегалией и т.д.). В плане обследования таких больных обязательными являются стернальная пункция и трепанобиопсия. Характерными для ХМЛ лабораторными признаками являются выраженный сдвиг влево - до миелоцитов или промиелоцитов, низкая щелочная фосфатаза нейтрофилов, увеличение количества эозинофилов и базофилов. Может быть увеличенным количество тромбоцитов. Костный мозг гиперклеточный с пробладанием гранулоцитарного ростка. Выявление филадельфийской хромосомы подтверждает диагноз.

Во всех случаях сомнений (лейкоз или лейкемоидная реакция) нельза начинать цитостатическую или гормональную терапию, надо обследовать повторно до получения недвусмысленных результатов, а не лечить предполагаемую болезнь.

Нейтроцитоз сам по себе обычно безопасен, осложнения (нарушения мозгового кровообращения, приапизм и т.д.) могут возникнуть при гиперлейкоцитозе (>200.0).

Основными причинами эозинофии (> 0.45) являются различные аллергические состояния и паразитарные заболевания (таб.5). Острые аллергические реакции вызывают более выраженную эозинофилию, чем хронические.

Бронхиальная астма обычно сопровождается умеренно выраженной эозинофилией. Основными причинами лекарственной эозинофилии являются антибиотики, ацетилсалициловая кислота, эуфиллин, папаверин и др.

Эозинофилия может быть признаком различных гельминтозов (аскаридоз, описторхоз, фасциолез), поэтому таких больных необходимо тщательно повторно обследовать на наличие гельминтов. Кроме гельминтов, причинами эозинофилии могут быть лямблии, пневмоцистная пневмония и другие паразитарные инфекции.

Велико диагностическое значение эозинофилии при различных опухолях, в том числе остром лейкозе, ХМЛ, ЗНЛ. Эозинофилия выявляется у 10% больных РА, 20% больных лимфогранулематозом, у 30% пациентов, которым проводится хронический гемодиализ.

Эозинофилию вызывает применение гистамина.

Гиперэозинофилия (> 5.0) может выявляться при эозинофильном лейкозе и идиопатическом гиперэозинофильном синдром. Это патологическое состояние, хотя и является редким, заслуживает специального внимания, поскольку, в отличие от нейтрофилов, избыточное количество эозинофилов может привести к тяжелым, а иногда и летальным поражениям центальной нервой системы, сердечно-сосудистой системы (пристеночный фибропластический эндокардит - Леффлер, 1936 г.), легких, почек и т.д. Патогенез органных поражений связывают с токсическим действием белков, содержащихся в гранулах эозинофилов. Критериями диагноза ИГС являются:

• идиопатическая эозинофилия > 1.5 в течении > 6 месяцев или фатальный исход до 6 месяцев;

• наличие органных поражений;

• признаки интоксикации (потеря веса, лихорадка);

• анемия.

Диагностика эозинофилии проводится путем исключения известных ее причин. Наличие выраженного увеличения количества эозинофилов в костном мозге и хромосомных аномалий заставлят думать о эозинофильном лейкозе. Необходимо целенаправленно выявлять органную патологию (УЗИ и пр.)

Основная причина смерти - поражение сердца (эндокардиальный и миокардиальный фиброз).

Основные причины базофилии представлены на таб. 6. Базофилия нередко встречается при миелопролиферативных заболеваниях, прежде всего ХМЛ. У этих больных количество базофилов может составлять 30% и более от общего количества нейтрофилов. Считается, что нарастание базофилии является одним из признаков скорого бластного криза ХМЛ.

При резко выраженной базофилии могут возникнить симптомы, связанные с избыточным поступлением гистамина в кровь. В этом случае применяются антигистаминные препараты.

Среди основных причин моноцитоза (> 0.8) следует выделить гематологические заболевания и новообразования, которые требуют неотложной диагностики (таб.7). Например, моноцитоз наблюдается у 25% больных лимфогрануломатозом. Поэтому все больные с моноцитозом должны быть тщательно обследованы, с обязательным проведением стернальной пункции, а при необходимости, и трепанобиопсии.

Лимфоцитоз (> 3.5) часто встречается у детей, переносящих вирусные инфекции и вообще инфекции, которые у взрослых сопровождаются нейтроцитозом (таб.8). Особенного внимания заслуживает имфекционный мононуклеоз, который вызывается вирусом Эпштейн-Барра, и сопровождается появлением в крови характерных атипичных реактивных Т-лимфоцитов, реагирующих против пораженных вирусом В-лимфоцитов, лимфоаденопатией, спленомегалией и т.д. Для серологической диагностики применияют реакцию Пауля-Буннеля.

Другой причиной лифмоцитоза у детей является ОЛЛ, поэтому при отсутствии признаков инфекции или данных о ранее перенесенной инфекции наличие лимфоцитоза является показанием для стернальной пункции.

Лимфоцитоз у взрослых редко сопровождает инфекцию, но может быть признаком ХЛЛ (кровь > 5.0, к.м. > 25%) или ЗНЛ, поэтому всем таким больным показано тщательное обследование.

7. Лечение и профилактика.

Специального лечения лейкемоидные реакции, за исключением гиперлейкоцитоза и гиперэозинофилии не требуют. Терапевтические мероприятия направлены на устранение основного заболевания. В случае гиперлейкоцитоза применяют лейкоцитоферез, антикоагулятную терапию, цитостатики. Показанием для начала лечения при гиперэозинофилии считается увеличение количества эозинофилов более 1.5 или признаки органных поражений. Основные препараты - преднизолон, гидроскимочевина.

8. Освоение практических навыков (стернальная пункция, трепанобиопсия).

9. В заключении занятия проводится подведение итогов.